重癥監(jiān)護(hù)與機(jī)械通氣

1、重癥監(jiān)護(hù)及機(jī)械通氣,,危重病醫(yī)學(xué)概述,現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展使過去許多早期不能存活病人的生命得以延長(zhǎng)，從而表現(xiàn)出許多以往從未見過的病理生理過程：ARDS、Sepsis、MODS等，危重病人的數(shù)量因此而大量增加。 雖然他（她）們的原發(fā)病并不相同，但病情發(fā)展到一定階段均會(huì)導(dǎo)致心、肺、腦、肝、腎、胃腸道等重要器官損害或免疫、代謝、內(nèi)分泌等全身系統(tǒng)的機(jī)能紊亂，產(chǎn)生相同或類似的病理生理變化，從而構(gòu)成對(duì)病人生命的嚴(yán)重

2、威脅，而其治療原則和需要解決的問題往往是一致的。,當(dāng)今臨床各?？贫荚谙蚩v深發(fā)展并高度趨向?qū)I(yè)化，在有力促進(jìn)本專業(yè)進(jìn)步的同時(shí)也不可避免地限制了向本專業(yè)以外發(fā)展的能力。因此如果病人病情惡化出現(xiàn)上述危及生命的問題時(shí)，非危重病醫(yī)學(xué)的任何一個(gè)專科領(lǐng)域的專家就難免感到力不從心。,,,危重病醫(yī)學(xué)是以危重病為研究對(duì)象, 研究器官與器官之間、器官與組織之間以及組織與組織之間的相互關(guān)系的學(xué)科。 不同于傳統(tǒng)學(xué)科以單獨(dú)的器官或系統(tǒng)為研究出發(fā)點(diǎn)。,★ 危

3、重病醫(yī)學(xué)是當(dāng)今最年輕的臨床學(xué)科之一 1970年美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)成立★ 二十世紀(jì)八十年代我國(guó)醫(yī)學(xué)最具有意義的事件之一是引進(jìn)現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)的理論，并建立了其主要的實(shí)踐基地－ICU。 2005年3月中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)成立,ICU是危重病醫(yī)學(xué)的臨床基地，是醫(yī)院中危重病人集中管理的單位?！?ICU三個(gè)基本組成部分： （1）先進(jìn)的監(jiān)測(cè)技術(shù)和治療手段 （2）訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)人員 （3）能應(yīng)用先進(jìn)的理論和

4、技術(shù)對(duì)危重病人 進(jìn)行有效的治療和護(hù)理。,ICU的分類綜合ICU： 收治臨床各科室或院外轉(zhuǎn)送的各類危重病人，以處理多學(xué)科危重病人為工作內(nèi)容?！?要求醫(yī)護(hù)人員必須具備全面的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?！?由從事危重病醫(yī)學(xué)的?？漆t(yī)師管理，全面負(fù)責(zé)日常工作、監(jiān)測(cè)治療方案的制定和執(zhí)行?！?克服了專科分割的缺陷，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的整體觀念。,專科ICU： 主要收治各專業(yè)范圍內(nèi)的危重病人，不同的?？艻CU有

5、各自的收治范圍和治療特點(diǎn)。 ★ 對(duì)原發(fā)病的診斷治療水平較高，但在處理超出本專業(yè)范圍的危重情況時(shí)往往受到?？扑季S的限制。,ICU是收治各種危重癥患者的臨床部門。 主要任務(wù)是對(duì)患者呼吸、循環(huán)等全身重要器官病理生理過程進(jìn)行監(jiān)護(hù)和救治。 凡隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及臟器功能支持的危重癥者均可收入進(jìn)行治療。,收治范圍,具體收治范圍,心跳驟停休克 急性呼吸功能不全 急性心功能不全 嚴(yán)重心律失常 急性腎功能不

6、全高血壓危象 重大、高危手術(shù)嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào) 急性中毒 MODS 其他：電擊傷、溺水、自縊、各種內(nèi)分泌危象… …,ICU的系統(tǒng)監(jiān)測(cè),ICU中的監(jiān)測(cè)分為九大部分： 心血管、肺、腎、胃腸道、肝、水電解質(zhì)平衡、血液、營(yíng)養(yǎng)/代謝和中樞神經(jīng)系統(tǒng) 其中以心、肺、腎三臟器的監(jiān)護(hù)措施及手段為首要，其功能障礙導(dǎo)致的死亡占ICU死亡病人的大多數(shù)。,一般監(jiān)測(cè),連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心電圖 呼

7、吸頻率 血壓 體溫 嚴(yán)格記錄出入量 測(cè)尿比重,循環(huán)監(jiān)測(cè),血壓監(jiān)測(cè) 1.無創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)（間接測(cè)壓法） 2.有創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)（直接測(cè)壓法）,心率 心率在反映循環(huán)容量狀態(tài)時(shí)較血壓更為敏感。 常見的引起心率增快的原因可概括為七個(gè)H： 低容量（Hypovolemia） 低血壓（Hypotension） 心力衰竭（Heart failure） 低氧血癥（Hypoxemia） 高熱（Hy

8、perthermia） 甲狀腺功能亢進(jìn)（Hyperthyroidism） 高腎上腺素能狀態(tài)（Hyperadrenergic state）,中心靜脈壓（CVP） 測(cè)量法： 經(jīng)皮穿刺深靜脈，插管至上腔或下腔靜 脈，接靜脈輸液或壓力換能器，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。 正常值：5～12cmH2O 意義：判斷血容量、心功能、指導(dǎo)治療。,Ｓwan—Ganz導(dǎo)管和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),1、Swan

9、-Ganz導(dǎo)管放置：右側(cè)頸內(nèi)V(鎖骨下V)-上腔V-右心房-右心室-肺A2、熱稀釋法測(cè)定心排血量,呼吸監(jiān)測(cè),通氣監(jiān)測(cè) 分鐘通氣量 肺泡通氣量 評(píng)價(jià)通氣的可靠指標(biāo)是PaCO2,PaO2/FiO2（氧合指數(shù)）：正常值> 300 < 300可考慮急性肺損傷（ALI） < 200為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） A-aDO2（肺泡動(dòng)脈氧分壓差）：

10、青年人< 10mmHg 中老年人10~20mmHg 吸純氧20分鐘后< 100 mmHg QS/QT（肺內(nèi)分流率）：正常為3~5% 動(dòng)脈血?dú)夥治?換氣監(jiān)測(cè),腎臟功能監(jiān)測(cè),腎功能檢查迄今還沒有一種方法能達(dá)到十分精確、敏感和特異，但從臨床需要來看，重要的是識(shí)別腎功能的變化，特別是對(duì)功能性和器質(zhì)性腎衰作出鑒別。,尿量、比重和顯微鏡檢查

11、 尿量：正常人1000-2000ml/24h <400ml/24h為少尿 <100ml/24h為無尿 尿比重：1.015－1.025 顯微鏡下檢查：,血BuN和Cr 血中BuN和Cr升高時(shí)表示至少已有50%的腎單位失去功能，因此不能作為評(píng)價(jià)腎功能損害的敏感指標(biāo)。 肌酐清除率（Ccr）尿鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）及腎衰指數(shù)（RFI） 滲透清除率（Co

12、sm）,生化檢查,水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè),常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括血生化：鉀、鈉、氯、鈣離子測(cè)定稱體重24小時(shí)水電解質(zhì)出入平衡的計(jì)算。,包括意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、反射及肢體活動(dòng)等。定時(shí)計(jì)算格拉斯哥昏迷積分（GCS），必要時(shí)可行顱內(nèi)壓（ICP）、腦電圖（EEG）等監(jiān)測(cè),中樞神經(jīng)系統(tǒng),常規(guī)檢查：血紅蛋白、紅細(xì)胞比積、白細(xì)胞 計(jì)數(shù)和分類、血小板計(jì)數(shù)； 考慮凝血功能紊亂（高凝或低凝）者測(cè)定： 凝血酶原時(shí)間、部分

13、凝血活酶時(shí)間、 凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原定量、 纖維蛋白降解產(chǎn)物、D－二聚體 必要時(shí)行骨髓穿刺檢查。,血液系統(tǒng)監(jiān)測(cè),測(cè)定血膽紅素、白蛋白、球蛋白、血谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、甘油三脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、載脂蛋白及蛋白電泳。,肝功能監(jiān)測(cè),測(cè)定胃液PH及大便潛血，檢查腹脹、腹水、腹痛、腸鳴音、胃液潴留情況，必要時(shí)定期測(cè)定腹圍。,胃腸系統(tǒng)監(jiān)測(cè),測(cè)定血清白蛋白

14、、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、前白蛋白、血糖、肌酐計(jì)算24小時(shí)肌酐排出量和總氮平衡 測(cè)定基礎(chǔ)代謝率 定期測(cè)量體重、三頭肌皮皺厚度、上臂肌肉周徑 監(jiān)測(cè)每日攝入的總熱卡和蛋白質(zhì)的量,代謝和營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè),機(jī)械通氣,機(jī)械通氣是應(yīng)用呼吸器進(jìn)行人工呼吸的一種方法，由于呼吸生理研究的深入及電子和計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，具有呼吸功能監(jiān)測(cè)和報(bào)警裝置及各類通氣方式的現(xiàn)代呼吸機(jī)的問世，機(jī)械通氣在麻醉、急救、ICU和呼吸治療等臨床學(xué)科中的應(yīng)用越來越廣泛，是支持呼

15、吸和循環(huán)功能及防治呼吸功能不全的重要手段。,維持代謝所需的肺泡通氣  糾正低氧血癥和改善氧運(yùn)輸減少呼吸功,機(jī)械通氣治療的目的,★ 預(yù)防性通氣治療  危重患者有時(shí)雖然尚沒有發(fā)生呼吸衰竭，但是如從臨床疾病的病理過程、呼吸功、心肺功能儲(chǔ)備等諸方面判斷，有發(fā)生呼吸衰竭的高度危險(xiǎn)性。預(yù)防性通氣治療能減少呼吸功和氧消耗，從而減輕患者的心肺功能負(fù)擔(dān)。 如：長(zhǎng)時(shí)間休克；嚴(yán)重的頭部創(chuàng)傷；術(shù)后嚴(yán)重?cái)⊙Y；重

16、大創(chuàng)傷后發(fā)生嚴(yán)重衰竭的患者等。,機(jī)械通氣治療的適應(yīng)證,★ 治療性通氣治療  臨床上當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸衰竭的表現(xiàn)，如呼吸困難、呼吸淺速、紫紺、咳痰無力、呼吸欲停或已停止、出現(xiàn)意識(shí)障礙、循環(huán)功能不全時(shí)；患者不能維持自主呼吸，近期內(nèi)預(yù)計(jì)也不能恢復(fù)有效的自主呼吸，呼吸功能受到嚴(yán)重影響時(shí)，可應(yīng)用機(jī)械通氣治療。,血?dú)夥治隹蔀橥庵委熖峁┍匾淖糇C。如PaCO2升高（ > 55mmHg）為通氣治療的直接指證。COPD患者因可耐受

17、較高的PaCO2水平，一般當(dāng)PaCO2高于70～80mmHg，且保守治療無效，才考慮機(jī)械通氣治療。,臨床上應(yīng)用機(jī)械通氣治療的常見病因有:① 肺泡低通氣：見于心肺復(fù)蘇后、麻醉藥物過 量、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病；② 低氧血癥：見于成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、 重癥肺炎、心源性肺水腫且對(duì)其他治療無效時(shí)、 嚴(yán)重肺挫傷；③ 部分COPD患者；④ 多器官功能衰竭（MOF）伴肺炎或ARDS；

18、⑤ 連枷胸；⑥ 呼吸肌衰竭。,①氣胸及縱隔氣腫未行引流者；②肺大泡；③大咯血；④急性心肌梗死；⑤出血性休克未補(bǔ)充血容量之前。,機(jī)械通氣治療的禁忌證,正常人自主呼吸時(shí)，胸廓擴(kuò)張、膈肌下移使胸腔內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，從而氣管到肺之間形成一個(gè)壓力梯度，產(chǎn)生吸氣氣流。而機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓，吸氣過程中胸內(nèi)壓從-0.49kPa（-5cm H2O）增至+0.294kPa（+3cmH2O），這種胸內(nèi)壓和肺內(nèi)壓力的增加，對(duì)人體正常生理過程產(chǎn)生影響

19、。,機(jī)械通氣對(duì)生理功能的影響,對(duì)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,由于施行機(jī)械通氣的病人意識(shí)喪失或不能說話，很難主訴病情變化；而且有些病人本已處于垂危狀態(tài)，若進(jìn)一步受到并發(fā)癥的威脅，則有造成死亡的危險(xiǎn)。應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)和加以防治。,機(jī)械通氣的并發(fā)癥,★ 氣管插管、套管的并發(fā)癥 1.插管困難 插管時(shí)間超過3分鐘或試插3次以上時(shí)，為插管困難。 2.右主支氣管內(nèi)插管 插管過深或固定不佳，均可導(dǎo)致導(dǎo)管進(jìn)

20、入支氣管。可造成對(duì)側(cè)肺不張及同側(cè)氣胸。,3. 氣管粘膜潰瘍、出血 氣囊充氣過多，壓力太高，壓迫氣管，氣管粘膜缺血壞死，形成潰瘍，可造成出血?，F(xiàn)提倡使低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過高，能減少這類并發(fā)癥。,4. 氣管導(dǎo)管阻塞 分泌物的粘連可引起導(dǎo)管部分阻塞或完全阻塞，故在通氣治療應(yīng)經(jīng)常吸引和清除分泌物，必要時(shí)要更換氣管導(dǎo)管。 5. 導(dǎo)管脫出或自行拔管 對(duì)神志不清的患者，應(yīng)防止自行拔管。,

21、★ 機(jī)械通氣的直接并發(fā)癥,1.  通氣不足 管道漏氣或阻塞均可造成潮氣量下降，肺部順應(yīng)性下降的患者，如使用潮氣量偏小，可造成通氣不足，自主呼吸與呼吸機(jī)拮抗時(shí)，通氣量也下降。 2. 通氣過度 潮氣量過大、呼吸頻率太快可造成通氣過度，短期內(nèi)排出大量二氧化碳，導(dǎo)致PaC02驟降和呼吸性堿中毒。,3. 低血壓 機(jī)械通氣時(shí)，因心輸出量的下降可發(fā)生低血壓。對(duì)血壓明顯下降的患者，除適當(dāng)調(diào)

22、節(jié)潮氣量、吸／呼之比及選用最佳PEEP外，還可選用下述措施：①適當(dāng)補(bǔ)充血容量，使靜脈回流量增加，恢復(fù)正常的心輸出量，②應(yīng)用增強(qiáng)心肌收縮藥物，選用氯化鈣、多巴胺、多巴酚丁胺或洋地黃增強(qiáng)心肌收縮力。,4.   肺部氣壓傷 機(jī)械通氣時(shí)，如氣道壓力過高或潮氣量過大，或患者肺部順應(yīng)性差，原患肺氣腫、肺大皰等，易發(fā)生肺部氣壓傷。包括肺間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫、氣胸等。為預(yù)防肺部氣壓傷，可采用較低的吸氣峰壓。,5. &#

23、160;  肺部感染 呼吸機(jī)的應(yīng)用，原有的肺部感染可加重或肺部繼發(fā)感染。這與氣管插管或切開后，上呼吸道失去應(yīng)用的防衛(wèi)機(jī)制及與吸引導(dǎo)管、呼吸機(jī)和濕化器消毒不嚴(yán)有關(guān)。,6.    胃腸道并發(fā)癥 如氣囊充氣不足，吸入氣體可從氣囊旁經(jīng)口鼻逸出，引起吞咽反射亢進(jìn)，導(dǎo)致胃腸 7.   少尿 長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者，可影響腎功能，出現(xiàn)少尿與

24、水、鈉潴留。,機(jī)械通氣并發(fā)癥是十分常見的，隨著通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，其發(fā)生率顯著增加，因此，無論現(xiàn)代通氣機(jī)多么高級(jí)，通氣技術(shù)怎么發(fā)展，只要有可能，就要盡早地為病人撤機(jī)，條件暫時(shí)不具備的，也要盡一切努力創(chuàng)造撤機(jī)條件。另一方面，絕大多數(shù)機(jī)械通氣的并發(fā)癥是可以防治的，只要我們合理用機(jī)，根據(jù)病人的病理生理基礎(chǔ)恰當(dāng)?shù)剡x擇通氣機(jī)參數(shù)、通氣模式和通氣策略，就可將機(jī)械通氣的并發(fā)癥減少到最低的程度，即使發(fā)生并發(fā)癥，只要早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處置，就不致釀成嚴(yán)重后果。,

25、機(jī)械呼吸輸送的各種方式選擇稱之為通氣模式。通氣模式可決定呼吸機(jī)如何開始吸氣和如何對(duì)患者的自主呼吸做出反應(yīng)。,★ 機(jī)械通氣模式,,呼吸機(jī)的調(diào)節(jié),IPPV   SIMVPSVCPAPBIPAP,通氣模式的選擇常根據(jù)醫(yī)院的習(xí)慣傾向，醫(yī)生的熟悉程度，沒有一個(gè)適用于所有臨床病人和所有疾病的最好通氣模式。機(jī)械通氣開始時(shí)，最常用A-CV或高頻率SIMV，以產(chǎn)生幾乎完全的通氣支持，讓病人的呼吸肌休息。隨著病人情況的改善，用一些讓病人做

26、部分通氣功的模式，如SIMV，PSV或SIMV+PSV。,1.潮氣量（VT）：一般為10－15ml/kg COPD：7－9 ml/kg ARDS：6－8 ml/kg 2. 通氣頻率： 12－20次/min 3. 吸氣流速： 成人 40－100L/min,平均60L/min 嬰兒約為4－40L/min。 4. 吸氣

27、時(shí)間 （或吸呼氣時(shí)比）：吸氣時(shí)間：0.8－1.2s 吸呼氣時(shí)比（I:E）：1:1.5－1:2,★ 合理設(shè)置各項(xiàng)工作參數(shù),5.觸發(fā)靈敏度： 壓力觸發(fā)： －1――2cmH2O 流量觸發(fā)： 1－3L/min6. 吸氧濃度（FiO2）：7. 呼氣末正壓（PEEP）：應(yīng)用PEEP有兩面性，臨床 應(yīng)用時(shí)要掌握好適應(yīng)證，并注意選擇最佳PEEP水 平。所

28、謂最佳PEEP是指達(dá)到的治療作用（增加氧 合，減少呼吸功）最好而副作用又最小時(shí)的PEEP。,8.  深吸氣（Sigh）9. 吸氣末停頓（EIP）：EIP占吸氣時(shí)間的5－15％10.反比通氣：1.1:1－1.7:1之間，最高可達(dá)4:111.濕化問題：吸入氣體溫度達(dá)33±2℃12. 報(bào)警：潮氣量報(bào)警，分鐘通氣量報(bào)警，高壓報(bào) 警，溫度報(bào)警等,★ 呼吸機(jī)運(yùn)

29、轉(zhuǎn)的監(jiān)護(hù),定容型呼吸機(jī)，應(yīng)觀察輸入壓力的變化。在每分鐘通氣量不變時(shí)如壓力增加，表示呼吸道或管道阻塞或肺部病變加重；壓力減低，表示有漏氣或肺部病變好轉(zhuǎn)。定壓型呼吸機(jī)，需監(jiān)測(cè)潮氣量或每分鐘通氣量。,機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù),★ 臨床觀察,①一般情況：缺氧或二氧化碳潴留時(shí)，患者可有煩躁、意識(shí)障礙、驚厥等癥狀； ②肺部檢查：機(jī)械通氣時(shí)，兩側(cè)胸廓活動(dòng)應(yīng)對(duì)稱，呼吸音應(yīng)一致； ③循環(huán)系統(tǒng)：觀察心率、心律、血壓和心電圖的變化。如病情惡化，表現(xiàn)為肢體潮

30、冷、血壓下降和尿量減少；呼吸機(jī)輸入壓力過高，血壓也可下降；病情好轉(zhuǎn)時(shí)則血壓穩(wěn)定、肢體溫暖，尿量超過每小時(shí)0.5ml/kg。,★ 肺功能的監(jiān)護(hù),1.血?dú)夥治觯簷C(jī)械通氣開始后30min應(yīng)作首次血?dú)夥治?，盡可能應(yīng)用較低的吸氧濃度，而使PaO2維持在8.0kPa(60mmHg)；PaCO2為觀察通氣的指標(biāo)，但不急于使PaCO2恢復(fù)至正常，最好維持在5.33～6.67kPa(40～50mmHg)。,2.呼出氣監(jiān)護(hù)： 有些呼吸機(jī)有CO2

31、分析儀，可監(jiān)測(cè)呼氣末的二氧化碳濃度以間接了解體內(nèi)的二氧化碳變化（正常人呼氣末二氧化碳濃度約5%）。3.呼吸功能監(jiān)護(hù)： 機(jī)械通氣時(shí)需監(jiān)測(cè)潮氣量、肺部順應(yīng)性、吸氣峰壓、氣道阻力、吸氧濃度等，應(yīng)用現(xiàn)代呼吸機(jī)可在床邊迅速讀出這些指標(biāo)。,4.胸部X線片：可幫助確定插管位置、發(fā)現(xiàn)肺水腫及并發(fā)癥（氣胸、皮下氣腫等）、發(fā)現(xiàn)肺部感染、肺不張等，胸部創(chuàng)傷性檢查后，應(yīng)常規(guī)攝胸部X線片。 5.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：測(cè)定心輸出量以監(jiān)護(hù)血容量及選擇

32、最佳PEEP，并可測(cè)定肺動(dòng)脈楔壓。,機(jī)械通氣治療后患者病情改善、呼吸功能逐漸恢復(fù)，需考慮停用呼吸機(jī)，符合下述標(biāo)準(zhǔn)者可停用。 ①所需機(jī)械通氣治療的基礎(chǔ)疾病或創(chuàng)傷已穩(wěn)定或得到明顯改善； ②膿毒血癥已得到控制； ③心血管功能需基本穩(wěn)定，心臟指數(shù)大于 2L/(min·m2)；,停用呼吸機(jī)的標(biāo)準(zhǔn),④每分鐘通氣量應(yīng)小于180ml/(kg·min)；⑤吸氧濃度小于40%時(shí)，PaO2大于8.0kPa