神經(jīng)重癥監(jiān)護管理

1、,,,教目標,神經(jīng)重癥患者的監(jiān)護,劉 慶 寧夏第三人民醫(yī)院ICU,神經(jīng)科重癥監(jiān)護,神經(jīng)重癥監(jiān)護（NICU）可針對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的變化特征，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行一體化的監(jiān)護治療和護理，可避免一般ICU不能及時發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損害，降低神經(jīng)重癥的病死率。,提供高質(zhì)量的全身監(jiān)護和各種治療措施，旨在：維持生命征平穩(wěn)；預(yù)防顱內(nèi)高壓；維持充足而穩(wěn)定的腦灌注壓（CPP）。,神經(jīng)重癥常見急診,急性腦

2、血管病 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦出血 腦梗死重度顱腦外傷重癥肌無力危象癲癇持續(xù)狀態(tài) 。。。。。。,,神經(jīng)重癥監(jiān)護,,,,,顱內(nèi)壓監(jiān)護神經(jīng)功能監(jiān)護心電監(jiān)護動脈血壓監(jiān)護中心靜脈壓監(jiān)護呼吸功能監(jiān)護血氧飽和度監(jiān)護體溫監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦組織氧合與代謝監(jiān)測,神經(jīng)科重癥監(jiān)護,顱內(nèi)壓監(jiān)護,神經(jīng)重癥患者顱內(nèi)壓監(jiān)護的指征,GCS＜8分小腦幕切跡疝嚴重腦室內(nèi)出血/腦積水有血腫擴大趨勢…,20 15版

3、AHA／ASA{自發(fā)性腦出血處理指南》,顱內(nèi)壓監(jiān)護,顱內(nèi)壓監(jiān)護的類型,無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測 腦實質(zhì)內(nèi)法 硬膜外法 蛛網(wǎng)膜下腔插管法 腦室內(nèi)插管法 硬膜下法,顱內(nèi)壓監(jiān)護,顱內(nèi)壓分級,正常：壓力為5-15mmHg輕度增高：壓力為16-20mmHg中度增高：壓力為21-40mmHg重度增高：壓力為40mmHg 如ICP大于20～25mmHg則需要積極處理。ICP過高將導(dǎo)致腦灌注壓下降，嚴重時可導(dǎo)

4、致腦缺血甚至0灌注,,CPP,,ICP,,壓力/容積曲線,顱內(nèi)容物體積或量增加顱內(nèi)血容量增加腦脊液量增加大片凹陷骨折使顱腔變窄,神經(jīng)功能監(jiān)護,意識狀態(tài)監(jiān)護瞳孔監(jiān)護運動功能監(jiān)護生理反射監(jiān)護病理反射監(jiān)護腦膜刺激征監(jiān)護,神經(jīng)功能監(jiān)護,※意識狀態(tài)監(jiān)護,神經(jīng)功能監(jiān)護,※瞳孔監(jiān)護,一側(cè)瞳孔散大\固定 --該側(cè)動眼神經(jīng)受損, 常見于鉤回疝 雙側(cè)瞳孔散大\固定 --中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等 雙

5、瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害 如腦橋出血\有機磷中毒&嗎啡類中毒 一側(cè)瞳孔縮小--Horner征 如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動脈閉塞,瞳孔散大,瞳孔縮小,瞳孔散大,眼底 有否視乳頭水腫、出血眼球位置 可推測腦神經(jīng)受損 眼球內(nèi)收&外展障礙 指示該側(cè)動眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓 雙眼球分離說明雙動眼神經(jīng)受損 眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損,視乳頭水腫,視乳頭出血,※瞳孔監(jiān)護,神經(jīng)功能監(jiān)護,

6、神經(jīng)功能監(jiān)護,※生理反射監(jiān)護,淺反射反應(yīng)腦組織損害程度與神經(jīng)功能恢復(fù)情況,深昏迷時各種腱反射均消失，意識障礙較輕時深反射可引出,神經(jīng)功能監(jiān)護,※病理反射監(jiān)護,單側(cè)提示一側(cè)錐體束損傷，雙側(cè)提示大腦廣泛受損或腦干損傷,腦挫裂傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦干反射,腦干五個生理反射是病情判斷和腦死亡診斷判斷中重要的指標,心電監(jiān)護,※導(dǎo)致心率增快的因素失血脫水熱腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血心功能不全高熱缺氧疼痛刺激,心電監(jiān)護,※導(dǎo)致心率減慢的因

7、素顱內(nèi)壓增高電解質(zhì)紊亂房室傳導(dǎo)阻滯,動脈血壓監(jiān)護,※血壓過高的常見原因顱內(nèi)壓過高創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的腦血管痙攣。既往存在原發(fā)性高血壓。,動脈血壓監(jiān)護,※血壓過低的常見原因有效循環(huán)血量不足。原發(fā)性腦干損傷，腦干功能嚴重損害。顱內(nèi)病變累及腦干血管運動中樞。合并身體其他部位嚴重傷。病人原有心臟病，代償不全。,中心靜脈壓監(jiān)護,※正常人中心靜脈壓為5～12cmH2O。如偏低或呈下降趨勢，常表示血容量不足，應(yīng)增加輸液量

8、和加快輸液速度。如中心靜脈壓上升并超過正常水平，則表示輸液速度過快或超量，應(yīng)停止或減緩補液，以免心臟超負荷發(fā)生心衰。當右心衰時，也可造成中心靜脈壓升高。,呼吸功能監(jiān)護,※呼吸功能監(jiān)護包括呼吸監(jiān)測和呼吸機的使用。呼吸監(jiān)測主要是對呼吸頻率，幅度，呼吸狀態(tài)，血氧飽和度與血氣分析的監(jiān)測。呼吸機的使用，行機械通氣輔助呼吸時，要在使用前調(diào)整潮氣量，氣道壓力，吸入氣氧分壓等，確認呼吸機的工作狀態(tài)正常時，才能用于病人。臨床定時觀察病人的呼吸頻率

9、，呼吸深度，缺氧體征（鼻翼扇動，紫紺）等及肺部聽診是估計呼吸功能的簡單有效的敏感指標之一，但它不能真正反映其呼吸功能；而呼吸機監(jiān)護可以準確反映呼吸功能。,呼吸功能監(jiān)護,動脈血氣分析，在呼吸監(jiān)測中有十分重要的價值。用于直接測定氧和二氧化碳分壓。PaCO2直接反映肺泡通氣狀態(tài)，正常參考值4.7kPa~6.0kPa,低于4kPa為過度換氣；而高于6kPa為CO2為潴留，說明肺通氣功能不良，應(yīng)及時處理。PaO2指示動脈血氣氧的分壓，正常參考

10、值 8kPa~13.3kPa。重型顱腦損傷病人，要求維持氧分壓在10.7kPa以上。低于10.7kPa為低氧血癥，應(yīng)及時處理。低于8kPa為嚴重低氧血癥，屬呼吸衰竭，應(yīng)予支持呼吸等處理。,血氧飽和度監(jiān)測,※血氧飽和度監(jiān)測方法間歇性血氣分析法。測定動脈血氧飽和度（SaO2)法。持續(xù)性脈搏血氧飽和度（Sp02)監(jiān)測法。Sp02是通過脈搏血氧飽和度儀來持續(xù)監(jiān)測的，它可以較敏感地反映，并可同時計數(shù)脈搏。脈搏血氧飽和度Sp02已普遍應(yīng)用于

11、為重癥監(jiān)護及手術(shù)麻醉過程中。當SaO2小于70%時，其95%可信限的精度為4%，可見Sp02是準確反映動脈血氧和狀態(tài)的指標。,血氧飽和度監(jiān)測,在脈搏血氧飽和度（Sp02）監(jiān)測過程中，一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)考慮解除引起傷情加重的原因，另一方面調(diào)整體位，改善呼吸，適時地應(yīng)用機械通氣輔助呼吸，以糾正缺氧狀態(tài)。應(yīng)用光纖導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測頸靜脈樣飽和度(SjvO2)可以早期發(fā)現(xiàn)大腦半球的缺血缺氧。75%提示過度灌注。,體溫監(jiān)測,體溫監(jiān)測包括持續(xù)腦溫

12、肺動脈內(nèi)溫度（中心溫度）肛溫食道溫度體表溫度監(jiān)測法間歇性腋下溫度測量法,體溫監(jiān)測,神經(jīng)重癥24~48小時內(nèi)，一持續(xù)監(jiān)測體溫或沒2~4小時測溫一次。此后每6小時測溫一次，直至體溫正常連續(xù)一周，改為每天2次。對神經(jīng)重癥病人的腦溫、肛溫進行持續(xù)監(jiān)測研究，發(fā)現(xiàn)這類病人在傷后均明顯升高，肛溫比腦溫低0.3~1.2℃。持續(xù)高體溫，增加腦氧代謝，加重腦缺氧，并可能引起驚厥。采取亞低溫療法，效果良好。,腦血流監(jiān)測,腦血流監(jiān)測可應(yīng)用經(jīng)顱超聲多普

13、勒(TCD)作為床邊的無創(chuàng)性監(jiān)護手段，一般選用大腦中動脈，根據(jù)其血流速度、指標及波形，可以判斷顱內(nèi)血液動力學(xué)變化。正常人大腦中動脈血流速度為65±17cm/s。腦血流監(jiān)測也可采用激光多普勒，通過有創(chuàng)性顱內(nèi)探頭，持續(xù)監(jiān)測局部腦血流（rCBF)變化情況，正常成人的平均腦血流量約為：50±5ml/100g腦組織.min。,腦血流監(jiān)測,一般認為，靜息狀態(tài)下腦灰質(zhì)的平均CBF為76±10ml/100mg腦組織

14、83;min,而腦白質(zhì)僅為20±4 ml/100mg腦組織·min 。目前把腦外傷后腦血流動力學(xué)變化規(guī)律分為三期：傷后24小時內(nèi)的低灌注期。傷后1~3天的腦充血期。傷后4~14天的腦血管痙攣期。,腦組織氧合與代謝的監(jiān)測,近年來，檢測技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)可以使用直接插入腦組織中的多參數(shù)傳感器來持續(xù)監(jiān)測腦組織的PO2、PCO2、PH值以及腦溫，更直接地反映腦組織氧合與代謝情況。目前認為正常值范圍是：腦組織局部氧分壓