急危重癥監(jiān)護遵義醫(yī)學院

1、第十八章 急危重癥監(jiān)護,遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科 汪松,1,,掌握循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護、呼吸系統(tǒng)監(jiān)護、危重病的營養(yǎng)監(jiān)測與支持熟悉腦、腎、肝、胃腸、凝血功能監(jiān)測了解急危重癥監(jiān)護功能概述,2,第一節(jié) 概 述,3,一、急危重癥監(jiān)護的概念,急危重癥監(jiān)護（emergency critical intensive care）是以“搶救生命、穩(wěn)定生命體征、支持器官功能”為核心的急診醫(yī)療環(huán)節(jié)。對象：各種急危重癥患者包括：急性危重病、慢性病

2、急性加重或 病情惡化；,4,內(nèi)容：各種監(jiān)護手段和方法對生命和器官功能進行適時監(jiān)測目的：及時評估病情，提供生命和器官功能支持治療分 類：綜合ICU、EICU(emergency intensive care unit)、CCU、SICU、PICU,5,,急診危重病監(jiān)護急診病人的病情需要不能及時入院的危重患者特點以設(shè)備齊全的搶救分區(qū)實現(xiàn)單個床位的完善的監(jiān)護與救治功能“搶救性重癥監(jiān)護單位”,

3、6,急診搶救室的監(jiān)護病床,普通搶救區(qū),7,二、急診重癥監(jiān)護單元,現(xiàn) 狀：國內(nèi)無統(tǒng)一標準和規(guī)范；醫(yī)護人員缺乏相關(guān)培訓；醫(yī)療設(shè)備有待完善；作用有限結(jié)構(gòu)設(shè)計:應(yīng)該位于急診紅區(qū)內(nèi)與急診搶救室直接相同設(shè) 施——監(jiān)護；治療功 能：急癥的救治；不能馬上入院的危重患者人 員、管理,8,第二節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護,9,心電監(jiān)護,連續(xù)性無創(chuàng)監(jiān)測心電圖：監(jiān)護儀器：心電監(jiān)護儀患者體位：臥位或半臥位監(jiān)護內(nèi)容：多導聯(lián)心電圖波形變化；心率、

4、節(jié)律變化；心電圖各段波形形態(tài),10,血流動力學監(jiān)護,目 的：評估病人的器官血流灌注情況 ——臨床醫(yī)生通過各血流動力學指標的分析評估和判斷病人臟器的血流灌注狀態(tài),11,,1.動脈血壓（AP）意義：常用平均動脈壓間接反映灌注壓——足夠的灌注壓是器官充分灌注的基本條件，與器官血流呈正相關(guān) 計算公式：平均動脈壓＝1/3收縮壓＋2/3舒張壓臨床治療目標：平均動脈壓>=65mmHg；危重癥患者——血管活性調(diào)控障

5、礙，（75~85mmHg）可能更有利,血流動力學監(jiān)護,12,1、無創(chuàng)血壓監(jiān)測,監(jiān)測方法：手動法：聽診法；超聲多普勒法——新生兒自動無創(chuàng)動脈血壓測定：采用示波測量法的袖帶式無創(chuàng)血壓監(jiān)測儀無創(chuàng)性橈動脈血壓波形分析法,1.動脈血壓（AP）,13,局 限：易受外界因素的影響：袖帶寬度、病人活動、病人血壓過高或過低、心律失常優(yōu) 勢：較手動法準確無創(chuàng)性橈動脈血壓波形分析法——能夠連續(xù)性的監(jiān)測病人的動脈血壓,1.動脈血壓（AP）,14,

6、2、有創(chuàng)血壓監(jiān)測－動脈內(nèi)導管監(jiān)測,有創(chuàng)血壓監(jiān)測 動脈穿刺置管的適應(yīng)證：血流動力學不穩(wěn)定——如血壓過高或過低（收縮壓>250mmHg或<80mmHg時）時，有創(chuàng)血壓監(jiān)測的準確性大大高于無創(chuàng)監(jiān)測；由于血壓快速波動或需要嚴格控制血壓而需要對血壓進行持續(xù)監(jiān)測時；在休克前期，動脈穿刺的最佳時機可能應(yīng)在急診室病人動脈搏動尚能明顯觸及時；需要頻繁進行動脈采血時。,1.動脈血壓（AP）,15,監(jiān)護儀器：心電監(jiān)護儀并發(fā)

7、癥：血管損傷，相關(guān)血管并發(fā)癥和感染并發(fā)癥,穿刺部位： 橈動脈——最常見；股動脈、肱動脈 靠近中心的血管波形較平滑，靠近遠端的血管波形較高尖,橈動脈,足背動脈,1.動脈血壓（AP）,16,中心靜脈壓（CVP）,意義：中心靜脈壓是指血液流經(jīng)右心房及上下腔靜脈胸腔段壓力，是右室前負荷和右心功能狀態(tài)的指標；同時監(jiān)測血壓值或心輸出量，對兩者共同分析和判 斷能更好的指導臨床工作和判斷血壓降低的原因。,2.中心靜脈壓（CVP）,17,正

8、常值：2~6mmHg,CVP——主要用于評估血容量 結(jié)合動脈血壓、尿量、肺動脈楔壓、胸腔內(nèi)血容量等評估病人對液體的反應(yīng)性和耐受性更好,影響因素：心臟舒張功能、心室順應(yīng)性、胸內(nèi)壓、心臟瓣膜病等,2.中心靜脈壓（CVP）,18,監(jiān)測方法：中心靜脈置管適應(yīng)證： a、需持續(xù)測定中心靜脈壓用于評估心功能或血容量 b、用于危重癥患者靜脈給藥通道或胃腸外營養(yǎng)靜脈輸入通道。最常用的穿刺部位為頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈并發(fā)癥

9、：中心靜脈穿刺的并發(fā)癥包括心律失常、氣胸、空氣栓塞、動脈損傷和感染等。,2.中心靜脈壓（CVP）,19,3.肺動脈楔壓、心輸出量、肺動脈壓,意義：肺動脈楔壓能夠反映左房壓，是反映左室前負荷和左室功能的指標——用于評估左室功能狀態(tài)估計肺循環(huán)容量，指導液體復蘇影響因素：心臟和血管順應(yīng)性、胸內(nèi)壓、心臟瓣膜情況、心室間相互作用等直接通過肺動脈楔壓估計心臟前負荷和心臟充盈情況并不準確——結(jié)合其他指標和信息,20,心輸出量是反應(yīng)心臟功能的直

10、接指標；心輸出量與每搏輸出量和心率直接相關(guān)；每搏輸出量同時受心臟前負荷、心肌收縮功能等的影響。結(jié)合中心血管壓力等綜合分析——對于低血壓、休克等病理生理狀態(tài)的病因判斷具有重要意義。肺動脈壓（PAP）是反映肺循環(huán)壓力的參數(shù)，根據(jù)肺動脈壓能夠判斷肺血管的血流和血管阻力—— 肺動脈高壓,3.肺動脈楔壓、心輸出量、肺動脈壓,21,測定方法：肺動脈導管適應(yīng)證：血流動力學不穩(wěn)定或存在相關(guān)潛在危險的危重病人；用于采集混合靜脈血或其他用途。臨

11、床常見 ——心肌梗死、心力衰竭、心血管手術(shù)；肺栓塞、呼吸衰竭；嚴重創(chuàng)傷、灼傷；各種類型休克；嗜鉻細胞瘤等。并發(fā)癥：心律失常、肺動脈破裂、肺梗死、感染；導管打結(jié)和球囊破裂。,3.肺動脈楔壓、心輸出量、肺動脈壓,22,導 管：漂浮球囊的導管，常用Swan-Ganz導管,3.肺動脈楔壓、心輸出量、肺動脈壓,23,穿刺部位： 經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺插管，漂浮導管在送入過程中依次通過右心房、右心室、肺動脈直至嵌頓,3.肺動脈楔壓、

12、心輸出量、肺動脈壓,24,其他用于液體反應(yīng)性評估的重要指標,胸腔內(nèi)血容量（ITBVI）和全心舒張末期容積（GEDV） 意義：ITBVI由左右心腔舒張末期容量及肺血容量組成ITBVI 和GEDV能直接的反映心臟的前負荷和充盈情況，從而反映循環(huán)血量； ITBVI 、GEDV等指標能更好的評估輸液反應(yīng)性并指導臨床補液。,4.ITBVI與GEDV,25,5.SPV、PPV、SVV,5. 機械通氣時的收縮壓

13、變異（SPV）、脈壓變異（PPV）和每搏輸出量變異（SVV） 意義：反映了心臟對前負荷變化和擴容的敏感性；通常當呼吸變異較大時，液體反應(yīng)性較好，補液治療具有良好的效果。,26,6.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測監(jiān)護技術(shù),監(jiān)測方法：PiCCO（pulse-indicated continuous cardiac output）監(jiān)護技術(shù)——重癥監(jiān)護病房中測定胸腔內(nèi)血容量、全心舒張末期容積、動脈血壓的呼吸變異、每搏輸出量變異等參數(shù)的

14、常用方法。儀 器：PiCCO監(jiān)護儀還能監(jiān)測：連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PCCO）、測定每搏輸出量（SV）、血管外肺水（EVLW）等,27,6.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測監(jiān)護技術(shù),優(yōu)勢與局限性：優(yōu)勢——創(chuàng)傷較小；同時測定多種反映心功能和循環(huán)容量的指標局限性——不能直接測定肺動脈壓和肺動脈楔壓,28,超聲心動圖檢查,意 義：判斷心室收縮與舒張功能；心臟瓣膜功能異常的判斷；心包填塞、主動脈夾層及肺栓塞等的診斷；液體反應(yīng)性的評估監(jiān)測

15、方法：二維超聲和彩色多普勒超聲；胸心臟超聲和經(jīng)食道心臟超聲多普勒心肌組織成像（DTI）三維超聲心動圖,7.超聲心動圖,29,7.超聲心動圖,優(yōu)勢與局限性：優(yōu)勢——能夠直接觀察心臟收縮情況、瓣膜功能情況等局限性——但不便于用作實時監(jiān)測便攜式超聲在急診的應(yīng)用,30,其他血流動力學監(jiān)測方法與設(shè)備,被動抬腿實驗Vigileo®/FloTrac監(jiān)護系統(tǒng)、LiDCO監(jiān)護儀等。 目前各種監(jiān)護設(shè)備通常在綜合重癥監(jiān)護

16、病房中廣泛運用，急診室相對有限。 臨床醫(yī)生應(yīng)當根據(jù)病人病情，工作條件等實際情況綜合考慮從而選擇適當?shù)谋O(jiān)護方法。,31,三、尿量,意 義：單位時間內(nèi)的尿量——評估心功能和心排出量及器官灌注狀況的重要臨床標志。尿量<30ml/h，提示器官灌注不良，血容量不足或心功能不全。,尿量,32,四、肢體溫度,意 義：肢體的溫度和色澤反映末梢灌注情況四肢溫暖、甲床和口唇紅潤——器官灌注良好；四肢冰涼、皮膚蒼白——器官灌注較

17、差,肢體溫度,33,第三節(jié) 呼吸功能監(jiān)護,34,監(jiān)測指標：主要包括：臨床癥狀、體征、血氣分析 肺功能監(jiān)測和影像學等,,35,一、呼吸頻率和深度,意 義：肺通氣功能的重要參數(shù)，用于判斷肺通氣、肺舒張以及氣道分泌物的情況。評估方法：視、觸、叩、聽,一、呼吸頻率和深度,36,二、脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測,意 義：反映氧合功能的重要指標；重癥監(jiān)護病房和急診室的基本監(jiān)護方法，在急診室中

18、有著廣泛應(yīng)用。由于受到氧解離曲線的影響，當SpO2>70％時，SpO2與PaO2具有很好的相關(guān)性，但當SpO2>90-94％時，SpO2 對PaO2的變化相對不敏感； SpO2不能很好的反映高氧血癥。,37,二、脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測,適應(yīng)證：廣泛應(yīng)用于各種具有心肺功能障礙或潛在氧合功能障礙的病人——哮喘、心衰、COPD等；意識障礙病人或深度鎮(zhèn)靜的機械通氣病人。監(jiān)護方法：各種監(jiān)護儀器（光化學法）——無創(chuàng)持續(xù)監(jiān)測

19、影響因素：受到多種因素的影響，包括灌注情況、劇烈的血管收縮；嚴重貧血、活動、指甲油等影響信號傳導的因素；血紅蛋白異常等。優(yōu) 勢：無創(chuàng)、操作簡便、能夠持續(xù)監(jiān)測、減少動脈血氣分析的次數(shù)。,38,四、血氣分析,意 義：目前臨床上評價肺部氣體交換的最準確的方法；判斷酸堿平衡類型、指導治療以及判斷預后；最常用動脈血分析。,三、血氣分析,39,動脈血氧分壓（PaO2）,通常指在海平面平靜呼吸空氣的情況下變化及意義：降低——通氣

20、功能障礙、肺部氣體彌散功能障礙、通氣血流比例異常及肺內(nèi)分流等， 升高——主要見于氧療患者或過度通氣患者。PaO2與吸入氧濃度密切相關(guān),（1）動脈血氧分壓,40,（2）動脈血二氧化碳分壓,PaCO2與CO2的產(chǎn)量和肺泡通氣量相關(guān)。主要受肺泡通氣量的影響，并用作肺通氣功能的評估和酸堿失衡的判斷變化及意義：升高——通氣功能不足，提示呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒的呼吸代償；根據(jù)伴或不伴PaCO2升高將呼吸衰竭分為I型和II型，II型呼吸衰竭

21、（PaCO2>50mmHg）存在肺部氣體交換障礙外以及CO2潴留和肺部通氣功能障礙。降低——通氣過度，提示呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒的呼吸代償。,41,（3）動脈血氧飽和度,受PaO2及血紅蛋白與氧的親和力的影響。 與血紅蛋白的多少無關(guān),42,受PaCO2和HCO3-濃度的影響用于判斷酸堿失衡變化及意義：超出正常范圍——失代償性酸堿失衡；處于正常范圍內(nèi)——無酸堿失衡或完全代償性酸中毒或堿中毒,（4）動脈血pH,43,

22、（5）實際碳酸氫鹽（AB）、標準碳酸氫鹽（SB）、緩沖堿（BB）、堿剩余（BE）、陰離子間隙（AG）,反映血中HCO3-水平的指標；SB是指在標準條件下測得的血中的HCO3-水平，不受呼吸因素的影響，是提示代謝性因素對酸堿平衡影響的重要指標；BE都是在標準條件下測得，與SB具有相似的臨床意義AG是判斷酸堿失衡的重要指標AG升高（AG>16mmol/L）——AG增高型代謝性酸中毒及相關(guān)病因,44,靜脈血氣分析,采用混合

23、靜脈血指標及意義靜脈血氧分壓和二氧化碳分壓——反映氧輸送功能和氧耗持續(xù)血氣分析；經(jīng)皮血氣監(jiān)測等,其他,（6）靜脈血氣分析,45,血氣分析的基本步驟,第一步：根據(jù)pH值判斷及有無酸堿失衡及嚴重程度。機體的代償不會完全使pH恢復正常水平，pH值正常表示可能無酸堿失衡，也可能為混合型酸堿失衡第二步：根據(jù)PaCO2、HCO3-初步判斷酸堿失衡的原發(fā)因素。結(jié)合臨床表現(xiàn)進行判斷。第三步：判斷代償情況和有無混合型酸堿失衡。代

24、償?shù)臅r效性，呼吸性酸堿失衡——腎臟代償，數(shù)天；代謝性酸堿失衡——呼吸代償，數(shù)分鐘內(nèi)開始；第四步：通過AG對判斷代謝性酸中毒類型。AG增高型酸中毒——原發(fā)性有機酸生成增多如酮癥酸中毒、乳酸生成增多等第五步：結(jié)合原發(fā)疾病對酸堿失衡狀態(tài)及其病因進行綜合評估。,46,47,四、呼氣末二氧化碳測定,意 義：重要的呼吸功能監(jiān)測方法，PetCO2監(jiān)測和CO2波形圖在急診室中有著廣泛的應(yīng)用。反映患者的氣道狀況、通氣功能及循環(huán)和肺血流情況；異

25、常的PetCO2和CO2波形提示通氣功能和肺灌注的異常；還可用于代謝性酸堿失衡的判斷反映通氣血流比值（V/Q）——當V/Q正常時，PetCO2接近于PaCO2；當V/Q升高時，PetCO2下降；當V/Q下降時，PetCO2升高。PetCO2通常較PaCO2略低2~5mmHg，而在各種危重癥患者中PetCO2與PaCO2的差異變化較大。,48,四、呼氣末二氧化碳測定,適應(yīng)證：心衰、哮喘、COPD、肺纖維化、中毒、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、深度鎮(zhèn)

26、靜等病人的呼吸循環(huán)功能監(jiān)測判斷氣管插管位置 PetCO2逐漸下降，過度通氣 PetCO2逐漸升高，通氣不足 氣道阻塞---零,49,四、呼氣末二氧化碳測定,監(jiān)護方法：一般監(jiān)護儀；NICO（無創(chuàng)心排模塊）監(jiān)護儀,50,五、肺功能監(jiān)測,監(jiān)測內(nèi)容：肺容量和通氣功能指標——每分通氣量（VE）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、峰值呼氣流速（PEF）等；換氣功能監(jiān)測指標——肺彌散功能

27、和通氣血流比值（V/Q）等,五、肺功能監(jiān)測,51,五、肺功能監(jiān)測,意義：肺容量和通氣功能——判斷氣道反應(yīng)性和通氣障礙的病因（結(jié)合支氣管激發(fā)或舒張試驗進行判斷）換氣功能——V/Q、分流指數(shù)（Qs/Qt）、P(A-a)O2、PaO2/FiO2、無效腔比率（VD/VT）等PaO2/FiO2——監(jiān)測肺換氣功能的主要指標，相對容易計算。,52,五、肺功能監(jiān)測,53,六、呼吸力學監(jiān)測,監(jiān)測內(nèi)容：氣道壓力、氣道阻力、肺及胸廓順應(yīng)性、

28、最大吸氣壓和最大呼氣壓、跨膈壓的監(jiān)測等氣道壓力——主要包括平臺壓（Pplat）和呼氣末氣道正壓（PEEP）氣道阻力監(jiān)測——通過公式計算,六、呼吸力學監(jiān)測,54,七、呼吸機波形監(jiān)測,監(jiān)測內(nèi)容：氣道壓力波形、流量波形、容量波形等意義：判斷患者的呼吸功能，呼吸機做功、患者呼吸做功等，指導呼吸參數(shù)調(diào)整,七、呼吸機波形監(jiān)測,55,八、影像學檢查,床旁胸部X線檢查：直接觀察肺部病變情況；操作方便，可連續(xù)對比床旁超聲檢查：超聲引

29、導下進行胸腔穿刺；便攜式超聲,八、影像學檢查,56,第四節(jié) 腦功能監(jiān)護,57,1. 臨床表現(xiàn),評估內(nèi)容：病人神志、瞳孔大小、對光反應(yīng)及眼球運動情況；病人的意識狀態(tài)和中樞神經(jīng)功能——Glasgow昏迷評分,58,2. 腦電圖（EEG）及誘發(fā)電位（EP）,腦電圖：腦電圖記錄儀將腦部產(chǎn)生的自發(fā)性生物電流放大后獲得相應(yīng)的圖形，了解大腦的功能和狀態(tài)；昏迷患者、麻醉監(jiān)測、復蘇后腦功能的恢復和預后以及腦死亡等方面的判斷誘發(fā)電位：包括

30、聽覺誘發(fā)電位、視覺誘發(fā)電位、軀體感覺誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位等。,59,3. 顱內(nèi)壓監(jiān)測,顱內(nèi)壓與顱內(nèi)腦組織容量、腦血容量及腦脊液相關(guān)意義：用于各種急性顱腦損傷及顱內(nèi)出血，嚴重腦缺氧導致的腦水腫等病人——有助于臨床醫(yī)生的早期診斷；及時評估病情；判斷預后；及時調(diào)整藥物正常值及目標：安靜狀態(tài)下顱內(nèi)壓的正常值為1.33~2.0kPa（80~180mmH2O）。監(jiān)測方法：有創(chuàng)監(jiān)測方法——側(cè)腦室內(nèi)置管測壓最為準確；無創(chuàng)監(jiān)測方法-經(jīng)

31、顱多譜勒超聲,60,4. 腦血流及代謝監(jiān)測,腦血流：腦血流量與腦灌注壓和腦血管阻力兩方面相關(guān)。PaCO2——最為重要的影響因素，PaCO2升高引起腦血管顯著擴張，當PaCO2在20~60mmHg的范圍內(nèi)變化時，PaCO2升高導致腦血流量明顯增多PaO2——調(diào)節(jié)腦血管張力的重要因素，當PaO2<50mmHg時其降低引起腦血流量顯著增多,61,,腦灌注壓——取決于平均顱內(nèi)動脈壓和平均顱內(nèi)壓的差值，通常采用平均動脈壓估計顱內(nèi)動

32、脈壓；動脈壓當動脈血壓在60~150mmHg范圍內(nèi)變化時，腦血流量較為穩(wěn)定，動脈血壓<60mmHg時腦灌注不良；監(jiān)測方法——近紅外光光譜法及經(jīng)顱多普勒超聲等間接測定。,62,5. 體溫,腦代謝：指標——頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2）和腦血氧飽和度（rScO2），等等；意義——反映腦氧攝取，在估計腦部缺氧時具有重要意義；測定方法——腦血管飽和度監(jiān)護儀（近紅外光譜法）,意義：超過39℃——物理降溫，低細胞代謝及耗氧量,

33、63,6. 鎮(zhèn)靜評估,危重癥病人常常需要進行鎮(zhèn)靜程度的評估。評估方法：主觀評估——Ramsay評分（見表）、SAS評分、肌肉活動評分法（MAAS）等；客觀評估——腦電雙頻指數(shù)（BIS）、心率變異系數(shù)及食管下段收縮性等,64,鎮(zhèn)靜目標：保證病人安靜入睡又容易被喚醒鎮(zhèn)靜策略：個體化制定鎮(zhèn)靜目標，隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物,Ramsay 評分,65,第五節(jié) 腎功能監(jiān)護,66,,休克、嚴重感染、創(chuàng)傷等危重癥病人中，常出現(xiàn)腎臟功能性或器質(zhì)

34、性變化腎功能監(jiān)測在急性腎功能衰竭的預防和治療中具有重要意義主要指標包括：尿量、尿液常規(guī)和尿生化檢查,67,一、尿量,監(jiān)測內(nèi)容：每小時尿量監(jiān)測和24尿量測定腎臟功能的直接反映；評估器官灌注情況變化及意義：成人尿量2500ml為多尿,68,二、尿液常規(guī)檢查,1. 尿外觀：包括血尿、血紅蛋白尿、膿尿、乳糜尿和膽紅素尿等2. 尿比重：反映腎臟血流灌注和腎臟功能；成人正常值為1.015~1.025增高——各種原因引起的腎

35、灌注不足、急性腎小球腎炎、尿糖或尿蛋白含量增高等；下降——各種原因引起的尿濃縮功能障礙，如機體水負荷增加、尿崩癥、腎功能衰竭等,69,,3. 尿生化：監(jiān)測內(nèi)容——尿蛋白、尿膽紅素、尿糖、尿酮體等測定；變化及意義：尿蛋白——正常人的尿蛋白含量為0~80mg/24h；尿蛋白>120mg/24h時為蛋白尿；,70,,尿糖——血糖水平超過腎小管重吸收能力時出現(xiàn)糖尿； 尿/血滲透壓比值——反映腎小管濃縮功能；尿滲透壓正

36、常值為600~1000mOsm/L，血滲透壓的正常值為180~310 mOsm/L，尿/血滲透壓比值的參考值范圍為3:1~4.5:1,71,,4. 尿液有形成分分析：主要包括細胞和管型等變化及意義：紅細胞>3個/HP——鏡下血尿，腎小球源性血尿常可見異常紅細胞；非腎小球源性血尿紅細胞形態(tài)多正常，多見于尿路感染或損傷；當白細胞>5個/HP為鏡下膿尿，提示尿路感染；,72,三、腎功能監(jiān)測,1. 血尿素氮（BUN）：B

37、UN能反映腎功能，但并非是反映腎小球濾過功能的敏感指標2. 血肌酐（SCr）：腎小球濾過率降至正常人的1/3時，血肌酐才明顯上升，非早期反映腎小球濾過功能的敏感指標。3. BUN/SCr：BUN/SCr通常為10/1；有助于鑒別腎前性及腎性氮質(zhì)血癥，當出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，且BUN/SCr升高時——提示氮質(zhì)血癥為腎前性因素引起；當?shù)|(zhì)血癥伴BUN/SCr下降時——提示其為腎臟本身器質(zhì)性病變所致,73,,4、 腎小管功能監(jiān)測：監(jiān)測內(nèi)容

38、：腎小管重吸收功能——β2微球蛋白監(jiān)測、腎小管最大重吸收量監(jiān)測等；腎小管的分泌功能——酚紅排泌試驗、腎小管對氨基馬尿酸最大排泌量（TmPH）等；腎小管濃縮吸收功能——尿滲量和自由水清除率測定等；鈉排泄分數(shù)（FENa）——指腎小球濾過鈉和尿排泄鈉的百分率，正常參考值為1％。 目前評估腎小管功能的特異性、敏感性和準確性都較高的指標,74,第六節(jié) 其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)護,75,一、肝功能監(jiān)護,1. 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（AL

39、T）或谷草轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，AST）2. 血清膽紅素：3.血清血清白蛋白4、凝血功能：5、血清膽堿酯酶（ChE）、血清堿性磷酸酶（ALP）等,76,二、胃腸功能監(jiān)護,胃腸功能與危重患者的病情嚴重程度和預后密切相關(guān)評估內(nèi)容及方法：評估內(nèi)容——腸道蠕動功能，吸收功能、腸粘膜屏障功能，等等； 胃粘膜pH值（pHi）：正常范圍為7.35~7.45，反映內(nèi)臟血流灌注情況，可作為全身低

40、灌注的早期和靈敏的指標。,77,三、凝血功能監(jiān)護,危重癥患者中，休克、創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科、膿毒癥等各種病因可導致的凝血功能障礙——彌漫性血管性凝血（DIC）相關(guān)指標： 血漿FIB、PT、APTT等,78,第七節(jié) 危重癥的營養(yǎng)監(jiān)測與支持,79,,相關(guān)流行病學：重癥監(jiān)護病房，營養(yǎng)不良的發(fā)病率高達40％；原因——社會人口老齡化；醫(yī)學水平的提高使重癥患者生命延長，病情更加遷延；各種慢性疾病患者往往有長期的基礎(chǔ)疾病消耗；病理性肥

41、胖患者增多等,80,,危重癥患者營養(yǎng)代謝特點：表現(xiàn)——應(yīng)激代謝時糖異生和糖原分解增加，脂肪動員增加，蛋白分解增多及合成減少等，并進一步導致能量代謝障礙和器官功能障礙。營養(yǎng)監(jiān)測與支持的意義：營養(yǎng)狀態(tài)是影響危重癥病人胃腸道功能、免疫功能、并發(fā)癥發(fā)生率等的重要因素，與病人預后密切相關(guān)。營養(yǎng)支持是危重癥醫(yī)療中的核心環(huán)節(jié)之一，合理的營養(yǎng)支持能夠改善病人的預后,81,1. 營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)和評估,臨床類型：成人消瘦型營養(yǎng)不良；蛋白質(zhì)

42、缺乏性營養(yǎng)不良；混合型營養(yǎng)不良評估內(nèi)容：肱三頭肌皮膚折褶厚度（TSF）、上臂中點肌肉周徑（AMC）等；體重指數(shù)（BMI）——BMI＝體重（kg）/身高2（m2）；BMI在20~25 kg/m2范圍內(nèi)為正常；30為肥胖,82,,實驗室指標：血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵球蛋白及前鐵蛋白水平，氮平衡測定；其他間接指標：免疫功能測定、呼吸機功能測定等,83,2. 營養(yǎng)支持治療,治療目的及意義：給予危重癥患者提供外源性的能量、代謝紊亂，維持

43、免疫功能及減少代謝并發(fā)癥；早期進行合理的營養(yǎng)支持治療——改善危重癥病人的轉(zhuǎn)歸。,84,,適應(yīng)證：任何程度的營養(yǎng)不良患者；繼發(fā)于嚴重感染、創(chuàng)傷等各種原因的高代謝患者；或預計需要長期禁食的無營養(yǎng)不良的患者等。營養(yǎng)支持的途徑：腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）；腸外營養(yǎng)支持（PN）,85,,腸內(nèi)營養(yǎng)支持：特點：首選的營養(yǎng)支持方式；并發(fā)癥少、代謝紊亂少、費用低廉、禁忌癥少；需在入院后最初的24~48小時內(nèi)早期開始EN，并應(yīng)當在48~72小時內(nèi)

44、達到喂養(yǎng)目標；當血流動力學不穩(wěn)定時，應(yīng)暫停EN至完全復蘇或病情穩(wěn)定；,86,,絕對禁忌證 腸穿孔、麻痹性小腸梗阻、完全性機械性腸梗阻、腸系膜缺血等相對禁忌證 胃腸功能紊亂、胃腸道出血、腸瘺、重癥胰腺炎、急性腸道炎癥。對于不能耐受EN的患者，小劑量管飼喂養(yǎng)能夠預防腸粘膜絨毛功能喪失，常與PN聯(lián)合應(yīng)用；合并腸功能障礙的重癥患者——PN或聯(lián)合支持,87,,途徑：鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口途徑具體方法及策略：1、

45、在開始進行營養(yǎng)支持治療時明確 EN 的目標——根據(jù)預測公式計算；2、入院后的第1周內(nèi)應(yīng)使 EN 提供能量 ≥ 50~65% 的目標熱卡；如在7~10天后單純EN無法滿足能量需求，考慮通過 PN進行補充；3、蛋白需求應(yīng)為 1.2~2.0g/kg實際體重/天,88,,4. 適當人群中使用加有免疫調(diào)節(jié)劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑相關(guān)制劑——包括谷氨酸、精氨酸、不飽和脂肪酸、抗氧化劑等ARDS病人——含有抗炎（ω-3魚油等）及抗氧化作用的營養(yǎng)素的腸