重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)

1、,重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)山東省立醫(yī)院(集團(tuán)) 山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院王春亭,,重癥哮喘表現(xiàn)為： 氣喘、咳嗽、胸悶突然加重或在原有哮喘的基礎(chǔ)上進(jìn)行性加重，患者被迫采取前弓位，呼吸頻率顯著增快，輔助呼吸肌活動(dòng)，明顯三凹征，雙肺滿布響亮哮鳴音，脈率＞120次/min?；颊咧荒苷f(shuō)字詞，常有煩躁、焦慮、紫紺、大汗淋漓，PaCO2＞45mmHg，PaO2＜60mmHg，SaO2＜90%。 極危重患者表現(xiàn)為: 不能講話，嗜睡或意

2、識(shí)模糊，呼吸淺快，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng);三凹征，呼吸音減弱或消失，心動(dòng)徐緩，動(dòng)脈血?dú)獗憩F(xiàn)為嚴(yán)重低氧血癥和呼吸性酸中毒;患者可于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。,,重癥哮喘分為兩種情況: 1、突然發(fā)作或加重，治療不及時(shí)，可于短時(shí)間內(nèi)迅速死亡，以變態(tài)反應(yīng)Ⅰ型速發(fā)性炎癥反應(yīng)為主，病理改變主要為嚴(yán)重氣道痙攣； 2、哮喘進(jìn)行性加重，以變態(tài)反應(yīng)Ⅳ型遲發(fā)性炎癥反應(yīng)為主，表現(xiàn)為氣道黏膜的水腫、肥厚和黏液栓的阻塞。,,重癥哮喘具有下列特點(diǎn)：呼吸困難和肺哮鳴音顯著，持續(xù)

3、24小時(shí)以上；對(duì)各種抗哮喘治療的反應(yīng)差；常需多個(gè)療程的非吸入糖皮質(zhì)激素治療；水分和熱量消耗巨大；常伴有高碳酸血癥，需要機(jī)械通氣治療。 雖然機(jī)械通氣可能挽救重癥哮喘患者的生命，但也可能導(dǎo)致嚴(yán)重甚至致命的并發(fā)癥發(fā)生，因此熟練掌握機(jī)械通氣治療的適應(yīng)證十分重要。,,重癥哮喘機(jī)械通氣治療的目的： 改善通氣，加速O2吸入和CO2排出，糾正低氧血癥和呼吸性酸中毒；減少患者的呼吸做功、氧耗，減輕呼吸肌疲勞；及時(shí)清除呼吸道分泌物。,

4、,一、人工氣道機(jī)械通氣 （一）氣管插管和機(jī)械通氣的適應(yīng)證 重癥哮喘在保守治療無(wú)效的情況下，氣管插管機(jī)械通氣常是必然和必要的搶救手段。但因氣管插管和機(jī)械通氣的并發(fā)癥較多，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。 如果患者出現(xiàn)機(jī)械通氣的絕對(duì)適應(yīng)證，則需要立即行緊急氣管插管，給予機(jī)械通氣。如果患者表現(xiàn)的是相對(duì)適應(yīng)證，則應(yīng)做氣流阻塞的相關(guān)肺功能測(cè)定和動(dòng)脈血?dú)夥治?，再?zèng)Q定是否給予氣管插管和機(jī)械通氣治療。氣管插管和機(jī)械通氣的適應(yīng)證見(jiàn)表1。,,

5、表1 氣管插管和機(jī)械通氣的適應(yīng)證絕對(duì)適應(yīng)證： 心跳呼吸停止或即將發(fā)生心跳呼吸停止 發(fā)生意識(shí)狀態(tài)改變，如出現(xiàn)譫妄、昏迷、昏睡等 呼吸淺慢、不規(guī)則或伴有呼吸暫停、呼吸中樞受抑制相對(duì)適應(yīng)證： 積極治療后CO2仍繼續(xù)升高并伴進(jìn)行性呼吸性酸中度，如 pH〈7.20～7.25并繼續(xù)降低 出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝性酸中毒 伴發(fā)嚴(yán)重的呼吸問(wèn)題，如頑固性低氧血癥 嚴(yán)重心肌缺血 心律失常參考指標(biāo)：

6、 不能講話；盡管呼吸費(fèi)力，肺部聽(tīng)診為“靜胸”；呼吸交替脈，奇脈大于10～15mmHg；呼吸頻率＞40次/分，伴大汗淋漓；嚴(yán)重呼吸肌疲勞或衰竭；有氣管插管機(jī)械通氣史,,（二）人工氣道的建立 人工氣道包括氣管插管和氣管切開(kāi)置管兩種，前者又有經(jīng)口和經(jīng)鼻插管兩種。氣管插管和氣管切開(kāi)置管時(shí)應(yīng)選擇直徑大的導(dǎo)管（管徑＞7.0mm），大管徑導(dǎo)管可以降低通氣阻力，有利于通氣，且有利于及時(shí)清理呼吸道分泌物。 必須強(qiáng)調(diào)氣管插管延遲

7、，或操作不順利是重癥哮喘患者的主要死亡原因，因此必須采取合適的插管技術(shù)。,,1．經(jīng)口氣管插管 在喉鏡直視下經(jīng)聲門(mén)插入，此法操作簡(jiǎn)單，易成功，較安全。缺點(diǎn)是不易口腔護(hù)理、留管時(shí)間短。 2．經(jīng)鼻氣管插管 借喉鏡、支氣管鏡的幫助，經(jīng)鼻沿后鼻道插入。此法操作需要一定技巧，但插管易固定，易與呼吸機(jī)相接，病人易耐受，留管時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)14天以上。最近的研究認(rèn)為，經(jīng)鼻氣管插管可將鼻腔內(nèi)（包括副鼻竇內(nèi)）的細(xì)菌帶入下呼吸道引起

8、感染。,,3．氣管切開(kāi) 適用于痰液粘稠，難以咳出及估計(jì)輔助呼吸時(shí)間較長(zhǎng)的哮喘患者。此法穩(wěn)定可靠，病人耐受性好，且死腔量減少，有利于通氣。 缺點(diǎn)是：出血、氣胸、空氣栓塞、縱隔氣腫、皮下氣腫等，還可引起感染、氣管狹窄等后期綜合癥。重癥哮喘患者可能反復(fù)發(fā)生呼衰，不可能多次切開(kāi)，應(yīng)嚴(yán)格氣切指征。,,4、人工氣道管理 及時(shí)吸痰。吸痰時(shí)應(yīng)掌握指征按需進(jìn)行，盡量避免頻繁吸痰對(duì)氣道的刺激減少感染機(jī)會(huì)；持續(xù)氣道加溫濕

9、化。,,（三）重癥哮喘的病生特點(diǎn)與機(jī)械通氣的關(guān)系 1．其病理生理特點(diǎn) ①嚴(yán)重氣流阻塞 氣道黏膜充血、水腫，氣道平滑肌痙攣，黏液栓的形成，導(dǎo)致氣道阻塞； ②呼氣用力壓迫導(dǎo)致小氣道陷閉，從而引起PEEPi，原因是嚴(yán)重氣道阻塞，使呼氣不完全；小氣道陷閉，使呼出氣進(jìn)一步減少。,,③肺過(guò)度充氣。 ④換氣功能基本正常。 ⑤氣道高反應(yīng)性 整個(gè)氣道，包括咽喉部的敏感性顯著增高，外來(lái)刺激，如氣管插管和機(jī)械通氣

10、容易導(dǎo)致嚴(yán)重的喉痙攣和氣道痙攣。,,⑥氣道阻塞進(jìn)展迅速，特別是頻繁咳嗽時(shí)，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的低通氣量，并導(dǎo)致致死性低氧血癥和嚴(yán)重的呼吸性酸中毒。 ⑦循環(huán)功能相對(duì)穩(wěn)定 過(guò)度充氣可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力的顯著增加，胸腔負(fù)壓的下降以及心臟的活動(dòng)受限，而代償性呼吸加深則顯著增加胸腔負(fù)壓和肺間質(zhì)負(fù)壓，從而維持體循環(huán)和肺循環(huán)的相對(duì)穩(wěn)定。,,2．機(jī)械通氣與病理生理的關(guān)系 ①在病情進(jìn)展迅速的患者，需及早機(jī)械通氣；為緩解致死性低氧血癥和嚴(yán)重酸中

11、毒，應(yīng)迅速給予高濃度氧和靜脈應(yīng)用堿性藥物。 ②因換氣功能基本完善，單純呼吸性酸中毒程度有限，低通氣量治療和氧療可維持比較合適的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)。 ③因嚴(yán)重過(guò)度充氣，宜采取低潮氣量通氣和容許性高碳酸血癥(Permissive Hypercapnia,PHC) 。,,④?chē)?yán)重氣流阻塞、PEEPi和過(guò)度充氣可導(dǎo)致通氣阻力顯著提高。潮氣量不容易保障，應(yīng)首選定容通氣。 ⑤因嚴(yán)重過(guò)度充氣、氣道阻塞和PEEPi，機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用慢呼吸頻率

12、和長(zhǎng)呼氣時(shí)間。吸氣流速應(yīng)較高，以保障呼氣時(shí)間的延長(zhǎng)。,,⑥外源性PEEP可擴(kuò)張陷閉小氣道和擴(kuò)大氣道內(nèi)徑，減小呼吸肌作功，改善人機(jī)同步。但哮喘患者PEEPi的形成原因主要為氣道阻塞，因此PEEP擴(kuò)張氣道的作用有限，使用不當(dāng)反而加重肺過(guò)度充氣，因此PEEP不宜過(guò)高，一般不超過(guò)3-5cmH2O。若需增大PEEP水平，則應(yīng)嚴(yán)格限制峰壓和平臺(tái)壓。,,⑦因肺容積顯著增大、高PEEPi和高氣道阻力，呼吸肌收縮產(chǎn)生的壓力不容易傳導(dǎo)至人工氣道和觸發(fā)呼吸機(jī)

13、送氣，人機(jī)同步較差;氣體進(jìn)入肺內(nèi)的速度嚴(yán)重受限，因此多需用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑抑制自主呼吸，以保障控制通氣。 ⑧控制通氣將抑制患者自主呼吸的代償作用;導(dǎo)致血壓下降；因此必須注意補(bǔ)足血容量，在此基礎(chǔ)上可應(yīng)用升壓藥。,,（四）機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié) 1．低通氣量通氣 　為減輕氣壓傷和機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)功能的抑制，在保證適當(dāng)氧合的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)符合患者病理生理的通氣條件，采用低潮氣量、慢呼吸頻率(小于10-12次/min)通氣，并適

14、當(dāng)增大吸氣流速和縮短吸氣時(shí)間，控制PEEP水平(小于3—5cmH20)，并嚴(yán)格檢測(cè)和限制肺容積的增大，使吸氣末肺容積(vei)小于20ml/kg。,,2．容許高碳酸血癥通氣 維持正常動(dòng)脈血?dú)馀c限制肺過(guò)度充氣常常不能同時(shí)兼顧，為減少氣壓傷及對(duì)循環(huán)功能的抑制作用，可允許PaCO2逐漸升高，pH適度下降(pH不低于7.20～7.25)。 但慎用于高顱內(nèi)壓和明顯心功能不全的患者，各種機(jī)械通氣方式的最終目的是為哮喘的藥物治

15、療提供機(jī)會(huì)，而酸中毒可降低激素及解痙藥物的敏感性，因此盡管酸中毒本身對(duì)機(jī)體代謝的影響不大，但為改善藥物作用的敏感度，應(yīng)盡量將pH維持在7.3以上。,,（五）機(jī)械通氣模式的選擇 　在單純定壓或定容型的A/C模式，自主呼吸時(shí)容易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗和動(dòng)態(tài)性過(guò)度充氣的加重，應(yīng)盡量避免; 　而自主性通氣模式，如PSV在危重患者無(wú)法完成，僅能用于輕癥患者或病情好轉(zhuǎn)時(shí); 　SIMV，或加用適當(dāng)PSV既能保障適當(dāng)通氣，又能在患者出現(xiàn)自主

16、呼吸時(shí)，避免過(guò)度充氣，應(yīng)首選; BiPAP通氣在理論上應(yīng)更好。,,重癥哮喘患者機(jī)械通氣早期通氣量的調(diào)節(jié)原則是低通氣量、慢頻率、長(zhǎng)呼氣。 　為方便實(shí)施控制性低通氣，一般應(yīng)用容量控制（VC）、同步間歇指令通氣（SIMV）模式，設(shè)定呼吸頻率（RR）以10～12次/分為宜，潮氣量（VT）5～8ml/kg，吸呼比（I：E）約為1：2，吸氣壓力30~35cmH2O或氣道高壓極限為40cmH2O，吸氣流速（VI）60～100L/mi

17、n，應(yīng)用高流速，可縮短吸氣時(shí)間，從而增加吸氣時(shí)間。,,對(duì)無(wú)自主呼吸或自主呼吸較弱的患者可采用容量控制間歇正壓通氣（VC-IPPV），呼吸頻率適當(dāng)調(diào)快一些，潮氣量仍為 8～10ml/kg，根據(jù)患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)通氣量 。對(duì)危重型哮喘患者是否加用PEEP的問(wèn)題，目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。,,下列情況可考慮試用PEEP： ①哮喘合并其它肺損傷； ②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有自主呼吸但伴有顯著呼吸困難的感覺(jué)者； ③常規(guī)藥物治療和常規(guī)

18、通氣治療后患者哮喘癥狀無(wú)明顯緩解者。加用PEEP應(yīng)從5cmH2O開(kāi)始，根據(jù)病人的反應(yīng)情況逐漸加大，一般以不超過(guò)15cmH2O。,,吸入氧濃度( FiO2 ) 的調(diào)節(jié)不影響呼吸力學(xué)指標(biāo),可根據(jù)低氧血癥情況而定，通常設(shè)為0. 35 ～0.70 ，保證SaO2 ≥0.93 為宜，長(zhǎng)時(shí)間通氣時(shí)不宜超過(guò)0.45。,,（六）鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用 　1、鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用目的 抑制患者躁動(dòng)，減少氧耗；減輕因患者用力呼氣時(shí)所致的內(nèi)源性PEEP；提

19、高胸肺順應(yīng)性，降低氣道峰壓和平均氣道壓；減少氣壓傷，改善循環(huán)功能，增加心搏量。,,2、常用的鎮(zhèn)靜劑的選擇 可根據(jù)患者的煩躁情況及與呼吸機(jī)的對(duì)抗程度選用地西泮、咪唑安定、丙泊酚等，鎮(zhèn)靜程度控制在Ramsay評(píng)分3～4分。 3、常用肌松劑的應(yīng)用 肌松劑應(yīng)盡量少用，哮喘患者因應(yīng)用大劑量激素，若同時(shí)應(yīng)用大劑量肌松藥物，易引起肌病，導(dǎo)致撤機(jī)困難。,,（七）機(jī)械通氣的撤離 　經(jīng)過(guò)機(jī)械通氣及綜合治療，病人病理生理狀態(tài)得到糾正，生理狀態(tài)穩(wěn)

20、定，心功能正常，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，感染得到控制時(shí)，可考慮撤機(jī)。 　撤機(jī)前應(yīng)向患者解釋說(shuō)明撤機(jī)的必要性及需要病人配合的一些注意事項(xiàng)，消除患者的恐懼心理，取得患者的配合。,,1、撤機(jī)指征 　哮喘及其誘發(fā)因素基本控制；生命體征穩(wěn)定；自主呼吸最大吸氣負(fù)壓大于25cmH2o，呼吸頻率在25次/分以下；潮氣量大于5mL/kg，靜息分鐘通氣量大于10L/min，肺活量大于15mL/min；FiO260mmHg，pH>

21、7.30，PCO2恢復(fù)到緩解期水平；心率<100次/min，停機(jī)后心率上升在20次/分以下。,,2、常用的撤機(jī)方法： 間斷停機(jī)法；PSV方式；SIMV方式；有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣法。 （1）間斷停機(jī)法：在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人血氧飽和度、心率、血壓的情況下，停機(jī)觀察，從停10分鐘、30分鐘、1小時(shí)，若停機(jī)2～4小時(shí)，病人情況穩(wěn)定，則可考慮撤機(jī)。,,（2）SIMV法：應(yīng)用或改用SIMV后，逐步減少I(mǎi)MV次數(shù)，調(diào)至6次/min以下，PEEP

22、為零，F(xiàn)iO2<0.40，患者耐受性良好，并能穩(wěn)定呼吸2～4小時(shí)可撤機(jī)。 （3）PSV法：應(yīng)用或改用PSV模式后，逐漸降低支持壓力至5～8cmH2o，PEEP調(diào)至零，F(xiàn)iO2<0.40，2～4小時(shí)后，病人情況穩(wěn)定，即可撤機(jī)。,,（4） 有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣法： 　將有創(chuàng)通氣及時(shí)改為無(wú)創(chuàng)通氣，再嚴(yán)密觀察下逐漸撤機(jī)。 　 機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)護(hù) 機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)、心功能監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈及混合靜脈學(xué)血

23、氣分析等。,,二、機(jī)械通氣并發(fā)癥的防治 　與機(jī)械通氣有關(guān)的常見(jiàn)并發(fā)癥有氣壓傷、低血壓、上消化道出血、心律失常、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。,,三、肺過(guò)度充氣的判斷與處理 　判斷肺過(guò)度充氣的程度：在重癥哮喘患者，肺組織過(guò)度充氣是影響肺泡通氣量、氣壓傷和導(dǎo)致循環(huán)功能抑制的主要原因，也是決定機(jī)械通氣策略的主要因素。 　另外氣壓傷常與單純過(guò)度充氣難以鑒別，但后果更嚴(yán)重。血容量不足和心功能不全本身也導(dǎo)致低血壓，并容易與過(guò)度充氣導(dǎo)致

24、的低血壓混淆。因?yàn)樯鲜銮闆r處理方法不同，必須充分識(shí)別。,,(一)肺過(guò)度充氣的形成 　自然呼吸時(shí)，各種原因的氣流阻塞必然伴隨呼氣不足，導(dǎo)致FRC增加和PEEPi的形成。為維持適當(dāng)?shù)耐饬亢筒辉黾雍粑?，患者將采取深而慢的呼吸形式，從而保障FRC恢復(fù)至正常水平，并保持動(dòng)脈血?dú)獾姆€(wěn)定。,,(二)過(guò)度充氣程度的判斷 1．動(dòng)態(tài)觀察胸廓飽滿度和聽(tīng)診呼吸音 這是觀察過(guò)度充氣的最簡(jiǎn)單的方法。如果胸廓越來(lái)越飽滿，或同樣潮氣量時(shí)胸廓的活動(dòng)度逐漸

25、減小，呼吸音逐漸減弱，則提示有嚴(yán)重的過(guò)度充氣。,,2．氣道峰壓 用于定容型通氣模式。如上述，氣道峰壓包括克服氣道阻力和胸肺阻力兩部分的壓力。在哮喘患者，氣道蜂壓大部分消耗在氣道，不能準(zhǔn)確反映肺組織的充氣程度，氣道蜂壓也與呼吸形態(tài)相關(guān)，故不宜選用。但因氣道阻力的不均勻可導(dǎo)致壓力傳至肺泡后分布的不均勻，最高的肺泡內(nèi)壓可能接近氣道峰壓，故氣道峰壓仍有一定的參考價(jià)值，其大小不宜超過(guò)50—55cmH2O,,3．平臺(tái)壓 控制通氣時(shí)，可較準(zhǔn)確反映

26、吸氣末肺泡承受的最大壓力和容積，但因不同患者順應(yīng)性差別較大，故個(gè)體差異較大，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但作為同一患者的動(dòng)態(tài)隨訪，則應(yīng)有較高的準(zhǔn)確性，一般以不超過(guò)35cmH20為宜。若患者存在自主呼吸，平臺(tái)壓不能反映吸氣末肺容積，應(yīng)測(cè)定跨肺壓?？绶螇阂圆怀^(guò)40cmH20為宜。,,4．PEEPi 是反映過(guò)度充氣的有效指征，但PEEPi的大小與呼吸形式關(guān)系極大，與充氣程度無(wú)肯定的相關(guān)性，僅能作為參考指標(biāo)。但若完全抑制患者的自主呼吸進(jìn)行“窒息試驗(yàn)”，可

27、充分排除呼吸形式對(duì)PEEPi的影響，可較準(zhǔn)確反映呼氣末的充氣程度。但即使這樣也缺乏PEEPi和過(guò)度充氣關(guān)系的試驗(yàn)和臨床數(shù)據(jù);需進(jìn)一步研究。PEEPi也不能反映吸氣末的肺容積，后者與氣壓傷和低血壓的關(guān)系更大。 “窒息試驗(yàn)”的具體方法：患者在使用肌松劑的情況下，吸純氧3～4min，在吸氣末開(kāi)始呼氣，使呼氣時(shí)間延長(zhǎng)至30～60s，主要用于過(guò)度充氣和氣體陷閉的判斷。,,5．動(dòng)態(tài)平衡容積 上述“窒息試驗(yàn)”終末的肺容積為動(dòng)態(tài)平衡容積，反

28、映疾病本身所致氣流阻塞的程度，測(cè)定較困難。自然呼吸或機(jī)械通氣末的容積(FRC)至動(dòng)態(tài)平衡容積的大小反映氣體的陷閉量(air trapping)。,,6． 吸氣末肺容積（vei） 動(dòng)態(tài)平衡容積至吸氣末肺容積的差值，即氣體陷閉量與潮氣量之和。與肺組織過(guò)度充氣有良好的相關(guān)性。試驗(yàn)證實(shí)超過(guò)20ml/kg時(shí)，肺總量將接近或超過(guò)TLC。低于該數(shù)值時(shí)，有80%左右的患者處于壓力-容積曲線的高位拐點(diǎn)(UIP)以下。vei是目前判斷過(guò)度充氣的最精確指標(biāo)。

29、,,7．食管內(nèi)壓、中心靜脈壓和血壓“窒息試驗(yàn)”時(shí)，若出現(xiàn)明顯的食管內(nèi)壓和中心靜脈壓下降、動(dòng)脈血壓上升，說(shuō)明存在嚴(yán)重的過(guò)度充氣。,,（三）低血壓原因的識(shí)別 　 如上述，過(guò)度充氣是導(dǎo)致低血壓的最主要原因。因此一旦出現(xiàn)血壓明顯下降或低血壓，要首先判斷是否是過(guò)度充氣所致，可采用“窒息試驗(yàn)”，1～2min而后若出現(xiàn)中心靜脈壓的顯著下降和動(dòng)脈血壓的顯著回升，則說(shuō)明低血壓是過(guò)度充氣所致，需調(diào)整通氣參數(shù)，條件許可時(shí)則應(yīng)減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的用量，恢

30、復(fù)自主呼吸的代償功能。,,若僅有輕度改善或無(wú)改善，則為其他因素所致: ①如較大劑量的鎮(zhèn)靜劑和肌松劑(為第二常見(jiàn)原因)，則應(yīng)減少用藥量，并適當(dāng)加用升壓藥。 ②氣胸也是常見(jiàn)的低血壓原因，應(yīng)積極探查和處理。 ③心功能不全和低血容量是較少見(jiàn)原因，在排除上述因素后，應(yīng)給予相應(yīng)處理。須強(qiáng)調(diào)在非過(guò)度充氣誘發(fā)的低血壓，過(guò)度充氣也有一定的作用，故也應(yīng)適當(dāng)調(diào)整通氣參數(shù)。,,(四)氣胸的識(shí)別 　單純從體征上很難鑒別氣胸與過(guò)度充

31、氣，一旦懷疑有氣胸可能時(shí)，特別是合并縱膈及皮下氣腫的患者應(yīng)盡早作X線胸片檢查，并立刻調(diào)整通氣參數(shù)。確診后及早切開(kāi)引流。由于存在肺組織過(guò)度充氣，強(qiáng)調(diào)鈍性分離和使用鈍頭引流管。,,(五)控制過(guò)度充氣 減輕呼氣末過(guò)度充氣的方法有：減慢呼吸頻率、延長(zhǎng)吸呼氣時(shí)間比、降低潮氣量(較大潮氣量需較長(zhǎng)的呼氣時(shí)間完成)、嚴(yán)格控制PEEP水平、降低氣道和聯(lián)接管路阻力(如用內(nèi)徑較粗的氣管插管和聯(lián)接管)、選擇呼氣閥性能良好的呼吸機(jī)、避免持續(xù)氣流、保障人機(jī)

32、同步。減輕吸氣末過(guò)度充氣的方法有，在控制呼氣末過(guò)度充氣的基礎(chǔ)上降低潮氣量和保障人機(jī)同步，避免vei超過(guò)20ml/kg的水平。,,減輕局部過(guò)度充氣的方法有：降低氣流流速，但為維持合適的潮氣量，流速的下降必將導(dǎo)致吸氣時(shí)間的延長(zhǎng)和呼氣時(shí)間的縮短，后果更嚴(yán)重。須強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn):控制呼氣末過(guò)度充氣是根本;加速性過(guò)度充氣可產(chǎn)生高切變力，因此在肺組織過(guò)度充氣的基礎(chǔ)上，一旦發(fā)生人機(jī)不配，不僅導(dǎo)致過(guò)度充氣進(jìn)一步加重，還將產(chǎn)生高切變力，肺泡破裂的機(jī)會(huì)顯著增加

33、，因此應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或肌松劑抑制患者的呼吸和降低氣道高反應(yīng)。,,四、面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 重癥哮喘患者表現(xiàn)為肺泡通氣量的迅速減少和嚴(yán)重通氣與血流灌注比例失調(diào)，發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥和呼吸性酸申毒，可導(dǎo)致患者死亡。氣管插管機(jī)械通氣常是治療該類患者的主要手段。但因病情惡化迅速，氣管插管相對(duì)滯后或插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是導(dǎo)致急診或住院患者死亡的主要原因。插管困難主要與患者呼吸道處于高反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)。,,經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療重癥哮喘患者的主要理論

34、依據(jù)： ①經(jīng)面罩機(jī)械通氣操作迅速、簡(jiǎn)便，特別是手壓簡(jiǎn)易呼吸器應(yīng)用更方便。 ②嚴(yán)重呼吸性酸中毒可在機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上通過(guò)靜脈應(yīng)用堿性藥物而迅速改善。,,③可迅速提供高濃度氧氣，甚至純氧，簡(jiǎn)易呼吸器也可通過(guò)不同程度堵塞空氣單項(xiàng)活瓣;開(kāi)大氧流量等措施獲得，從而迅速改善致死性低氧血癥。 ④可同時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑降低氧耗量，改善患者的精神狀態(tài)，降低氣道高反應(yīng)性和氣道痙攣。 ⑤可霧化應(yīng)用氣道擴(kuò)張劑。,,盡管支氣管哮喘的病理基礎(chǔ)

35、相似，但在不同個(gè)體有一定的差異性，部分患者以氣道痙攣為主，發(fā)病迅速，治療后肺內(nèi)哮鳴音迅速緩解，用面罩通氣，并配合吸入氣道擴(kuò)張劑，可迅速改善癥狀，避免氣管插管。 部分患者病情進(jìn)展相對(duì)緩慢，氣流阻塞短時(shí)間內(nèi)也不能良好控制，氣道炎癥可能起主要作用。應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑配合面罩通氣可降低氧耗量，改善患者的躁動(dòng)不安狀態(tài)，降低氣道高反應(yīng)性和氣道痙攣，提高氣管插管的安全性。,,面罩通氣治療重癥哮喘的指征：　?、贌o(wú)條件迅速氣管插管的患者。

36、　?、跉夤懿骞懿僮骼щy的患者。 ③患者病情迅速惡化。,,因哮喘患者常合并嚴(yán)重呼吸困難和躁動(dòng)不安，配合面罩通氣困難，故需做好以下工作: ①準(zhǔn)備好氣管導(dǎo)管，面罩通氣不能迅速改善時(shí)，擇機(jī)氣管插管。 ②必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑。 ③同時(shí)霧化應(yīng)用氣道解痙劑。 ④通氣方法:首先隨患者呼吸運(yùn)動(dòng)按壓簡(jiǎn)易呼吸囊與患者自主呼吸同步，用淺而快呼吸形式配合患者目前的呼吸狀態(tài)，而后逐漸增大潮氣量，減慢呼吸頻率，以符合阻

37、塞性通氣的病理生理特點(diǎn)。用呼吸機(jī)時(shí)，通氣模式以PSV+PEEP為宜。若人機(jī)配合不良應(yīng)及早改用氣管插管機(jī)械通氣。,,五、氦-氧混合氣與機(jī)械通氣 氦氣是一種惰性氣體，常壓下不溶于組織，也不發(fā)生化學(xué)反應(yīng);且密度低，僅占氮?dú)獾?/7和氧氣的1/8，所以氦-氧混合后較氮氧混合氣體或氧氣在氣道流動(dòng)時(shí)減少湍流的程度和強(qiáng)度效果更好，使氣道阻力顯著降低，增加呼氣量，改善過(guò)度充氣和PEEPi；降低呼吸功，緩解呼吸肌疲勞，可用于頑固性重度支氣管哮喘的

38、治療。缺點(diǎn)是氦氣來(lái)源困難，價(jià)格較貴，也不能從根本上解決氣道水腫和平滑肌痙攣問(wèn)題。目前臨床經(jīng)驗(yàn)不多;隨著PHC策略的實(shí)施和推廣，其實(shí)際臨床價(jià)值下降。,,問(wèn)題?重癥哮喘患者機(jī)械通氣早期通氣量的調(diào)節(jié)原則是什么?,,小 結(jié)1、重癥哮喘患者機(jī)械通氣的目的是:改善通氣，加速O2吸入和CO2排出，糾正低氧血癥和呼吸性酸中毒2、重癥哮喘患者機(jī)械通氣早期通氣量的調(diào)節(jié)原則是低通氣量、慢頻率、長(zhǎng)呼氣,,ICU—愛(ài) 喜 憂,機(jī)遇與挑戰(zhàn)同在,I