危重癥識(shí)別與處理原則

1、危重病的識(shí)別與應(yīng)急處理,普定縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉澤銀,內(nèi)容,危重病如何早期發(fā)現(xiàn)危重病臨床“先兆”初始快速評(píng)估預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)急處理處理原則急救措施請(qǐng)求后援急救醫(yī)療隊(duì)（MET）,什么是“危重病”？,未有明確定義急性、嚴(yán)重生理失衡狀態(tài)危及生命或潛在生命威脅需要緊急復(fù)蘇，或高強(qiáng)度生命支持，或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)急性，預(yù)期死亡威脅在幾分鐘、幾小時(shí)或幾天內(nèi)可逆性（一般須經(jīng)干預(yù)）,急危重病人流向,急危重病人 急診室

2、 手術(shù)室 產(chǎn)房 ?？撇》?ICU,危及生命,潛在生命威脅,高度依賴病房,,,,,急診室危重病,創(chuàng)傷中毒意外傷害內(nèi)科危重急診外科危重急診產(chǎn)科危重急診嚴(yán)重傳染病,普通病房常見危重病,感染、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克大出血、失血性休克肺栓塞手術(shù)及麻醉相關(guān)并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂急性心梗、腦卒中誘發(fā)反復(fù)發(fā)作性疾病嚴(yán)重發(fā)作：哮喘、癲癇、過敏功能不全的生命器官急性衰竭：CHF、CRF與普通人群同

3、等危險(xiǎn)度的疾病,,普通,危重,,普通,危重,,普通,危重,普通病人發(fā)展成急危重病人的幾種模式,,,,,,普通,危重,A： 進(jìn)行性加重原發(fā)病相關(guān)不出意料,C： 緩緩加重突然惡化比較意外,B： 突發(fā)病情原發(fā)病無關(guān)完全意外,D： 先好轉(zhuǎn)后急劇惡化有迷惑性,早期識(shí)別危重病人的重要性,可能需要即刻反應(yīng)干預(yù)早晚，結(jié)果可能截然不同首先要識(shí)別出危重病，才能動(dòng)員更多資源及早識(shí)別，及時(shí)溝通，減少糾紛,危重病“先兆”（“險(xiǎn)兆”、

4、“兇兆”）,胸悶、氣急喘憋、紫紺面色蒼白、出冷汗煩躁不安，或神情淡漠心率、脈搏快，與體溫不成比例少尿、無尿嚴(yán)重腹脹，無排便、排氣寒戰(zhàn)、高熱不明原因胸痛不明原因腹痛,呼吸急促是最重要的危重病單項(xiàng)征兆！,初期快速評(píng)估的目的——評(píng)估什么？,評(píng)估生命威脅是否存在評(píng)估生命威脅的程度：緊急、嚴(yán)重、潛在估計(jì)生命威脅的可能原因 重在確定生命威脅 不必糾纏確切病因,初期快速評(píng)估依據(jù)——簡要

5、病史,“SAMPLE history”1.Signs, Symptoms and their Sequence(癥狀、 體征以及它們的順序)2.Allergies，過敏史3.Medications，藥物史4.Past or Pertinent medical history既往史5.Last meal，上一餐6.Events leading up to，事件以前，,初期快速評(píng)估依據(jù)——ABCD體檢要點(diǎn),Ai

6、rway（氣道）嘔吐(血)、食(異)物、鼾聲、氣流、神志、呼吸Breathing（呼吸）節(jié)律和頻率、幅度、輔助呼吸肌參與、三凹征、紫紺氣管位置、皮下氣腫、胸部叩診、呼吸音、神志、言語Circulation（循環(huán)）神志、脈搏、心率、血壓、皮色(溫)、尿量、外周血管reaction （反應(yīng)）意識(shí)、反應(yīng)、瞳孔、姿勢(shì)、肢體活動(dòng)、AVPU或GCS,初期快速評(píng)估依據(jù)——關(guān)鍵檢查與化驗(yàn),關(guān)鍵檢查B超：診斷胸、腹、心包腔積血積液意義“

7、超值”胸片：診斷氣胸、肺不張意義明確CT、CTA：不少場(chǎng)景中有確定意義ECG：不明原因胸悶、胸痛及心律失常必須作關(guān)鍵化驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、血常規(guī)出凝血、肝腎功、血培養(yǎng),評(píng)分體系綜合評(píng)估——改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）,MEWS≥5，危重,危重病救治原則,救治措施的終極目標(biāo)是：保障組織器官氧合血流灌注血氧含量維持性命攸關(guān)的“三壓”血壓動(dòng)脈氧分壓顱內(nèi)壓采取簡單、實(shí)用的措施可行即行，無需最佳；有效即行，無需完

8、美,一般急救措施,保持氣道通暢仰頭舉頦，解除舌后墜清除分泌物或異物請(qǐng)求氣管插管給氧和維持呼吸無重復(fù)呼吸面罩吸氧，15升/分球囊-面罩呼吸維持循環(huán)功能抬腿平臥位，孕婦左側(cè)斜位2路16G以上靜脈通道，或請(qǐng)求中心靜脈置管沖擊補(bǔ)液升壓藥,,感染、膿毒癥休克急救,首選液體復(fù)蘇：20~40 ml/kg晶體，或等當(dāng)量膠體1000ml平衡液或300~500ml膠體30min沖擊補(bǔ)液視反應(yīng)性和耐受性重復(fù)升壓藥經(jīng)初期液體復(fù)蘇后

9、仍有低血壓，用升壓藥升壓藥滴定，使MAP＞65mmHg，或尿量> 0.5 ml/kg/hr劑量：多巴胺 5-20μg/kg/min, 或去甲腎 0.1-1μg/kg/min感染源控制用創(chuàng)傷小的方法盡早清除或引流感染灶；撤除血管內(nèi)裝置1h內(nèi)靜脈給予廣譜抗生素，使用前作血培養(yǎng),致命性出血急救,止血血管性出血手術(shù)止血介入止血凝血病——先天性、稀釋性、消耗性補(bǔ)充凝血因子綜合治療：對(duì)因、抗凝/止血藥、保溫復(fù)蘇確定性

10、止血前行限制性液體復(fù)蘇容許性低血壓，SBP＞80定比例輸血（PBPA），“重建”全血,心肺驟停急救,判斷1.突然意識(shí)喪失，臨終呼吸或呼吸停止2.大動(dòng)脈搏動(dòng)和心音消失（不必為此費(fèi)時(shí)）ECG室撲、室顫、停搏、無脈室速，均作心肺驟停處理處理呼救，不離開現(xiàn)場(chǎng)立即BLS,普通病房CPR要點(diǎn),C-連續(xù)不間斷的胸外按壓A-暢通氣道，請(qǐng)求氣管插管B-球囊、面罩呼吸,胸外心臟按壓,,,位置,2015美國心肺復(fù)蘇指南新標(biāo)準(zhǔn)：幅度：下陷

11、5-6cm頻率：100-120次/分,姿勢(shì),請(qǐng)求后援,氣管插管急診危重病?？圃D(zhuǎn)入ICU經(jīng)急救處理后有轉(zhuǎn)運(yùn)途中看護(hù)氧氣需要量應(yīng)充分估計(jì)有氣管插管更安全儀器監(jiān)護(hù)和專業(yè)人員護(hù)送,,藥物1.腎上腺素：一線提升心率；2.胺碘酮：控制快速心律失常；3.阿托品：不做常規(guī)使用；4.碳酸氫鈉：不做常規(guī)使用；,幾個(gè)實(shí)例病例1：昏迷,1.男，23歲，“發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙1小時(shí)”，早期表現(xiàn)為精神不振，頭暈頭痛，繼而煩躁不安或嗜睡，逐漸

12、進(jìn)入昏睡，體溫：37.10C，心率99次/分，呼吸35次/分，深大呼吸有特殊臭味 ，血壓90/60mmHg。心肺（-）。追問病史無農(nóng)藥等藥物接觸史。問題：診斷？下一步檢查？,下一步：,1.病史：有無少尿、無尿？腎功能？-----尿毒癥性昏迷。 有無抽搐-------癲癇？ 有無毒物接觸史？外傷史等？2.體征：休克？既往有無高血壓？ 肝病表現(xiàn)：黃疸、肝掌，蜘蛛痣，肝臭味，肝功能------除外肝性昏迷3.查

13、血糖？-----測(cè)不出，高？低？4. 心電圖-------心源性？室速？室顫？心腦綜合征？聽診心律極不齊、紊亂，聽不清，停跳…5.頭顱CT---------腦血管意外……多為突發(fā)，多有嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙，瞳孔是否等圓等大？光反射消失？雙側(cè)病理征？ 腦炎----有感染表現(xiàn)，有頭痛，頭昏，逐漸加重，頸強(qiáng)明顯。頭顱CT…,該患者血糖高22mmol/l，，尿酮體陽性，血酮體升高，追問病史既往有煩渴、多飲、多尿。診斷：糖尿病酮

14、癥酸中毒（DKA）治療原則：監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、SPO2五大生命指標(biāo)的變化，昏迷者注意暢通氣道。1.快速大量補(bǔ)液：重癥DKA尤為重要，開始以大量生理鹽水為主?？上♂尭哐?。補(bǔ)液速度按先快后慢為原則。成人一般失水在4-6L，原則上前4h輸入總失水量的1/3-1/2，在前12h內(nèi)輸入量4000ml左右，達(dá)輸液總量的2/3。其余部分于24-28h內(nèi)補(bǔ)足。,2.胰島素首次沖擊量用普通胰島素12-20U靜脈注射然后成人即4-6

15、U/h，一般不超過10U/h使血糖以4.2-5.6mmol/h的速度下降。3.補(bǔ)鉀 注意：泵入胰島素導(dǎo)致低血鉀----呼吸抑制、呼吸衰竭、窒息；心律失常、猝死。由于胰島素的使用和酸中毒糾正后血pH值升高可促K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，血容量補(bǔ)充也能產(chǎn)生利尿排鉀，從而加重缺鉀。補(bǔ)鉀24h 6-10g，每小時(shí)輸入量不宜超過1.5g,,補(bǔ)鉀指征及速度除非病人已有腎功能不全、無尿或高血鉀(6.0mmol/L)等情況，暫緩補(bǔ)鉀外一般在開始輸

16、液、靜脈滴注胰島素和病人有尿(30ml/h)后即應(yīng)行靜脈補(bǔ)鉀。,,4.補(bǔ)堿指征嚴(yán)重酸中毒即血pH值﹤7.1或HCO3- ﹤ 10mmol/L或CO2CP ﹤ 10mmol/L者才給補(bǔ)堿。 常用5%碳酸氫鈉，而不用乳酸鈉，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。用量常用5%碳酸氫鈉，當(dāng)血pH值≥7.2或CO2CP≥15mmol/L時(shí)，應(yīng)停止補(bǔ)堿。,病例2：胸痛,2.男患，70歲，“胸痛2小時(shí)”，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴心慌，呼吸困

17、難，大汗，煩躁不安，上腹部疼痛，頻繁惡心，嘔吐胃內(nèi)物。既往有活動(dòng)后胸悶、氣促，休息可緩解，否認(rèn)心臟病史。有高血壓史2年，具體不詳，未正規(guī)服藥。,,詢問病史：AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、頜部、背部或肩部放散。有時(shí)疼痛部位不典型，可在上腹部、頸部、下頜等部位。疼痛常持續(xù)20分鐘以上，通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感，常伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn)。女性常表

18、現(xiàn)為不典型胸痛，而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。要與急性肺動(dòng)脈栓塞、急性主動(dòng)脈夾層、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鑒別。 要求：爭取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查 ，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖。,,1.心電圖：ST段弓背性上抬。,,,,,,2.診斷：急性心肌梗死（AMI）識(shí)別AMI的高?；颊呷缬械脱獕海?00次／分）或有休克、肺水腫體征，直接送至有條件進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)的醫(yī)院。,,3.AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物

19、濃度的動(dòng)態(tài)改變，加以下2條中的至少1條：    （1）缺血性胸痛的臨床病史；（2）心電圖的動(dòng)態(tài)演變；（STEMI 、NSTEMI）    .指南強(qiáng)調(diào)了肌鈣蛋白的價(jià)值，同時(shí)，肌酸激酶同功酶(CK-MB)仍然是特異性診斷指標(biāo)，而單純CK和天門控氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶及其同功酶診斷STEMI的特異性差，不再推薦用于診斷。,鑒別診斷：,1.急性冠脈綜合癥：

20、患者既往胸痛發(fā)作持續(xù)15-20分鐘以上，心肌壞死標(biāo)記物有動(dòng)態(tài)演變，心電圖有特異性變化。 2.主動(dòng)脈夾層：經(jīng)CT掃描可確診。 3.肺栓塞：嚴(yán)重呼吸困難，呼吸增快，胸痛，面部紫紺，甚至出現(xiàn)暈厥。 4.自發(fā)性氣胸：經(jīng)X線片可鑒別診斷。 5.肋軟骨炎：局部疼痛，明確壓痛點(diǎn)，有時(shí)向肩部或背部放散。有時(shí)深吸氣、咳嗽和上肢活動(dòng)時(shí)，疼痛加重。,治療原則：重點(diǎn)是縮短患者就診延誤的時(shí)間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)所需的時(shí)間。1

21、.監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。2．臥床休息：3．建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。4．鎮(zhèn)痛：可給嗎啡3 mg靜脈注射，5．吸氧：,6．硝酸甘油：舌下含服硝酸甘油片（0.5 mg），每5分鐘可重復(fù)使用。靜脈滴注24-48小時(shí)。7．阿司匹林：所有AMI患者只要無禁忌證均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg。8.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。 &

22、#160;9．飲食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失，所有AMI患者均應(yīng)使用緩瀉劑。,實(shí)例4：腹痛,男患，65歲，“腹痛2小時(shí)”入院，伴有惡心，無嘔血、黑便，查劍下壓痛、反跳痛，輕度肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性。檢查？可能的診斷？,檢查：1.病史體征2.腹穿：最簡便有效判斷是否有嚴(yán)重腹膜炎？空腔臟器穿孔？3.立位腹平片，腹部CT，ECG（不典型心絞痛）,常見疾病有：1.腹腔器官有急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎急性胰腺炎等2.

23、空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥等3.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)等4.腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎5.腹腔內(nèi)血管阻塞：如缺血性腸病、夾層腹主動(dòng)脈瘤和門靜脈血栓形成6.腹壁疾?。喝绺贡诖靷?、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹7.胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：如肺炎、肺梗死、心絞痛。心肌梗死等8.全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥等。,,特別注意

24、：1.空腔臟器穿孔？----腹穿，CT…2.重癥急性胰腺炎？-----血、尿淀粉酶，CT…,,該患者血、尿淀粉酶明顯升高，CT：胰腺周圍模糊，滲出明顯，邊界不清，可見少許腹腔積液。診斷：重癥急性胰腺炎常見病因：1.膽石癥(包括膽道微結(jié)石)、2.酒精、3.高脂血癥。,治療：1.糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥 2.補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用：奧曲肽

25、4. 改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物：前列腺素E1制劑、5.抗生素應(yīng)用 6.營養(yǎng)支持 7.預(yù)防和治療腸道衰竭 ：生大黃、硫酸鎂、乳果糖 8.中醫(yī)中藥 ：清胰湯、大承氣湯加減,臨床病例討論患者，女性，47歲，農(nóng)民。主訴“意識(shí)障礙17天”于2013年10月21日收入院。 現(xiàn)病史：患者于2013年8月28日夜，無明顯誘因下，出現(xiàn)右上腹持續(xù)性劇痛，并放射至腰背部，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、畏寒，無腹瀉、嘔血及黑便。至當(dāng)

26、地醫(yī)院就診查血淀粉酶 > 800 U/L，尿淀粉酶 > 2 000 U/L，上腹部CT提示：急性胰腺炎，膽囊結(jié)石，予禁食，善寧、丹參、頭孢噻肟鈉、甲硝唑等治療，腹痛基本消失，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常。9月13日起患者出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，嘔吐物為胃液及膽汁，無腹痛、腹瀉、發(fā)熱、畏寒等，血、尿淀粉酶又持高不降，胃鏡檢查提示膽汁返流性胃炎，B超示膽囊炎、膽囊結(jié)石，再予禁食、胃腸減壓治療。9月20日上腹部CT提示膽囊結(jié)石，急性胰腺炎較前好轉(zhuǎn)。

27、9月28日患者感頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，經(jīng)治療后患者于9月30日嘔吐停止。10月4日患者轉(zhuǎn)入上海某醫(yī)院就診，并出現(xiàn)胡言亂語，復(fù)視，耳鳴，無嘔吐、發(fā)熱，病情逐漸加重。10月7日患者出現(xiàn)呼之不應(yīng)、煩躁，頭顱CT未見異常，10月9日行腰穿檢查提示：腦脊液常規(guī)總細(xì)胞數(shù)2個(gè)，WBC 2個(gè)，蛋白定性陽性；生化示蛋白、糖偏高，氯化物正常，免疫球蛋白明顯增高；細(xì)菌學(xué)檢查無異常；PCR結(jié)核桿菌陰性，單純皰疹病毒Ⅰ、Ⅱ型IgM弱陽性。予甘油果糖、腦組織保護(hù)劑(C

28、DP、腦復(fù)康)、川芎改善微循環(huán)，醒腦凈催醒、阿昔洛韋抗病毒治療后，神志略有好轉(zhuǎn)，偶有右上肢及雙下肢輕度抽搐。病程中患者于9月28日曾有一次發(fā)熱，最高38℃，經(jīng)抗病毒治療后，第2天熱退。為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入上海市一醫(yī)院。患者既往有高血壓病史5年，慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石2年。 入院體檢：T36.4℃，BP140/95 mmHg，神志不清，呼之不應(yīng)，淺昏迷狀態(tài)，查體不合作，壓眶反射(+)。全身皮膚粘膜無瘀點(diǎn)、瘀斑，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及

29、腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，Ф3 mm，對(duì)光反射存在。頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心律齊，HR100次/分，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未及腫塊，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分。雙下肢無水腫，四肢未見異?；顒?dòng)，肌張力正常，雙上肢腱反射(+)，右下肢腱反射(+)，左下肢腱反射（±)，雙側(cè)病理征未引出。,,入院診斷：（1）意識(shí)障礙原因待查；（2）急性胰腺炎后；（3）膽囊結(jié)石；（4）高血壓病。入院后輔助檢

30、查：生化全套、血鈣、血糖、血?dú)?、血尿淀粉酶基本正?10月22日上腹部平掃CT：急性胰腺炎后改變（胰腺腫脹，以體尾部為主，邊緣模糊），膽囊結(jié)石。,入院后診治經(jīng)過：?患者入院后表現(xiàn)為間斷的癲癇發(fā)作，主要以右上肢抽搐為甚，嚴(yán)重時(shí)可累及左上肢及雙下肢，每日10 ～ 20次，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等。10月22日頭顱CT未見異常，10月31日頭顱MRI提示雙側(cè)額葉腦溝內(nèi)見異常信號(hào)，腦電圖提示彌漫性異常改變。10月24日行腰穿，腦脊液壓力9

31、0 cmH?2O；常規(guī)：無色，清亮，RBC (-)，WBC(-)，潘氏蛋白試驗(yàn)陽性；生化：LDH 19 U/L，糖5.8 mmol/L，總蛋白0.26 g/L，氯120 mmol/L；細(xì)菌涂片、墨汁涂片、抗酸染色涂片均未見異常；腦脊液CMV-IgG、CMV-IgM、HSVI-IgG、HSVI-IgM均陰性。多次院內(nèi)外神經(jīng)內(nèi)科專家會(huì)診，考慮患者診斷為昏迷原因待查，病毒性腦炎不除外，予白蛋白、甘露醇及激素控制腦水腫，維生素B類、彌可保、胞二

32、磷膽堿、腦活素等營養(yǎng)神經(jīng)治療，阿昔洛韋抗病毒。先后選用妥泰、德巴金、氯硝安定口服、水合氯醛保留灌腸、魯米那肌注、安定持續(xù)靜脈點(diǎn)滴等控制癲癇發(fā)作?；颊卟〕讨惺冀K處于淺昏迷狀態(tài)，經(jīng)積極治療后，癲癇始終存在，但是發(fā)作頻率、強(qiáng)度有所減輕，間歇期有所延長?；颊卟〕讨性霈F(xiàn)呼吸道及尿路感染。11月5日咽拭子培養(yǎng)示“中度賽氏葡萄球菌生長”，予替考拉寧治療一周后，11月12日復(fù)查咽拭子培養(yǎng)陰性。11月12日痰培養(yǎng)提示“重度銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯氏

33、菌”，予丁安那卡抗感染，11月22日咽拭子培養(yǎng)提示“中度銅綠假單胞菌”，停用丁安卡那，改替考拉寧治療。11月6日中段尿培養(yǎng)提示“酵母菌樣生長> 5萬”，予氟康唑抗真菌治療后，復(fù)查中段尿未見真菌感染?；颊呷朐汉?，即予留置胃管鼻飼加強(qiáng)營養(yǎng)支持，靜脈補(bǔ)充維生素及微量元素，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡（培菲康、米雅），提高免疫力（胸腺肽）等支持治療。預(yù)后：住院治療1月后，癥狀好轉(zhuǎn)出院。,實(shí)例5：車禍傷,某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診

34、入院。入院檢查： 患者面色蒼白，精神淡漠，意識(shí)尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。治療情況： 手術(shù)探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動(dòng)、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補(bǔ)術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)中輸血400ml。術(shù)后持續(xù)輸注5％葡萄糖溶液。 術(shù)后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素、左旋多巴，血壓維持在85/60mmHg。術(shù)后患者神志

35、模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)涼。 次日7時(shí)血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時(shí)30分血壓測(cè)不到，呼吸、心跳微弱。7時(shí)50分搶救無效，宣告死亡。疑  問1、為什么入院時(shí)血壓基本正常，手術(shù)縫合血管，摘除脾臟并輸血補(bǔ)液后血壓反而下降？    2、為什么后期給予縮血管藥物血壓不回升？    3、上述治療過程還有改進(jìn)的方面嗎？,1.血容量沒有不足，失

36、血性休克未糾正。是否存在“進(jìn)行性失血”沒有排外，酸堿電解質(zhì)紊亂沒有考慮進(jìn)去。相關(guān)檢查沒有完善。解析如下：疑點(diǎn)一：車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。左腹股溝大量滲血（后面術(shù)中探查提示：股動(dòng)、靜脈部分離斷），B超示脾破裂，腹腔積血約600ml，那么失血就肯定不只600mL了，保守估計(jì)至少在1000mL以上。（在這里完全有理由診斷：低血容量性休克?？焖偈а_(dá)到總血容量的20%立即就會(huì)出現(xiàn)休克的）外傷致左大腿撕裂傷（開放性損傷），股動(dòng)脈破裂還

37、合并脾破裂，這樣重的傷情能夠送到醫(yī)院能夠維持血壓，而且保持神智清醒，實(shí)屬不易。而術(shù)中僅僅輸血400mL，根本不足以補(bǔ)償丟失的血容量，術(shù)后不繼續(xù)輸血、快速輸注“平衡鹽溶液”以及“人工膠體液（人工代血漿706）”，反而輸注“5％葡萄糖溶液”，這是在搶救“脫水”還是在搶救“失血性休克”??？,疑點(diǎn)二：術(shù)后2h血壓80/50mmHg，血壓進(jìn)行性下降，必須要考慮到“術(shù)后內(nèi)出血”所致的血容量不足和休克出現(xiàn)的機(jī)體缺血缺氧，代謝性酸中毒所致的“容量血管過

38、度擴(kuò)張”造成的血容量相對(duì)不足，也不進(jìn)行詳細(xì)查體（有內(nèi)出血癥狀及時(shí)手術(shù)探查），復(fù)查血液生化、血?dú)夥治?、血常?guī)、凝血功能、腹部B超、CT等檢查，就直接給“腎上腺素”維持血壓？另外“左旋多巴”只用于抗“帕金森綜合癥”的治療，不用于維持血壓（莫非患者同時(shí)還患有帕金森綜合癥？）。而且真正作為維持血壓的藥物“多巴胺和間羥胺”不用，卻要用“腎上腺素”來維持血壓呢？在不補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使用腎上腺素只會(huì)使機(jī)體缺血缺氧更加的嚴(yán)重。持續(xù)的無尿也充分說明血容

39、量不足。如果發(fā)生“急性腎功能衰竭”，那么也是“腎前性”的。肢端發(fā)涼也是休克的信號(hào)。一直用腎上腺素來維持血壓，竟然還能夠挺到第二天7點(diǎn)，注意到腎上腺素的“極量”沒有？另外酸堿電解質(zhì)平衡的問題絲毫沒有考慮進(jìn)去，這個(gè)問題是不是設(shè)計(jì)得太片面了？2.：長時(shí)間處于休克狀態(tài)，機(jī)體缺血缺氧使酸性代謝產(chǎn)物增加并且“堆積”，出現(xiàn)嚴(yán)重代謝性酸中毒，而嚴(yán)重的代謝性酸中毒會(huì)使“兒茶酚胺類”藥物的縮血管活性下降，這就是對(duì)于休克過程中的患者血壓一旦垮掉，除了合理擴(kuò)