重癥監(jiān)護(hù)急診

1、特點(diǎn)：1 多學(xué)科協(xié)作2 連續(xù)、動(dòng)態(tài)生命機(jī)能監(jiān)測(cè)3 先進(jìn)的監(jiān)測(cè)儀器和治療手段4 集中資源配置帶來(lái)的高效益。,重癥監(jiān)測(cè)治療病房（intensive care unit ICU）,,ICU概述,1970年，美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(Society of critical care medicine)。加強(qiáng)醫(yī)療單位(intensive care unit, ICU)是危重病醫(yī)學(xué)的臨床基地，是醫(yī)院中危重患者集中治療的場(chǎng)所。我國(guó)ICU建立

2、于80年代初，1991年11月由中華外科雜志等單位牽頭在北京舉辦了首屆加強(qiáng)醫(yī)療研討會(huì)。,ICU發(fā)展史,ICU始于對(duì)呼吸衰竭的集中治療和護(hù)理 1952年夏，丹麥哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通過(guò)氣管切開保持呼吸道暢通并進(jìn)行肺部人工通氣，使死亡率顯著下降。治療效果的改善，使有關(guān)醫(yī)生認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療的重要性。50年代初，英國(guó)建立呼吸重癥監(jiān)護(hù)治療病房(RICU) 。美國(guó)1961年麻省總醫(yī)院RICU一

3、年就治療400例病人。50年代，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)的成功為現(xiàn)代ICU的建立提供了客觀需要。,ICU設(shè)備,監(jiān)測(cè)設(shè)備:多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀、呼吸功能監(jiān)測(cè)儀、心臟血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀、脈搏血氧飽和度儀、血?dú)夥治鰞x、心電圖機(jī)。治療設(shè)備:呼吸機(jī)、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏器、血液凈化儀、麻醉機(jī)、中心供氧、中心吸引裝置 。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心電圖機(jī),便攜式血?dú)怆娊赓|(zhì)腎功檢驗(yàn)儀,血氧飽和儀,ICU人

4、員結(jié)構(gòu)及護(hù)士要求,ICU主任ICU主治醫(yī)師1-2名ICU住院醫(yī)師2-4名ICU醫(yī)生與病人之比為1-2:1。 ICU護(hù)士長(zhǎng)1-2名ICU護(hù)士與床位為3-4:1，ICU護(hù)士與病人為2-3:l。 ICU護(hù)士要求:具有多學(xué)科醫(yī)療護(hù)理及急救基礎(chǔ)知識(shí)、掌握疾病的病理生理過(guò)程、掌握各種監(jiān)護(hù)儀的使用、管理、監(jiān)測(cè)參數(shù)及圖像分析。,ICU護(hù)士的能力,有效地獲取知識(shí)的能力敏銳精細(xì)的觀察力(運(yùn)用儀器設(shè)備、視、觸、聽(tīng)、嗅)突出應(yīng)變能力非語(yǔ)言交流

5、能力情緒的調(diào)節(jié)與自控能力ICU護(hù)士應(yīng)以良好的服務(wù)態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，熟練的技巧，使病人感到親切寬慰、安全舒適。,ICU基本功能,有心肺復(fù)蘇能力有呼吸道管理及氧療能力有持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)能力有緊急心臟臨時(shí)起搏能力有對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)的能力有對(duì)各臟器功能長(zhǎng)時(shí)間的支持能力有進(jìn)行全腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的能力能熟練地掌握各種監(jiān)測(cè)技術(shù)及操作技術(shù)轉(zhuǎn)送病人有生命支持的能力,ICU收治對(duì)象,創(chuàng)傷、休克、感染引起MO

6、DS者心肺腦復(fù)蘇后繼續(xù)支持嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷理化因素所致危急病癥嚴(yán)重心梗、心律失常、心衰、不穩(wěn)定型心絞痛術(shù)后重癥患者或高齡術(shù)后意外高危者嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿滲透壓失衡嚴(yán)重代謝障礙性疾病(甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后監(jiān)測(cè),重癥病人的監(jiān)測(cè),血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)呼吸功能的監(jiān)測(cè)其他系統(tǒng)及臟器功能的監(jiān)測(cè),循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè),循環(huán)系統(tǒng)無(wú)創(chuàng)：心率、有無(wú)心律失常、血壓-----多功能心電監(jiān)護(hù)儀 心

7、電圖有創(chuàng)：中心靜脈壓 血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)---漂浮導(dǎo)管,,,中心靜脈壓(central venous pressure,CVP),CVP是胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力。是評(píng)估血容量、右心前負(fù)荷及右心功能的重要指標(biāo)。正常值為5-12cmH2O 。CVP過(guò)低為血容量不足或靜脈回流受阻。CVP過(guò)高為輸入液體過(guò)多或心功能不全。,,SWAN-GANZ肺動(dòng)脈內(nèi)熱稀釋漂浮導(dǎo)管,,,,,,,,,,,,,,溫度感受器,接CO測(cè)定插

8、件,1ml注射器,經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀 測(cè)PAP，WP,,經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀 測(cè)CVP,30cm,,,,7F 全長(zhǎng)110cm,漂浮導(dǎo)管,ECG臨床意義,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常心肌缺血或心肌梗塞監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變觀察起搏器的功能,呼吸功能的監(jiān)測(cè),床旁觀察 既簡(jiǎn)單又實(shí)用。一般觀察:意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)興奮、嗜睡、昏迷等。皮膚粘膜和甲床，有無(wú)蒼白、紫紺、皮膚多汗等。呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否規(guī)整，有無(wú)呼氣或吸氣

9、性呼吸困難。呼吸音。胸部X線。,呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察,呼吸頻率(RR)正常成人RR為10-18次/分每分鐘肺泡通氣量(MV)=[潮氣量(VT)－死腔量(VD)]×RR異常呼吸類型哮喘性呼吸、緊促式呼吸深淺不規(guī)則呼吸、嘆息式呼吸蟬鳴性呼吸、鼾音呼吸點(diǎn)頭式呼吸、潮式呼吸,呼吸功能測(cè)定,肺容量測(cè)定潮氣量(tidal volume,VT)補(bǔ)吸氣量(inspiratory reserve volume,IRV)深吸氣量(

10、inspiratory capacity,IC)補(bǔ)呼氣量(expiratory reserve volume,ERV)殘氣量(residual volume,RV)功能殘氣量(functional residual capacity,FRC),脈搏血氧飽和度(SpO2)--第5生命體征,是通過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2。正常值96--100%。,SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素正鐵血

11、紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測(cè)值愈低。體溫因素:低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢循環(huán)不良:當(dāng)<50mmHg，SpO2下降。測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降。,血氧飽和儀,常用血?dú)夥治鲋笜?biāo),pH:7.35～7.45 PaO2 :12～13.3kPa(90--100mmHg)PaCO2:4.7～6kP

12、a(35--45mmHg)SaO2(SAT):正常值96--100%CaO2(動(dòng)脈血O2含量):正常值16--20ml/dl,實(shí)際HCO-3 (AB)和標(biāo)準(zhǔn)HCO-3(SB):22～27mmol/L(24)AB>SB:呼酸 AB<SB:呼堿:AB=SB 正常。兩者均增加:失代償性代堿；兩者均降低:失代償性代酸堿剩余(BE):-3～+3mmol/L緩沖液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值45～55mmol/L

13、。血漿陰離子間隙(AGp):正常值7-16mmol/LTCO2(CO2總量)正常值28-35 3mmol/L,腎功能的監(jiān)測(cè),尿、量尿比重、尿常規(guī)及血、尿生化指標(biāo)。腎小管功能檢測(cè) 腎濃縮-稀釋試驗(yàn) 酚紅排泄率(PSP):15min＞25%，2h ＞55% 尿/血滲透壓比值,腎小球功能檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)血漿肌酐(SCR)正常值83- 177μmol/L(1-2mg/dl)血尿素氮(BUN) 正常值2.9-

14、6.4mmol/L(8-20mg/dl)內(nèi)生肌酐清除率:正常100-148L/24h(80-100ml/min),肝功能的監(jiān)測(cè),一般檢測(cè):血清膽紅素、血清轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定。,體溫監(jiān)測(cè),正常體溫口腔舌下36.3-37.2℃，腋窩溫度36-37℃直腸溫度36-37.5℃發(fā)熱分類低熱37.4-38℃，中等高熱38-39℃高熱39-40℃，超高熱40℃以上.,腦功能監(jiān)測(cè),顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法:腦室內(nèi)測(cè)壓、硬膜外測(cè)壓、腰穿測(cè)壓、纖維光導(dǎo)測(cè)壓適