危重癥病情判斷

1、3/11/2019,,,危重癥病情判斷,( 2019.08 ),3/11/2019,本講內(nèi)容,概念國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展各系統(tǒng)病情觀察介紹一種危重癥評(píng)分方法,3/11/2019,概念一,危重癥：是指直接威脅病人生命的急癥，如休克、嚴(yán)重復(fù)合傷、有并發(fā)癥的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能嚴(yán)重?fù)p害、以及復(fù)雜大手術(shù)后處于調(diào)理時(shí)期的重癥患者等。,3/11/2019,概念二,潛在危重癥：臨床上經(jīng)?？捎鲆娨恍┎∪?，表面上看病情不是很重，

2、但若不及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)處理，病人有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后，病情急劇快速發(fā)展成為危重病患者，甚至危及生命。 北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科樓濱城教授稱之為“潛在危重病”。,3/11/2019,全面重癥監(jiān)護(hù)(comprehensive critical Care) :英國(guó)于2000年提出了全面重癥監(jiān)護(hù)方案，要求重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)的提供應(yīng)基于病人的個(gè)體需求而不是病人所處的醫(yī)療單元，重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)不僅應(yīng)提供給已經(jīng)出現(xiàn)的危重病人，還應(yīng)該提供給那

3、些具有潛在危重病風(fēng)險(xiǎn)的病人或正處于危重病恢復(fù)階段的病人。,概念三,3/11/2019,國(guó)外研究,Wood J等研究顯示，住院病人發(fā)生心臟驟停前的數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)生理異常情況，從普通病房轉(zhuǎn)入ICU的病人在入住ICU前24小時(shí)內(nèi)也常出現(xiàn)生理異常改變。改變主要表現(xiàn)為呼吸急促、意識(shí)改變、心率失常、血壓異常、血氧飽和度降低和尿量異常等。,3/11/2019,國(guó)外研究,在實(shí)際工作中護(hù)士對(duì)異常生理改變易產(chǎn)生誤解，26%的護(hù)士對(duì)異常臨床改變可延遲1～3h

4、而沒有及時(shí)通知醫(yī)生采取正確的干預(yù)。調(diào)查表明，護(hù)士重癥監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)與評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，護(hù)士評(píng)估病人的風(fēng)險(xiǎn)有極大的不正確性，經(jīng)常錯(cuò)誤估計(jì)病人的風(fēng)險(xiǎn)。,3/11/2019,院內(nèi)急救小組,Emergency Medicine Team, EMT迅速急救小組；跨科搶救小組；澳大利亞、英國(guó)、美國(guó)、加拿大倫敦衛(wèi)生局；英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)會(huì)；識(shí)別危重癥—臨床表現(xiàn)＋危重癥評(píng)分,3/11/2019,我國(guó)存在的問題,憑借臨床經(jīng)驗(yàn)和“感覺”；病人已有的明顯器官功能衰

5、竭的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查。對(duì)潛在危險(xiǎn)性因素缺乏科學(xué)的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)方法，易造成誤診或漏診。如何提高這種“潛在危重病”的識(shí)別能力，是臨床需要特別關(guān)注的重要課題。,3/11/2019,國(guó)內(nèi)危重病情分級(jí),Ⅰ無需經(jīng)常觀察病情，不需任何有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)；Ⅱ生理功能尚未穩(wěn)定，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；Ⅲ生理功能基本穩(wěn)定，隨時(shí)有可能發(fā)生突然危險(xiǎn)，必須進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)護(hù)理；Ⅳ病情嚴(yán)重必須進(jìn)行較復(fù)雜監(jiān)測(cè)和特殊治療措施，方能使病情改善。,3/11/2019,病情判斷

6、的意義,病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作 第一瞬間把病人分為輕、中、危 早重視 早搶救 早告知 提高存活率 減少糾紛,3/11/2019,危重病情的癥狀：1.瀕死癥狀：瞳孔散大或不等大，瀕死呼吸（﹤6次和﹥45次/分），血壓0/0，只有SBP無DBP，無P，無心音，室性自搏心率2.危重癥狀：昏迷，呼吸困難，休克，抽搐，紫紺，蒼白，大汗淋漓（大汗一身﹥2000ml),3/11/2019,即刻致命指征,3/11/2019,

7、致命—七大生命指征,呼吸：急促>40次/分；不能說話血壓：低血壓、高血壓體溫：不升（40.5）意識(shí)：昏迷、譫妄、抽搐心率：140尿量：<0.5ml/kg/hSatO2: <90%, FiO2<35%時(shí),3/11/2019,處理原則,先救命后治病——確保ABC遵循?！亍p原則危而不顯——隨時(shí)觀察及時(shí)救治,3/11/2019,生命體征監(jiān)測(cè),意識(shí)—喪失及清楚程度瞳孔—散大不等大，有無光反射，

8、直徑R—率 律 強(qiáng)度P—率 律 強(qiáng)弱BP—平均壓 音調(diào)強(qiáng)弱T— 高熱39-41℃ 亞低溫 32-34 ℃SPO2第五大生命體征,3/11/2019,危重病人與體溫的關(guān)系,過高：煩躁，譫妄，幻覺，驚厥過低：寒戰(zhàn)，心律失常（AVB,室顫）降溫時(shí)：平穩(wěn)，嚴(yán)防驟降， 密切觀察循環(huán)功能 加強(qiáng)胸部體療，防止并發(fā)癥,3/11/2019,循環(huán)功能監(jiān)測(cè),

9、HR與BP休克指數(shù)：HR/SBP=0.5心肌耗氧：HR*SBP＜12000MAP=DBP+1/3脈壓=60-100mmHgCVP 5-12cmH2O＜5cmH2O 右心充盈不足=血容量不足 加快輸液﹥ 12-20cmH2O 右心功能不良=前負(fù)荷過大 減慢輸液,3/11/2019,呼吸功能監(jiān)測(cè),肺泡通氣量VA=70ml/sVA/Q=0.8 ﹤0.8 通氣不足(無效灌注) ﹥

10、 0.8 灌注不足(無效通氣)氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 (430-456) 肺損傷﹤300 ARDS ﹤200,3/11/2019,呼吸功能監(jiān)測(cè),動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H 7.35-7.45PaO280-100mmHg ﹤80低氧﹤60呼衰PaCO235-45mmHg ﹥45 CO2潴留﹤35 通氣過度SPO2 9

11、4-99%/吸3-5L/min,3/11/2019,呼吸衰竭,Ⅰ型呼衰：低氧血癥，PaO2﹤60mmHg Ⅱ型呼衰：低氧血癥伴高碳酸血癥, PaCO2≥50mmHg 或伴PaO2﹤60mmHg,3/11/2019,SPO2 與PaO2對(duì)應(yīng)關(guān)系,影響SPO2的因素：T 、PH、 PaO2、 COHB HB 、指甲油、 末梢灌注和光線等,3/11/2019,,,,,,,3/11/2019,神經(jīng)功能監(jiān)測(cè),顱內(nèi)壓(ICP)成人平臥位正

12、常：10-15mmHg輕度：15-20mmHg中度：20-40mmHg重度：﹥40mmHg,,3/11/2019,神經(jīng)功能監(jiān)測(cè),影響因素PaCO2降低——腦血流量少PaO2降低——腦血流增加體溫低1℃顱內(nèi)壓降5.5-6.7%顱內(nèi)壓隨血壓而升高臨床多用癥狀觀察法 腦膜刺激征、頭痛、嘔吐、球結(jié)膜水腫、視神經(jīng)乳頭水腫等間接反應(yīng)顱內(nèi)壓增高的程度,3/11/2019,Glasgow評(píng)分,利用模糊數(shù)學(xué)原理，將意識(shí)等級(jí)評(píng)估轉(zhuǎn)化

13、為量化評(píng)估，正常值15分 表示：E4V5M6 內(nèi)容： 睜眼反應(yīng)(eye) 語(yǔ)言反應(yīng)（voice) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（move),3/11/2019,Glasgow評(píng)分,睜眼反應(yīng)（E）正常睜眼 —— 4呼喚睜眼 ——3刺痛睜眼 ——2無反應(yīng) ——1,言語(yǔ)反應(yīng)（V）回答正確 ——5回答錯(cuò)亂 ——4言語(yǔ)不清 ——3只能發(fā)音 ——2無反應(yīng) ——1,

14、3/11/2019,Glasgow評(píng)分,運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）按吩咐動(dòng)作 —— 6刺痛能定位 —— 5刺痛能躲避 ——4刺痛時(shí)身體屈曲——3刺痛時(shí)身體過伸——2無反應(yīng) ——1,3/11/2019,Glasgow評(píng)分注意事項(xiàng),插管不能言語(yǔ)的患者囑睜眼閉眼失語(yǔ)的患者要注明四肢癱患者運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可讓其伸舌偏癱患者評(píng)估運(yùn)動(dòng)反應(yīng)選擇健肢疼痛刺激方法壓框上神經(jīng)、捏耳,3/11/2019,意識(shí)與GCS評(píng)分相關(guān)性,9-1

15、5分 嗜睡或清醒狀態(tài)4-8分 朦朧或淺昏迷3分 深昏迷狀態(tài),3/11/2019,腎功能監(jiān)測(cè),尿量異常多尿﹥2500ml/24h少尿﹤400ml/24h無尿﹤100ml/24h血容量不足 尿量﹤ 30ml/h尿成分異常鏡下血尿 RBC 3個(gè)/HP尿蛋白﹥150mg/d菌尿膿尿 大量膿細(xì)胞或細(xì)菌,3/11/2019,腎功能監(jiān)測(cè),尿路刺激癥 尿頻 尿急 尿痛腎絞痛 輾轉(zhuǎn)不

16、安 叩擊痛水腫局部 —— 腎炎性 腎小球率過濾下降全身 —— 腎病性 低蛋白血癥腎功能衰竭 BUN、肌酐,3/11/2019,心律失常監(jiān)測(cè),快速性滯室上速、房樸、房顫室早、室速、室撲、室顫慢速性竇緩、竇性停博、房室傳導(dǎo)阻心梗缺血性、損傷性、壞死性,3/11/2019,介紹一種危重癥評(píng)分,早期預(yù)警評(píng)分和改良早期預(yù)警評(píng)分（EWS&MEWS)產(chǎn)生背景（澳大利亞，英國(guó)）內(nèi)容（T\P\R\BP\意識(shí)

17、）目前應(yīng)用（國(guó)外，國(guó)內(nèi)）,3/11/2019,MEWS評(píng)分表,分值參數(shù) 3 2 1 0 1 2 3 收縮壓（mmHg) 38.4

18、 AVPU為:A(alert),V(reaction to voice),P(reaction to pain).U(unresponsive),,,,,,,,3/11/2

19、019,呼叫標(biāo)準(zhǔn),3/11/2019,目前研究,MEWS評(píng)分4分為收住HDU/ICU的截?cái)帱c(diǎn)﹤4分門診觀察或入住普通病房≥4分需收住專科病房或入住ICU﹥9分，死亡危險(xiǎn)急劇增加，必須入住ICU,3/11/2019,病例一,60歲男性，氣促加重就診，有心梗、哮喘病史接診：R 30 P130 BP108/60 T38.5,EWS 5分15min: R 24 P124 BP95/55 T38.5,EWS 6分主觀感覺病人有所好

20、轉(zhuǎn)，實(shí)際提示病情惡化，根據(jù)流程呼叫ICU團(tuán)隊(duì)救治，后發(fā)現(xiàn)惡化原因肺部感染導(dǎo)致膿毒癥。體會(huì)：生理學(xué)評(píng)分更能客觀評(píng)價(jià)病情變化，而非經(jīng)驗(yàn)型治療。,3/11/2019,病例二,72歲男性胰腺腫瘤術(shù)后，術(shù)中失血3L，在輸血中最初： R 15 P70 BP110/70 尿量20ml/h,EWS 1分3小時(shí)： R 20 P105 BP95/50 尿量10ml/h,EWS 4分回病房午夜:嗜睡，R 30 P120 BP95/50 尿量無,EWS