重癥病人的監(jiān)護

1、第八章急危重癥患者的監(jiān)護畢節(jié)醫(yī)學高等專科學校第一節(jié)ICU的任務與配置一、ICU的任務1ICU的產(chǎn)生背景隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，分科病房、普通病房的模式已不適合急危重病人的需要，它需要各種資源的集中，以完成重大艱巨的搶救任務。因此，重癥監(jiān)護病房（ICU）應運而生了，并逐漸發(fā)展成為一門新興學科。急救醫(yī)學第一節(jié)ICU的任務與配置2ICU的概念ICU是將危重病人集中管理的專業(yè)學科病室，配備有專業(yè)醫(yī)護人員及各種可能得到的最先進的醫(yī)療監(jiān)測和治療手段。I

2、CU是急診醫(yī)療服務體系（EMSS）的重要組成部分，是急救醫(yī)學的重要內(nèi)容，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標志。急救醫(yī)學3ICU的任務基本任務是：經(jīng)過專業(yè)訓練的醫(yī)護人員應用先進的診斷、監(jiān)護和治療設備與技術，對病情進行連續(xù)、動態(tài)地定性和定量觀察，并通過有效的干預措施，為危重患者提供規(guī)范的、高質量的生命支持，改善生存質量，從而提高危重病人的搶救成功率，降低致殘率和死亡率。第一節(jié)ICU的任務與配置4ICU的范疇ICU收治的患者具有如下特點：（1）急性、可逆、

3、已經(jīng)危及生命的器官功能不全的患者，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到康復。（2）存在各種高危因素、具有潛在生命危險的患者，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和隨時有效的治療可能減少死亡風險。（3）在慢性器官功能不全的基礎上，出現(xiàn)急性加重且危及生命的患者，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到原來狀態(tài)。（4）慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。急救醫(yī)學第一節(jié)ICU的任務與配置

4、二、ICU的配置1ICU的模式分為綜合ICU、專科ICU及急診ICU2ICU的規(guī)模ICU監(jiān)護病床數(shù)占醫(yī)院病床總數(shù)的2%~8%為宜每個ICU管理單元以8~12張床位為最佳；監(jiān)護病床使用率75%左右為恰當。3ICU的醫(yī)務人員配備醫(yī)師定編人數(shù)與床位數(shù)之比應為（0.8~1）：1護士的定編人數(shù)與床位數(shù)之比為（2.5~3）：1以上急救醫(yī)學第一節(jié)ICU的任務與配置4ICU醫(yī)護人員專業(yè)要求醫(yī)生要求專業(yè)理論和專業(yè)技術過硬，能勝任對危重癥患者進行各項檢測與

5、搶救、治療的要求。護士必須熟練掌握重癥護理基本理論和技能。5ICU的醫(yī)療管理建立健全各項規(guī)章制度，制定各類人員的工作職責，規(guī)范診療常規(guī)是ICU的重要管理內(nèi)容。6ICU的收治范圍心肺腦復蘇（CPCR）、MODS、各類休克、急性中毒、溺水、電擊傷、蛇咬傷、威脅生命的心腦血管疾病、急性呼吸衰竭、ARDS、重癥哮喘、急性腎衰竭、重癥胰腺炎、消化道大出血、嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、復合傷、水電解質紊亂、酸堿平衡失調(diào)、嚴重膿毒血癥、高熱患者、其他需要收入I

6、CU的患者等。急救醫(yī)學第一節(jié)ICU的任務與配置7ICU病房建設標準ICU開放病床的占地面積為每床單元15~18㎡，室溫要求保持在20~25℃，盡可能將噪聲減少到最低水平20~45分貝，具備良好的通風、采光，有條件者可裝配空氣凈化系統(tǒng)。8ICU的監(jiān)護設備配置（1）每床單元配備完善的功能設備帶，提供電、氧氣、負壓吸引等功能支持；應配備專用病床、床旁監(jiān)護系統(tǒng)、呼吸機、簡易呼吸器、輸液泵和微量注射泵。（2）其他設備：心電圖機、血氣分析儀、除顫儀

7、、血液凈化儀、連續(xù)性血流動力學與氧代謝監(jiān)測設備、心肺復蘇搶救車、體外起搏器、纖維支氣管鏡及電子升、降溫設備等。（3）醫(yī)院或ICU必須有足夠的設備，隨時為ICU提供床旁B超、X線、生化和細菌學等檢查。急救醫(yī)學第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術一、體溫監(jiān)測口腔舌下溫度為36.3~37.2℃，腋窩溫度為36.0~37.0℃，肛門內(nèi)溫度為36.5~37.7℃；晝夜間可有輕微波動，波動范圍不超過1℃。1監(jiān)測方法（1）腋測法（2）口測法（3）肛測法急救醫(yī)學第二

8、節(jié)危重病情監(jiān)測技術2測溫裝置（1）玻璃體溫計（2）電子溫度計3臨床監(jiān)測（1）體溫過高：低熱（37.3~38.0℃）中等熱度（38.1~39.0℃）高熱（39.1~41.0℃）超高熱（41.0℃以上）發(fā)熱的熱型有稽留熱、馳張熱、間歇熱、回歸熱、波狀熱和不規(guī)則熱等。（2）體溫過低：人體溫度在34~36℃時為輕度低溫，低于34℃則為中度低溫。近年來臨床觀察表明，同一創(chuàng)傷級別，體溫越低，死亡率越高。急救醫(yī)學第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術二、呼吸監(jiān)測（一

9、）呼吸運動、頻率的監(jiān)測1.呼吸運動監(jiān)測正常男性和兒童以腹式呼吸為主女性以胸式呼吸為主急救醫(yī)學第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術2.呼吸頻率監(jiān)測正常人呼吸的頻率為16~18次min，女性稍快，新生兒可達44次min左右，隨年齡增長而逐漸減慢。呼吸過緩是指呼吸頻率低于12次min，急救醫(yī)學3.呼吸節(jié)律異常（1）潮式呼吸（2）間停呼吸（3）抑制性呼吸第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術（二）肺功能監(jiān)測急救醫(yī)學第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術（三）血液氣體分析急救醫(yī)學第二節(jié)危重病

10、情監(jiān)測技術（四）影像學檢查1胸部X線檢查最常用的是胸部平片，危重病人以床邊攝2床旁超聲檢查對于肺部常規(guī)檢查，X線、CT優(yōu)于超聲，但超聲對胸膜增厚和胸腔積液的鑒別優(yōu)于前者，并可為胸腔穿刺引流定位、導向和估計胸水量。急救醫(yī)學第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術三、循環(huán)功能監(jiān)測（一）體表外觀皮膚、黏膜的顏色、溫度是評價組織血液灌流的最易獲取的指標。急救醫(yī)學第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術（二）心率與心律監(jiān)測1心率的監(jiān)測正常人心率為60~100次∕min，＞100次∕

11、min為心動過速，＜60次∕min為心動過緩。心電監(jiān)護儀可預設心率上、下限，超出范圍則發(fā)出警報。2心律的監(jiān)測心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常。。急救醫(yī)學第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術（三）動脈血壓監(jiān)測1監(jiān)測方法（1）間接測量法（2）直接測壓法2正常值正常人收縮壓為90~139mmHg，舒張壓為60~89mmHg；脈壓＝收縮壓－舒張壓，正常脈壓為30~50mmHg；平均動脈壓＝舒張壓＋1／3脈壓。急救醫(yī)學第二節(jié)

12、危重病情監(jiān)測技術3臨床意義血壓是評估循環(huán)功能的重要指標休克指數(shù)＝脈率／收縮壓，幫助判定休克的有無及輕重，休克指數(shù)越大，提示休克越深。指數(shù)為0.5多提示無休克；＞1.0~1.5提示有休克；＞2.0為嚴重休克。急救醫(yī)學第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術（四）中心靜脈壓監(jiān)測1.監(jiān)測方法中心靜脈壓(CVP)是指右心房及胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力。其監(jiān)測方法為經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，將導管送至上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈用較長導管送至下腔靜脈，導管末端接監(jiān)護測

13、壓系統(tǒng)，監(jiān)測中心靜脈壓，也可用SwanGanz漂浮導管測定。2.正常值中心靜脈壓的正常值為5~12cmH2O頸內(nèi)動脈穿刺示意圖急救醫(yī)學第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術3臨床意義中心靜脈壓的高低主要取決于右心室前負荷和血容量，是反映右心功能的間接指標，對了解循環(huán)血量和右心功能以及指導心力衰竭的治療、控制輸液有重要價值，特別是持續(xù)監(jiān)測其動態(tài)變化更有意義，適用于心血管、顱腦和胸部等手術的監(jiān)護。中心靜脈壓升高：常見于右心及全心衰竭，快速補液、應用去甲腎上

14、腺素等血管收縮劑也可升高；中心靜脈壓降低：見于失血引起的血容量減低、脫水、周圍血管張力減退等。急救醫(yī)學第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術（五）血流動力學監(jiān)測1監(jiān)測方法可分為無創(chuàng)性和有創(chuàng)性兩大類：無創(chuàng)性血流動力學監(jiān)測是應用對機體組織沒有機械性損害的方法，經(jīng)皮膚或黏膜等途徑間接取得有關心血管功能的各項參數(shù)，其特點是安全、方便、無損傷。有創(chuàng)性血流動力學監(jiān)測是指經(jīng)體表插入各種導管或監(jiān)測探頭到心臟或血管腔內(nèi)，利用各種監(jiān)測儀或監(jiān)測裝置直接測定各項生理參數(shù)，其特

15、點是直接監(jiān)測、準確，但屬于有創(chuàng)檢查，有時可產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥，故選用時應充分衡量利弊，并預防和減少并發(fā)癥。急救醫(yī)學第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術2正常值血流動力學指標正常值見下表。急救醫(yī)學第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術3臨床意義血流動力學監(jiān)測是反映心臟泵血功能的重要指標。如通過CO測定，可判斷心功能，診斷心力衰竭和低心排血量綜合征，估計預后，指導診療。通過測量CO及計算心血管各項參數(shù)，可以了解心泵功能，并繪制心功能曲線，判斷心臟功能與前、后負荷的關系，以便

16、正確地進行心血管疾病的治療。臨床上還能指導輸血、補液和血管活性藥物的應用。急救醫(yī)學第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術（六）心電監(jiān)測1心電監(jiān)護系統(tǒng)ICU常配備生命體征監(jiān)護儀替代普通心電監(jiān)護儀，配有計算機可分析多種類型的心律失常和診斷心肌缺血。2動態(tài)心電圖又稱Holter，是指連續(xù)記錄24小時或更長時間的心電圖，可提供受檢者24小時的動態(tài)心電活動信息，用于心悸、氣促、頭昏、暈厥、胸痛等癥狀性質的判斷；3超聲心動圖檢測是目前臨床上無創(chuàng)性心臟功能檢測方法之

17、一，便于床旁使用，應作為一種重要的心血管循環(huán)監(jiān)測方法。急救醫(yī)學第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術四、腎功能監(jiān)測（一）尿量與尿液監(jiān)測　1尿量監(jiān)測尿量變化是觀察腎功能最基本、最直接的指標，在臨床上通常記錄每小時及24小時尿量，正常人尿量1000～2000ml24h。尿量＜30mlh為腎血流灌注不足，間接提示全身血容量不足。尿量＜400ml24h為少尿，表示有一定程度的腎功能損害。尿量＜100ml24h為無尿，是腎衰竭的診斷依據(jù)。急救醫(yī)學第二節(jié)危重病情監(jiān)

18、測技術2尿比重在腎功能監(jiān)測中具有重要意義。3尿常規(guī)主要包括血尿、血紅蛋白尿、膿尿、乳糜尿和膽紅素尿幾類。4尿液有形成分監(jiān)測管型是蛋白質在腎小管、集合管中凝固而成的圓柱形蛋白聚體，屬于顯微鏡檢查項目，管型的觀察種類及數(shù)目可提示相關腎臟病變。。5尿生化包括尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿淀粉酶檢查，其中與腎功能有關最有價值的為尿蛋白。急救醫(yī)學第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術（二）血腎功能監(jiān)測1內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）正常值為成人80～120mlmin，老年人

19、隨年齡增長有下降趨勢。它是判斷腎小球損害的敏感指標，可用于評估腎功能損害的程度及指導腎衰竭的治療。2血清肌酐（Scr）測定血中肌酐濃度可作為判斷GFR受損的指標，敏感性較高。參考值為全血肌酐88.4~176.8μmolL；血清肌酐或血漿肌酐，男性53~106μmolL，女性44~97μmolL。急救醫(yī)學第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術3血尿素氮（BUN）BUN主要經(jīng)腎小球濾過隨尿排出，腎小管也有排泌。參考值為：成人3.2~7.1mmolL兒童1.

20、8~6.5mmolL。4BUN／Scr腎功能正常時BUN／Scr通常為10／1。當BUN＞8.9mmolL時，即為氮質血癥。急救醫(yī)學第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術（三）診斷性試驗1補液試驗鑒別少尿是否因血容量不足所致，但心肺功能不全者不宜進行。按體重的1%~1.5%輸入，成人量一般為500~700ml。液體的種類依病情而異，速度以30min靜脈輸入為宜。若輸液后尿量増至40mlh以上，表示血容量不足；若尿量不增加，則表示可能有腎血管痙攣或腎實質

21、損害。2利尿試驗可先用20%甘露醇125~250ml，靜脈快速滴入。若尿量仍無增加，可再用呋塞米40~60mg，靜脈注射。若用甘露醇后尿量＞40mlh，表示腎功能良好，為腎前性少尿；若甘露醇無效，改用呋塞米后尿量＞40mlh，仍表示腎功能良好；若對甘露醇和呋塞米均無反應，則表示腎衰竭。急救醫(yī)學第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測（一）臨床檢測1意識2腦神經(jīng)3運動4感覺5反射6腦膜刺激反應急救醫(yī)學第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術（二）電生理監(jiān)

22、測1腦電圖臨床上腦電圖對癲癇、顱內(nèi)占位性病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等有一定的診斷價值。2腦電地形圖臨床上用來診斷腦血管疾病、腦腫瘤、老年癡呆等。3腦誘發(fā)電位ICU主要用于監(jiān)測腦干功能。（三）腦血流監(jiān)測（四）顱內(nèi)壓監(jiān)測急救醫(yī)學第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術（五）計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）1CT檢查顱腦CT已成為診斷顱內(nèi)各種疾病、監(jiān)測腦功能的重要手段，對顱內(nèi)疾病定位準確率高達95%以上。2MRI檢查突出的特點是可清晰地鑒別腦灰質和白質

23、，能清晰顯示腦干、垂體等結構變化和功能狀態(tài)以及腔隙性梗死所致的功能或結構損害，能較好地反映腦脫髓鞘性疾病。急救醫(yī)學第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術六、電解質及酸堿平衡監(jiān)測（一）電解質監(jiān)測1血清鉀測定正常參考值為3.5~5.5mmolL，＜3.5mmolL為低鉀血癥，＞5.5mmolL為高鉀血癥。2血清鈉測定正常參考值為135~145mmolL，＜135mmolL為低鈉血癥，＞145mmolL為高鈉血癥。3血清鈣測定血鈣正常參考值為2.25~2.5

24、8mmolL，＜2.25mmolL為低鈣血癥，＞2.58mmolL為高鈣血癥。4血清氯測定正常參考值為95~105mmolL，＜95mmolL為低氯血癥，＞105mmolL為高氯血癥。急救醫(yī)學第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術（二）酸堿平衡監(jiān)測1分析酸堿中毒的方法首先由PH確定是酸中毒還是堿中毒：小于7.35為失代償性酸中毒，大于7.45為失代償性堿中毒。急救醫(yī)學第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術2判斷酸堿平衡失調(diào)的類型單純性酸堿平衡失調(diào)的判斷較為簡單，根據(jù)P