神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)管理

1、,,,教目標(biāo),神經(jīng)重癥患者的監(jiān)護(hù),劉 慶 寧夏第三人民醫(yī)院ICU,神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù),神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)（NICU）可針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的變化特征，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行一體化的監(jiān)護(hù)治療和護(hù)理，可避免一般ICU不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損害，降低神經(jīng)重癥的病死率。,提供高質(zhì)量的全身監(jiān)護(hù)和各種治療措施，旨在：維持生命征平穩(wěn)；預(yù)防顱內(nèi)高壓；維持充足而穩(wěn)定的腦灌注壓（CPP）。,神經(jīng)重癥常見(jiàn)急診,急性腦

2、血管病 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦出血 腦梗死重度顱腦外傷重癥肌無(wú)力危象癲癇持續(xù)狀態(tài) 。。。。。。,,神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù),,,,,顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)中心靜脈壓監(jiān)護(hù)呼吸功能監(jiān)護(hù)血氧飽和度監(jiān)護(hù)體溫監(jiān)測(cè)腦血流監(jiān)測(cè)腦組織氧合與代謝監(jiān)測(cè),神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù),顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù),神經(jīng)重癥患者顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的指征,GCS＜8分小腦幕切跡疝嚴(yán)重腦室內(nèi)出血/腦積水有血腫擴(kuò)大趨勢(shì)…,20 15版

3、AHA／ASA{自發(fā)性腦出血處理指南》,顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù),顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的類型,無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)法 硬膜外法 蛛網(wǎng)膜下腔插管法 腦室內(nèi)插管法 硬膜下法,顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù),顱內(nèi)壓分級(jí),正常：壓力為5-15mmHg輕度增高：壓力為16-20mmHg中度增高：壓力為21-40mmHg重度增高：壓力為40mmHg 如ICP大于20～25mmHg則需要積極處理。ICP過(guò)高將導(dǎo)致腦灌注壓下降，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)

4、致腦缺血甚至0灌注,,CPP,,ICP,,壓力/容積曲線,顱內(nèi)容物體積或量增加顱內(nèi)血容量增加腦脊液量增加大片凹陷骨折使顱腔變窄,神經(jīng)功能監(jiān)護(hù),意識(shí)狀態(tài)監(jiān)護(hù)瞳孔監(jiān)護(hù)運(yùn)動(dòng)功能監(jiān)護(hù)生理反射監(jiān)護(hù)病理反射監(jiān)護(hù)腦膜刺激征監(jiān)護(hù),神經(jīng)功能監(jiān)護(hù),※意識(shí)狀態(tài)監(jiān)護(hù),神經(jīng)功能監(jiān)護(hù),※瞳孔監(jiān)護(hù),一側(cè)瞳孔散大\固定 --該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損, 常見(jiàn)于鉤回疝 雙側(cè)瞳孔散大\固定 --中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等 雙

5、瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害 如腦橋出血\有機(jī)磷中毒&嗎啡類中毒 一側(cè)瞳孔縮小--Horner征 如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞,瞳孔散大,瞳孔縮小,瞳孔散大,眼底 有否視乳頭水腫、出血眼球位置 可推測(cè)腦神經(jīng)受損 眼球內(nèi)收&外展障礙 指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓 雙眼球分離說(shuō)明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損 眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損,視乳頭水腫,視乳頭出血,※瞳孔監(jiān)護(hù),神經(jīng)功能監(jiān)護(hù),

6、神經(jīng)功能監(jiān)護(hù),※生理反射監(jiān)護(hù),淺反射反應(yīng)腦組織損害程度與神經(jīng)功能恢復(fù)情況,深昏迷時(shí)各種腱反射均消失，意識(shí)障礙較輕時(shí)深反射可引出,神經(jīng)功能監(jiān)護(hù),※病理反射監(jiān)護(hù),單側(cè)提示一側(cè)錐體束損傷，雙側(cè)提示大腦廣泛受損或腦干損傷,腦挫裂傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦干反射,腦干五個(gè)生理反射是病情判斷和腦死亡診斷判斷中重要的指標(biāo),心電監(jiān)護(hù),※導(dǎo)致心率增快的因素失血脫水熱腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血心功能不全高熱缺氧疼痛刺激,心電監(jiān)護(hù),※導(dǎo)致心率減慢的因

7、素顱內(nèi)壓增高電解質(zhì)紊亂房室傳導(dǎo)阻滯,動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù),※血壓過(guò)高的常見(jiàn)原因顱內(nèi)壓過(guò)高創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的腦血管痙攣。既往存在原發(fā)性高血壓。,動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù),※血壓過(guò)低的常見(jiàn)原因有效循環(huán)血量不足。原發(fā)性腦干損傷，腦干功能嚴(yán)重?fù)p害。顱內(nèi)病變累及腦干血管運(yùn)動(dòng)中樞。合并身體其他部位嚴(yán)重傷。病人原有心臟病，代償不全。,中心靜脈壓監(jiān)護(hù),※正常人中心靜脈壓為5～12cmH2O。如偏低或呈下降趨勢(shì)，常表示血容量不足，應(yīng)增加輸液量

8、和加快輸液速度。如中心靜脈壓上升并超過(guò)正常水平，則表示輸液速度過(guò)快或超量，應(yīng)停止或減緩補(bǔ)液，以免心臟超負(fù)荷發(fā)生心衰。當(dāng)右心衰時(shí)，也可造成中心靜脈壓升高。,呼吸功能監(jiān)護(hù),※呼吸功能監(jiān)護(hù)包括呼吸監(jiān)測(cè)和呼吸機(jī)的使用。呼吸監(jiān)測(cè)主要是對(duì)呼吸頻率，幅度，呼吸狀態(tài)，血氧飽和度與血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)。呼吸機(jī)的使用，行機(jī)械通氣輔助呼吸時(shí)，要在使用前調(diào)整潮氣量，氣道壓力，吸入氣氧分壓等，確認(rèn)呼吸機(jī)的工作狀態(tài)正常時(shí)，才能用于病人。臨床定時(shí)觀察病人的呼吸頻率

9、，呼吸深度，缺氧體征（鼻翼扇動(dòng)，紫紺）等及肺部聽(tīng)診是估計(jì)呼吸功能的簡(jiǎn)單有效的敏感指標(biāo)之一，但它不能真正反映其呼吸功能；而呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)可以準(zhǔn)確反映呼吸功能。,呼吸功能監(jiān)護(hù),動(dòng)脈血?dú)夥治觯诤粑O(jiān)測(cè)中有十分重要的價(jià)值。用于直接測(cè)定氧和二氧化碳分壓。PaCO2直接反映肺泡通氣狀態(tài)，正常參考值4.7kPa~6.0kPa,低于4kPa為過(guò)度換氣；而高于6kPa為CO2為潴留，說(shuō)明肺通氣功能不良，應(yīng)及時(shí)處理。PaO2指示動(dòng)脈血?dú)庋醯姆謮海⒖?/p>

10、值 8kPa~13.3kPa。重型顱腦損傷病人，要求維持氧分壓在10.7kPa以上。低于10.7kPa為低氧血癥，應(yīng)及時(shí)處理。低于8kPa為嚴(yán)重低氧血癥，屬呼吸衰竭，應(yīng)予支持呼吸等處理。,血氧飽和度監(jiān)測(cè),※血氧飽和度監(jiān)測(cè)方法間歇性血?dú)夥治龇āy(cè)定動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2)法。持續(xù)性脈搏血氧飽和度（Sp02)監(jiān)測(cè)法。Sp02是通過(guò)脈搏血氧飽和度儀來(lái)持續(xù)監(jiān)測(cè)的，它可以較敏感地反映，并可同時(shí)計(jì)數(shù)脈搏。脈搏血氧飽和度Sp02已普遍應(yīng)用于

11、為重癥監(jiān)護(hù)及手術(shù)麻醉過(guò)程中。當(dāng)SaO2小于70%時(shí)，其95%可信限的精度為4%，可見(jiàn)Sp02是準(zhǔn)確反映動(dòng)脈血氧和狀態(tài)的指標(biāo)。,血氧飽和度監(jiān)測(cè),在脈搏血氧飽和度（Sp02）監(jiān)測(cè)過(guò)程中，一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)考慮解除引起傷情加重的原因，另一方面調(diào)整體位，改善呼吸，適時(shí)地應(yīng)用機(jī)械通氣輔助呼吸，以糾正缺氧狀態(tài)。應(yīng)用光纖導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測(cè)頸靜脈樣飽和度(SjvO2)可以早期發(fā)現(xiàn)大腦半球的缺血缺氧。75%提示過(guò)度灌注。,體溫監(jiān)測(cè),體溫監(jiān)測(cè)包括持續(xù)腦溫

12、肺動(dòng)脈內(nèi)溫度（中心溫度）肛溫食道溫度體表溫度監(jiān)測(cè)法間歇性腋下溫度測(cè)量法,體溫監(jiān)測(cè),神經(jīng)重癥24~48小時(shí)內(nèi)，一持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫或沒(méi)2~4小時(shí)測(cè)溫一次。此后每6小時(shí)測(cè)溫一次，直至體溫正常連續(xù)一周，改為每天2次。對(duì)神經(jīng)重癥病人的腦溫、肛溫進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)研究，發(fā)現(xiàn)這類病人在傷后均明顯升高，肛溫比腦溫低0.3~1.2℃。持續(xù)高體溫，增加腦氧代謝，加重腦缺氧，并可能引起驚厥。采取亞低溫療法，效果良好。,腦血流監(jiān)測(cè),腦血流監(jiān)測(cè)可應(yīng)用經(jīng)顱超聲多普

13、勒(TCD)作為床邊的無(wú)創(chuàng)性監(jiān)護(hù)手段，一般選用大腦中動(dòng)脈，根據(jù)其血流速度、指標(biāo)及波形，可以判斷顱內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)變化。正常人大腦中動(dòng)脈血流速度為65±17cm/s。腦血流監(jiān)測(cè)也可采用激光多普勒，通過(guò)有創(chuàng)性顱內(nèi)探頭，持續(xù)監(jiān)測(cè)局部腦血流（rCBF)變化情況，正常成人的平均腦血流量約為：50±5ml/100g腦組織.min。,腦血流監(jiān)測(cè),一般認(rèn)為，靜息狀態(tài)下腦灰質(zhì)的平均CBF為76±10ml/100mg腦組織

14、83;min,而腦白質(zhì)僅為20±4 ml/100mg腦組織·min 。目前把腦外傷后腦血流動(dòng)力學(xué)變化規(guī)律分為三期：傷后24小時(shí)內(nèi)的低灌注期。傷后1~3天的腦充血期。傷后4~14天的腦血管痙攣期。,腦組織氧合與代謝的監(jiān)測(cè),近年來(lái)，檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)可以使用直接插入腦組織中的多參數(shù)傳感器來(lái)持續(xù)監(jiān)測(cè)腦組織的PO2、PCO2、PH值以及腦溫，更直接地反映腦組織氧合與代謝情況。目前認(rèn)為正常值范圍是：腦組織局部氧分壓