危重癥監(jiān)護急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)

1、急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué),第十八章 急危重癥監(jiān)護,,學(xué)習(xí)目的和要求,一、掌握各器官系統(tǒng)功能監(jiān)護的措施、指標等二、熟悉急診危重癥監(jiān)護的概念、基本設(shè)施三、了解急診危重癥監(jiān)護病房的功能,主要教學(xué)內(nèi)容,第一節(jié) 概 述,第十八章 急危重癥監(jiān)護,一、急危重癥監(jiān)護的概念,對象：各種急危重癥患者包括：急性危重病、慢性病急性加重或 病情惡化；內(nèi)容：各種監(jiān)護手段和方法對生命和器官功能進行適時監(jiān)測目的：及時評估病情

2、，提供生命和器官功能支持治療,二、危重病監(jiān)護單元（intensive care unit, ICU）,概 念：受醫(yī)療條件和設(shè)備限制集中人力和設(shè)備組成危重病監(jiān)護單元（ICU），以便集中危重病人實施監(jiān)護和治療分 類：綜合ICU、專業(yè)ICUCCU、SICU、PICU,,急診的危重病監(jiān)護急診病人的病情需要綜合ICU的局限性不能及時入院的危重患者特點以設(shè)備齊全的搶救分區(qū)實現(xiàn)單個床位的完善的監(jiān)護與救治功能“搶救性重癥監(jiān)護單

3、位”,急診搶救室的監(jiān)護病床,普通搶救區(qū),二、急診重癥監(jiān)護單元,現(xiàn) 狀：國內(nèi)無統(tǒng)一標準和規(guī)范；醫(yī)護人員缺乏相關(guān)培訓(xùn)；醫(yī)療設(shè)備有待完善；作用有限,,,,結(jié)構(gòu),監(jiān)護區(qū)、護士站、治療室、醫(yī)生工作室,基本設(shè)置,,常用檢測指標：心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）肺動脈壓（PAP）、肺動脈楔壓（PAWP）、尿量肢體溫度等測量方法分類：無創(chuàng)性監(jiān)測；有創(chuàng)性監(jiān)測,一、心電監(jiān)護,連續(xù)性無創(chuàng)監(jiān)測心電圖：監(jiān)護儀器：心電監(jiān)護儀患者體位：臥位或半臥位

4、監(jiān)護內(nèi)容：多導(dǎo)聯(lián)心電圖波形變化；心率、節(jié)律變化；心電圖各段波形形態(tài)床旁心電圖,第二節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護,第十八章 急危重癥監(jiān)護,血流動力學(xué)監(jiān)護,目 的：評估病人的器官灌注情況 ——臨床醫(yī)生通過各血流動力學(xué)指標的分析評估和判斷病人臟器的血流灌注狀態(tài),,1.動脈血壓（AP）意義：常用平均動脈壓間接反映灌注壓——足夠的灌注壓是器官充分灌注的基本條件，與器官血流呈正相關(guān)收縮壓的正常值為90~140mmHg，舒張壓為60

5、~90mmHg； 計算公式：平均動脈壓＝1/3收縮壓＋2/3舒張壓臨床治療目標：平均動脈壓>=65mmHg；危重癥患者——血管活性調(diào)控障礙，血流灌注更直接與動脈血壓相關(guān)——平均動脈壓維持在較高水平（75~85mmHg）可能更有利,血流動力學(xué)監(jiān)護,1、無創(chuàng)血壓監(jiān)測,監(jiān)測方法：手動法：聽診法——最常用；超聲多普勒法——新生兒自動無創(chuàng)動脈血壓測定（廣泛應(yīng)用于急診室或重癥監(jiān)護病房）：采用示波測量法的袖帶式無創(chuàng)血壓監(jiān)測儀—

6、—最常用無創(chuàng)性橈動脈血壓波形分析法,1.動脈血壓（AP）,局 限：易受外界因素的影響：袖帶寬度、病人活動、病人血壓過高或過低、心律失常優(yōu) 勢：較手動法準確無創(chuàng)性橈動脈血壓波形分析法——能夠連續(xù)性的監(jiān)測病人的動脈血壓,1.動脈血壓（AP）,2、有創(chuàng)血壓監(jiān)測－動脈內(nèi)導(dǎo)管監(jiān)測,動脈穿刺置管的適應(yīng)證：血流動力學(xué)不穩(wěn)定——如血壓過高或過低（收縮壓>250mmHg或<80mmHg時）時，有創(chuàng)血壓監(jiān)測的準確性大大高于無創(chuàng)監(jiān)測；

7、由于血壓快速波動或需要嚴格控制血壓而需要對血壓進行持續(xù)監(jiān)測時；在休克前期，動脈穿刺的最佳時機可能應(yīng)在急診室病人動脈搏動尚能明顯觸及時；需要頻繁進行動脈采血時；當病人不適于無創(chuàng)監(jiān)測時，比如上臂存在解剖學(xué)異?；蜻^度肥胖的病人。,1.動脈血壓（AP）,監(jiān)護儀器：心電監(jiān)護儀并發(fā)癥：血管損傷；相關(guān)血管并發(fā)癥和感染并發(fā)癥,穿刺部位： 橈動脈——最常見；股動脈、肱動脈 靠近中心的血管波形較平滑，靠近遠端的血管波形較高尖,橈動脈,足

8、背動脈,1.動脈血壓（AP）,中心靜脈壓（CVP）,意義：中心靜脈壓是指血液流經(jīng)右心房及上下腔靜脈胸腔段壓力，是右室前負荷和右心功能狀態(tài)的指標。同時監(jiān)測血壓值或心輸出量，對兩者共同分析和判 斷能更好的指導(dǎo)臨床工作和判斷血壓降低的原因,2.中心靜脈壓（CVP）,正常值：2~6mmHg,最重要的作用——評估有效循環(huán)容量 容量負荷試驗——在30分鐘內(nèi)輸入一定量的晶體 或膠體液，通過動脈血壓、尿量、中心靜脈壓

9、、肺 動脈楔壓等評估病人對液體的反應(yīng)性和耐受性,影響因素：心臟舒張功能、心室順應(yīng)性、胸內(nèi)壓、心臟瓣膜病等,2.中心靜脈壓（CVP）,監(jiān)測方法：中心靜脈置管適應(yīng)證： a、需持續(xù)測定中心靜脈壓用于評估心功能或血容量 b、用于危重癥患者靜脈給藥通道或胃腸外營養(yǎng)靜脈輸入通道。最常用的穿刺部位為頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，導(dǎo)管尖端應(yīng)置于上腔靜脈與右心房交界處。并發(fā)癥：中心靜脈穿刺的并發(fā)癥包括心律失常、氣胸、空氣栓塞

10、、動脈損傷和感染等。,2.中心靜脈壓（CVP）,3.肺動脈楔壓、心輸出量、肺動脈壓,意義：肺動脈楔壓能夠反映左房壓，是反映左室前負荷和左室功能的指標——用于評估左室功能狀態(tài)估計肺循環(huán)容量，指導(dǎo)液體復(fù)蘇影響因素：心臟和血管順應(yīng)性、胸內(nèi)壓、心臟瓣膜情況、心室間相互作用等，直接通過肺動脈楔壓、中心靜脈壓估計心臟前負荷和心臟充盈情況并不準確——結(jié)合其他指標和信息；容量負荷試驗。,心輸出量是反應(yīng)心臟功能的直接指標；心輸出量/體表面積=心臟

11、指數(shù)心輸出量與每搏輸出量和心率直接相關(guān)；每搏輸出量同時受心臟前負荷、心肌收縮功能等的影響。結(jié)合中心血管壓力等綜合分析——對于低血壓、休克等病理生理狀態(tài)的病因判斷具有重要意義肺動脈壓（PAP）是反映肺循環(huán)壓力的參數(shù)，根據(jù)肺動脈壓能夠判斷肺血管的血流和血管阻力；肺動脈壓的監(jiān)測在肺動脈高壓患者的監(jiān)護和病情評估中具有重要意義—— 肺動脈高壓；肺栓塞,3.肺動脈楔壓、心輸出量、肺動脈壓,測定方法：肺動脈導(dǎo)管適應(yīng)證：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或存

12、在相關(guān)潛在危險的危重病人；用于采集混合靜脈血或其他用途。臨床常見 ——心肌梗死、心力衰竭、心血管手術(shù)；肺栓塞、呼吸衰竭；嚴重創(chuàng)傷、灼傷；各種類型休克；嗜鉻細胞瘤等。并發(fā)癥：心律失常、肺動脈破裂、肺梗死、感染；導(dǎo)管打結(jié)和球囊破裂。,3.肺動脈楔壓、心輸出量、肺動脈壓,導(dǎo) 管：漂浮球囊的導(dǎo)管，常用Swan-Ganz導(dǎo)管,3.肺動脈楔壓、心輸出量、肺動脈壓,穿刺部位： 經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺插管，漂浮導(dǎo)管在送入過程中依次通過

13、右心房、右心室、肺動脈直至嵌頓肺動脈插管測定心輸出量： 采用熱稀釋法,3.肺動脈楔壓、心輸出量、肺動脈壓,其他用于液體反應(yīng)性評估的重要指標,監(jiān)測指標：4. 胸腔內(nèi)血容量（ITBVI）和全心舒張末期容積（GEDV）5. 機械通氣時的收縮壓變異（SPV）、脈壓變異（PPV）和每搏輸出量變異（SVV）,,意 義：胸腔內(nèi)血容量(ITBVI)由左右心腔舒張末期容量及肺血容量組成ITBVI 和全心舒張末期容積(GEDV)能直

14、接的反映心臟的前負荷和充盈情況，從而反映循環(huán)血量收縮壓變異（SPV）、脈壓變異（PPV）和每搏輸出量變異（SVV）——隨著機械通氣吸氣相和呼氣相的交替引起胸腔內(nèi)壓的周期性變化，導(dǎo)致動脈血壓也發(fā)生相應(yīng)的周期性變化這種變化在血容量不足時更為顯著，而快速擴容可使其減少。反映了心臟對前負荷變化和擴容的敏感性。通常當呼吸變異較大時，液體反應(yīng)性較好，補液治療具有良好的效果。壓力負荷指標對于估計液體反應(yīng)性和作為輸液治療目標存在很大的局限性—

15、—ITBVI 、GEDV等指標能更好的評估輸液反應(yīng)性并指導(dǎo)臨床補液,6.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測監(jiān)護技術(shù),監(jiān)測方法：PiCCO（pulse-indicated continuous cardiac output）監(jiān)護技術(shù)——重癥監(jiān)護病房中測定胸腔內(nèi)血容量、全心舒張末期容積、動脈血壓的呼吸變異、每搏輸出量變異等參數(shù)的常用方法儀 器：PiCCO監(jiān)護儀功能包括：測定心輸出量（熱稀釋法）；測定胸腔內(nèi)血容量（經(jīng)肺熱稀釋法）、全心舒張末期容

16、積等；通過脈搏輪廓分析測定每搏輸出量變異；其他——連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PCCO）、測定每搏輸出量（SV）、血管外肺水（EVLW）等監(jiān)護時需要進行中心靜脈置管和特殊的PiCCO動脈導(dǎo)管置管。,6.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測監(jiān)護技術(shù),優(yōu)勢與局限性：優(yōu)勢——創(chuàng)傷較??；同時測定多種反映心功能和循環(huán)容量的指標局限性——不能直接測定肺動脈壓和肺動脈楔壓,超聲心動圖檢查,意 義：判斷心室收縮與舒張功能；心臟瓣膜功能異常的判斷；心包填塞、主動脈夾

17、層及肺栓塞等的診斷；液體反應(yīng)性的評估監(jiān)測方法：二維超聲和彩色多普勒超聲；胸心臟超聲和經(jīng)食道心臟超聲多普勒心肌組織成像（DTI）三維超聲心動圖,7.超聲心動圖,7.超聲心動圖,優(yōu)勢與局限性：優(yōu)勢——能夠直接觀察心臟收縮情況、瓣膜功能情況等局限性——但不便于用作實時監(jiān)測便攜式超聲在急診的應(yīng)用,其他血流動力學(xué)監(jiān)測方法與設(shè)備,被動抬腿實驗；胸腔阻抗法循環(huán)監(jiān)測；Vigileo®/FloTrac監(jiān)護系統(tǒng)、LiDCO監(jiān)護

18、儀等。各種監(jiān)護方法的臨床運用：臨床醫(yī)生應(yīng)當根據(jù)病人病情，工作條件等實際情況綜合考慮從而選擇適當?shù)谋O(jiān)護方法；開發(fā)創(chuàng)傷更小，更能準確評估患者的灌注情況并指導(dǎo)臨床治療、操作更簡便甚至成本更低的監(jiān)護方式。報警設(shè)置——在重癥監(jiān)護中，報警設(shè)置是一項重要環(huán)節(jié)；適當?shù)膱缶瘏?shù)設(shè)置的意義——減少錯誤報警并及時提示病情變化急診室中的運用——目前各種監(jiān)護設(shè)備通常在綜合重癥監(jiān)護病房中廣泛運用，急診室相對有限。,三、尿量,意 義：單位時間內(nèi)的尿

19、量——評估心功能和心排出量及器官灌注狀況的重要臨床標志。尿量<30ml/h，提示器官灌注不良，血容量不足或心功能不全；尿量極少或無尿，提示血壓<60mmHg，腎動脈極度痙攣。,尿量,四、肢體溫度,意 義：肢體的溫度和色澤反映末梢灌注情況四肢溫暖、甲床和口唇紅潤——器官灌注良好；四肢冰涼、皮膚蒼白——器官灌注較差,肢體溫度,第三節(jié) 呼吸功能監(jiān)護,第十八章 急危重癥監(jiān)護,監(jiān)測指標：主要包括：臨床癥狀、體征、血氣分

20、析 肺功能監(jiān)測和影像學(xué)等,,一、呼吸頻率和深度,意 義：肺通氣功能的重要參數(shù)；用于判斷肺通氣、肺舒張以及氣道分泌物的情況評估方法：視、觸、叩、聽,一、呼吸頻率和深度,二、脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測,意 義：反映氧合功能的重要指標；重癥監(jiān)護病房和急診室的基本監(jiān)護方法，在急診室中有著廣泛應(yīng)用。由于受到氧解離曲線的影響，當SpO2>70％時，SpO2與PaO2具有很好的相關(guān)性，但

21、當SpO2>90-94％時，SpO2 對PaO2的變化相對不敏感,二、脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測,適應(yīng)證：廣泛應(yīng)用于各種具有心肺功能障礙或潛在氧合功能障礙的病人——哮喘、心衰、COPD等；意識障礙病人或深度鎮(zhèn)靜的機械通氣病人；手術(shù)或纖支鏡醫(yī)療中。監(jiān)護方法：各種監(jiān)護儀器（光化學(xué)法）——無創(chuàng)持續(xù)監(jiān)測影響因素：受到多種因素的影響，包括灌注情況、劇烈的血管收縮；嚴重貧血、活動、指甲油等影響信號傳導(dǎo)的因素；血紅蛋白異常等。碳氧血紅

22、蛋白及高鐵血紅蛋白血癥——顯著影響脈搏氧飽和度測定的準確性。優(yōu) 勢：無創(chuàng)、操作簡便、能夠持續(xù)監(jiān)測、減少動脈血氣分析的次數(shù)。,四、血氣分析,意 義：監(jiān)測呼吸功能的重要手段；目前臨床上評價肺部氣體交換的最準確的方法；判斷酸堿平衡類型、指導(dǎo)治療以及判斷預(yù)后動脈學(xué)氣分析（最常用）；靜脈血氣分析,三、血氣分析,動脈血氧分壓（PaO2）,通常指在海平面平靜呼吸空氣的情況下變化及意義：降低——通氣功能障礙、肺部氣體彌散功能障礙、通氣血

23、流比例異常及肺內(nèi)分流等， 升高——主要見于氧療患者或過度通氣患者。PaO2與吸入氧濃度密切相關(guān),（1）動脈血氧分壓,（2）動脈血二氧化碳分壓,PaCO2與CO2的產(chǎn)量和肺泡通氣量相關(guān)。主要受肺泡通氣量的影響，并用作肺通氣功能的評估和酸堿失衡的判斷變化及意義：升高——通氣功能不足，提示呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒的呼吸代償；根據(jù)伴或不伴PaCO2升高將呼吸衰竭分為I型和II型，II型呼吸衰竭（PaCO2>50mmHg）存在肺部氣

24、體交換障礙外以及CO2潴留和肺部通氣功能障礙。降低——通氣過度，提示呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒的呼吸代償。,（3）動脈血氧飽和度,受PaO2及血紅蛋白與氧的親和力的影響。,受PaO2、血紅蛋白與氧的親和力的影響；受PaCO2和HCO3-濃度的影響用于判斷酸堿失衡變化及意義：超出正常范圍——失代償性酸堿失衡；處于正常范圍內(nèi)——無酸堿失衡或完全代償性酸中毒或堿中毒,（4）動脈血pH,（5）實際碳酸氫鹽（AB）、標準碳酸

25、氫鹽（SB）、緩沖堿（BB）、堿剩余（BE）、陰離子間隙（AG）,反映血中HCO3-水平的指標；SB是指在標準條件下測得的血中的HCO3-水平，不受呼吸因素的影響，是提示代謝性因素對酸堿平衡影響的重要指標；BB、BE都是在標準條件下測得，與SB具有相似的臨床意義AG是判斷酸堿失衡的重要指標AG升高（AG>16mmol/L）——AG增高型代謝性酸中毒及相關(guān)病因——可能被臨床醫(yī)生忽略,靜脈血氣分析,采用混合靜脈血指標及意義

26、靜脈血氧分壓和二氧化碳分壓——反映氧輸送功能和氧耗持續(xù)血氣分析；經(jīng)皮血氣監(jiān)測等,其他,（6）靜脈血氣分析,血氣分析的正常值,正常PH7.35；PaCO2 35-45mmHg，平均40；HCO3- 22-26mmol/L，平均為24,Step 1 數(shù)據(jù)本身是否一致？,Hendersen-Hasselbach equation［H+］=24×PCO2 / ［HCO3-］,pH 7.19 PaCO2 15mmHg

27、 PaO2 102mmHgHCO3- 6mmol/L BE -13mmol/LCl- 94mmol/L K+ 5.9mmol/LNa+ 128mmol/L Glu 18mmol/L,Step 2 酸中毒還是堿中毒？,pH＜7.35 酸中毒pH＞7.45 堿中毒患者pH 7.19＜7.35 酸中毒,注意：◇通常這就是原發(fā)異?！蠹词筽H值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒◇