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文檔簡(jiǎn)介
1、成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院THE FIRST PEOPLE’S HOSPITAL OF SHUANGLIU COUNTY?國(guó)家“三級(jí)乙等”綜合醫(yī)院?,常見危重癥 早期識(shí)別及處理原則,雙流區(qū)一醫(yī)院急診科 主任醫(yī)師 唐力,危重病醫(yī)學(xué),危重病醫(yī)學(xué)是急診醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容,危重病患者,尤其是意外傷害導(dǎo)致的危重病患者,發(fā)病時(shí)間突然,發(fā)病地點(diǎn)遠(yuǎn)離醫(yī)院,發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)缺乏相應(yīng)的救護(hù)人員和設(shè)備。如得不到及時(shí)處置,就會(huì)危及患者生命,錯(cuò)失最佳搶救時(shí)機(jī)。因此,危重
2、病患者必須盡快早期處置,穩(wěn)定生命體征,為后續(xù)進(jìn)一步診治提供有利條件。,危重疾病早期常見的“緊急狀況”,脈搏130次/分收縮壓35次/分 SpO2<90%(即使在給予氧療時(shí))意識(shí)喪失或瞳孔不等大 癲癇持續(xù)發(fā)作氣道阻塞紫紺無(wú)尿…,“緊急狀況”處理原則,確保生命安全(心肺復(fù)蘇急救ABCD)保證氧合建立靜脈通道,進(jìn)行循環(huán)支持判斷病人的器官儲(chǔ)備能力評(píng)估可能的診斷和處理“精煉”的、“確定性”的處理措施評(píng)估對(duì)治療的反
3、應(yīng)調(diào)整措施進(jìn)行恰當(dāng)?shù)钠鞴俟δ苤С智笾▽?苹騃CU),,VIP急救程序1.V(Ventilation) 氣道的通暢2.I(Infusion) 迅速建立靜脈通路3.P(Pulsation) 心泵功能的監(jiān)測(cè),病情分級(jí),1級(jí) 瀕危病人:病情可能隨時(shí)危及病人生命,需立即采取挽救生命的干預(yù)措施。包括:無(wú)呼吸/無(wú)脈搏病人,急性意識(shí)障礙病人,以及其他需要采取挽救生命干預(yù)措施的病人,這類病人應(yīng)立即就地?fù)尵取?2級(jí) 危重病人:有潛在
4、生命危險(xiǎn),病情有可能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展至1級(jí),或可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷殘者,包括急性意識(shí)模糊、定向力障礙、復(fù)合傷、心絞痛等,應(yīng)盡快安排接診,給予及時(shí)處置及治療,并提供必要的監(jiān)護(hù)設(shè)備。,病情分級(jí),3級(jí) 急癥病人:病人目前明確沒有在短時(shí)間內(nèi)危急生命或嚴(yán)重致殘的征象,病情進(jìn)展為嚴(yán)重疾病和出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性低,但有狀態(tài)變差的危險(xiǎn),需要急診處理緩解病人癥狀,并在一定的時(shí)間段內(nèi)安排病人就診。 4級(jí) 非急癥病人:病人目前沒有急性發(fā)病癥狀,無(wú)或很少不適,患者
5、無(wú)需急診治療,如有要求可等待就診。,急診病人分類標(biāo)準(zhǔn)(4級(jí)分診),簡(jiǎn)易病情評(píng)估法,,,,,,,,,,,,,,,,,,A類,D類,,,B類,C類,,極危重生命體征三項(xiàng)異常如顱內(nèi)高壓,,危重生命體征二項(xiàng)異常如高血壓急癥,,,潛危生命體征一項(xiàng)異常如快速房顫,普通生命體征正常的病人如頸椎病,意識(shí) 血壓 呼吸 脈搏,有生命危險(xiǎn)的急危重癥表現(xiàn),,窒息及呼吸困難,,大出血與休克,,昏迷,,DDying,正在發(fā)生的死亡,常
6、見危重癥分類,,,,,,,,,,,呼吸衰竭,腦功能衰竭,休克,腎功能衰竭,,心力衰竭,常見危重癥分類,呼吸衰竭: 包括急性與慢性呼吸衰竭,根據(jù)血?dú)夥治鲇挚煞譃棰裥秃羲ィ▎渭兊脱跹Y)、Ⅱ型呼衰(同時(shí)伴有二氧化碳潴留)。心力衰竭: 如急性左心衰竭(急性肺水腫)、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭(心源性休克)等。,常見危重癥分類,腦功能衰竭: 昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。各種休克:
7、 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭,最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。,常見危重癥,內(nèi)科 1.心臟驟停、心肌梗塞、心功能不全 2.肺功能不全 3.肝腎功能不全伴凝血障礙 4.腦卒中 5.嚴(yán)重高血壓、糖尿病昏迷等,常見危重癥,外科 1.嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷 2.嚴(yán)重顱腦外傷昏迷 3.嚴(yán)重?zé)齻?4.嚴(yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管
8、炎、腸梗阻伴中毒性休克等。 5.重大手術(shù)后,通過對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查,來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥,,——T、P、R、BP、 C、A、U、S,急危重癥的快速識(shí)別,,,,血 壓 BPblood pressure,生命八征(1),2,3,4,體 溫 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脈 搏 P pulse,生命八征(2),5,6,7,8,生命八征,體溫(T): 正常
9、值為 36-37℃; 體溫超過 37℃稱為發(fā)熱,多見于感染等疾病。 低于 35℃稱為低體溫,可見于全身衰竭。,生命八征,脈搏(P): 正常 60-100次/分、有力;同時(shí)聽診心音有力,節(jié)律整齊,未聞及雜音。 HR>100次/分,常見于發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥等。 脈搏短絀:?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率。常見于心房纖顫的病人。 細(xì)脈:脈搏細(xì)而弱,常見于休克、心
10、功能不全等。,生命八征,呼吸(R): 正常 14-20次/分、節(jié)律規(guī)則;同時(shí)聽診雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕羅音。 呼吸異常包括頻率異常、節(jié)律異常、深度異常、聲音異常、呼吸困難。 呼吸異常是最敏感的生命指征,呼吸異常,,,,呼吸異常,呼吸異常,1)頻率異常呼吸過快:>24次/分,見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等,T升高10C,呼吸頻率增加3-4次/分,心率增加10次/分。 呼吸過緩:<12次/分,見于顱內(nèi)高壓、巴比
11、妥類藥物中毒等。2)深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸,見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸,見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。,呼吸異常,3)節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸:有規(guī)律的呼吸幾次后,突然停止呼吸,間斷幾秒后又開始呼吸,常在臨終時(shí)發(fā)生。4)聲音異常蟬鳴樣呼吸:常見于喉頭水腫、喉頭異物鼾式呼吸:常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。,呼吸異常,5)呼吸困難吸氣性呼吸困難
12、:常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難:常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等?;旌闲院粑щy:常見于重癥肺炎,廣泛性肺遷維化、肺不張、大量胸腔積液等。,,危重病人單個(gè)最重要的征象是呼吸急促,,,,,喉頭水腫氣道異物舌根后墜,,,心力衰竭呼吸衰竭氣胸、胸水,,,抵抗力差,易并發(fā)多種病,,,呼吸肌無(wú)力胸廓異常疼痛,氣道阻塞,心肺病變,肺炎+老年人,呼吸做功降低,呼吸困難,生命八征,血壓(BP):
13、 正常收縮壓 >90 mmHg 或平均動(dòng)脈壓 >70 mmHg (MVP=舒張壓 + 1/3脈壓) 一旦血壓低于此數(shù)值,即應(yīng)考慮休克的可能性,包括過敏性、感染性、心源性、神經(jīng)源性和低血容量性休克等。,生命八征,神志(C): 正常神志清楚、對(duì)答如流。 如果病人煩躁、緊張不安,往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡,說(shuō)明即將發(fā)生昏迷。 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷,分為淺昏迷(刺激
14、無(wú)睜眼反應(yīng))、中度昏迷(無(wú)應(yīng)答反應(yīng))與深昏迷(各種刺激均無(wú)反應(yīng))三種程度。,,病情危重,焦慮,狂躁,譫妄:病情危重,尿毒癥,中風(fēng),嚴(yán)重感染,藥物中毒等,缺血性、出血性腦血管病,顱內(nèi)感染等。,糖尿病、中毒、老年人肺部感染等,昏迷,意識(shí)變化,發(fā)生精神癥狀的原發(fā)病,腦血管病,非腦血管病,昏迷或意識(shí)障礙,焦慮或煩躁不安為意識(shí)障礙的一種,務(wù)必重視,,檢查有無(wú)尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等,不要冒然使用安定。,生命八征,瞳孔(A):
15、 正常直徑 3-5毫米,雙側(cè)等大等圓,對(duì)光反應(yīng)靈敏。 瞳孔散大并固定提示心跳停止,瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒,而一大一小為腦疝形成。,生命八征,尿量(U):少尿:24小時(shí)尿量少于400ml,或尿量少于17ml/小時(shí),見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無(wú)尿:24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無(wú)尿者。多尿:24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。,生命八征,皮膚黏膜(S):紫紺:表示嚴(yán)重缺氧蒼白:為交
16、感神經(jīng)亢進(jìn),血管收縮或貧血大汗:也交感神經(jīng)亢進(jìn),如果胸痛+大汗或腹痛+大汗均要考慮重癥。皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙,提示發(fā)生了 DIC。,1、識(shí)別高?;颊?存在心肺功能不全的老年患者會(huì)更早的出現(xiàn)癥狀和體征。免疫抑制或衰弱的患者可能無(wú)法表現(xiàn)出強(qiáng)烈、明顯的臨床炎癥反應(yīng)。高齡老人,DM,長(zhǎng)期臥床病人一旦感染,易序貫發(fā)生MODS,ARDS,心衰,腎衰,DIC…APACHEⅡ,國(guó)際上公認(rèn)通用的評(píng)分法,急
17、性生理及慢性健康評(píng)估系統(tǒng)--APACHEⅡ Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ這是目前比較廣泛使用的評(píng)估方法。由12項(xiàng)生理指標(biāo)評(píng)分+年齡評(píng)分+慢性健康評(píng)分組成。每項(xiàng)分值取自住院第一個(gè)24小時(shí)測(cè)定的最差值。此為住院患者或者ICU患者較為推崇的方法。,A、急性生理功能評(píng)分(APS),B、年齡評(píng)分,C、慢性健康狀況評(píng)分,器官功能嚴(yán)重不足或免疫力低下病人的評(píng)分: a、
18、不能手術(shù)或急診手術(shù)者:5分 b、擇期手術(shù)者:2分 c、不需要做手術(shù)者:0分,,,2、判斷危重癥,尿量,神志,檢查結(jié)果,脈搏,呼吸,血壓,,,,監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),,,,,危重癥的指標(biāo),,,,1,呼吸急促通常是最重要的預(yù)示指標(biāo),,,,2,代謝性酸中毒是重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),3、危重程度的判斷,注意判斷出潛在致死或致殘的疾?。?與死亡相關(guān)的早期征象與和相應(yīng)的晚期征象,急救原則,生命健康權(quán)優(yōu)先 就近救急搶救生命 為后續(xù)救治創(chuàng)造時(shí)間和條件
19、黃金60分內(nèi) 處置原則生命支持 對(duì)癥處理 評(píng)估病情 控制病因防止風(fēng)險(xiǎn) 獲取支援,最重要的專業(yè)思路與對(duì)策,,判 斷,但暫不診斷,對(duì) 癥,救 命,但暫不對(duì)因,,,但暫不治病,,,,對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者,必須先 “救人”、再“治病”,“先救人再治病”原則,,,,病因治療,確定診斷,搶 救黃金時(shí)間,所謂先“救人”、然后再“治病”,而不遵循“治病→救人”的常規(guī)!,,,,,,,,,最基本的五項(xiàng)急救首要措施
20、,,,,,,,,,體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位,,開放氣道——保持呼吸道暢通,,,,建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠,,,糾正水電酸堿失衡——酌情靜 脈輸液(多選平衡鹽液和糖水),,急救首要措施,,,,有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩,廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程,,,,,A,B,C,D,判斷+氣道:快速判斷評(píng)估病情,確定病人昏迷后開放氣道,呼吸:給氧 + 人工呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸,循環(huán):維持心跳 + 有效循環(huán) + 糾正失血和休克
21、,評(píng)估:搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征,,,,,電擊除顫+復(fù)蘇藥物,胸外心臟按壓,徒手開放氣道,口對(duì)口人工呼吸,A 判斷+氣道,C 循環(huán),B 呼吸,D 除顫,狹義的ABCD急救流程,各種支持療法與高級(jí)手段,,,呼吸支持——人工呼吸機(jī)、人工肺,循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克,腦功能支持——降顱壓、亞低溫,腎功能支持——人工腎、血液凈化,肝功能支持——人工肝、保肝藥物,支持療法,急性創(chuàng)傷的院前急救原則,1、立即
22、撤離危險(xiǎn)場(chǎng)地 2、迅速評(píng)估傷情 3、及時(shí)正確的現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇與搶救 橈動(dòng)脈搏動(dòng)提示收縮壓80mmHg 股動(dòng)脈搏動(dòng)提示收縮壓70mmHg 頸動(dòng)脈搏動(dòng)提示收縮壓60mmHg 4、快速運(yùn)輸中的監(jiān)護(hù),急性創(chuàng)傷的院內(nèi)急救原則,液體復(fù)蘇再次傷情評(píng)估損傷部位的處理ICU/EICU監(jiān)護(hù)治療急診處理流程,急性創(chuàng)傷急救,步驟:生命體征的監(jiān)護(hù)(脈率、血壓、呼吸、瞳孔、神志),必要時(shí)行心肺復(fù)蘇(CPR)止血、包扎
23、、固定抗休克治療(輸液、輸血)呼吸管理(通暢氣道、鼻導(dǎo)管或面罩給氧、氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣)病史詢問、體格檢查、輔助性診斷(穿刺、抽血、影像學(xué)檢查)確定性治療如手術(shù)等強(qiáng)調(diào)反復(fù)評(píng)估傷情、強(qiáng)調(diào)生命支持、強(qiáng)調(diào)全面整體觀念、強(qiáng)調(diào)各步驟無(wú)絕對(duì)界限。,急性創(chuàng)傷急救,1、保持氣道通暢 保證氣道安全和維持足夠的氧合功能是創(chuàng)傷救治中最優(yōu)先的內(nèi)容。氣管插管或球囊面罩通氣能有效的保證氣道通暢、避免誤吸,方便進(jìn)行輔助呼吸和給氧,是最理想的選擇
24、。2、脊柱外固定 脊柱固定措施在創(chuàng)傷患者院前急救中應(yīng)用非常普遍。要根據(jù)受傷機(jī)制、對(duì)任何有暴力傳遞到頸部可能的患者進(jìn)行常規(guī)固定。,急性創(chuàng)傷急救,3、防止休克 創(chuàng)傷患者通常有不同程度的低血容量,甚至是未控制出血的休克,急性血容量丟失使組織灌注和氧供減少,如果持續(xù)存在則導(dǎo)致酸中毒和多器官功能損害。即使是短時(shí)間存在的低血壓,也會(huì)增加創(chuàng)傷患者死亡率,以及延長(zhǎng)存活者在ICU的滯留時(shí)間,這對(duì)同時(shí)合并顱腦損傷的患者影響更為顯著。早期進(jìn)行積極地液體復(fù)
25、蘇使動(dòng)脈血壓維持在正常水平,以保證組織的充分供氧,是防止休克的通常策略。,休克與液體復(fù)蘇,目前,對(duì)于休克液體復(fù)蘇選擇何種液體,何時(shí)是復(fù)蘇的終點(diǎn)都沒有恰當(dāng)?shù)拇鸢?。唯一能肯定的是早期恰?dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇可以改善預(yù)后。液體復(fù)蘇應(yīng)該盡早開始,甚至是在入急診之前。液體輸注的量不是那么容易明確的,所以要反復(fù)進(jìn)行擴(kuò)容觀察終點(diǎn)指標(biāo)的變化。精確的液體復(fù)蘇終點(diǎn)是沒有的!因?yàn)榧词箓鹘y(tǒng)復(fù)蘇的目標(biāo)是心率、血壓、中心靜脈壓、尿量等恢復(fù)正常,仍然可能存在低灌注,導(dǎo)致
26、MODS。,危重癥患者轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診指征:(1)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源(如技術(shù)含量、檢查設(shè)備等)不足以滿足治療和護(hù)理的需要;(2)疾病診斷不清或病情惡化;(3)患者及其家屬要求轉(zhuǎn)診。但出現(xiàn)下述情況的危重病人不宜輕易轉(zhuǎn)診:(1)心臟驟停;(2)有緊急氣管插管指征,但未插管;(3)血流動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定。轉(zhuǎn)診前向病人家屬說(shuō)明轉(zhuǎn)診的必要性及途中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),征得同意并簽署有關(guān)法律文書后再實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)。,危重癥患者轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診要求:轉(zhuǎn)診前全面評(píng)估病人病
27、情。(1)保持呼吸道通暢:有可能發(fā)生氣道危險(xiǎn)或者呼吸衰竭的病人,出發(fā)前實(shí)施氣管插管,行機(jī)械通氣,轉(zhuǎn)運(yùn)前檢查并安全固定氣管內(nèi)導(dǎo)管(或者氣切導(dǎo)管),痰液過多的病人充分清理呼吸道。(2)建立靜脈通路:至少建立兩條以上的有效靜脈通路,必要時(shí)可考慮建立中心靜脈通路。(3)慎重使用鎮(zhèn)靜劑:如病人躁動(dòng)并影響轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性,主管醫(yī)生慎重適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑,鎮(zhèn)靜劑對(duì)呼吸有抑制作用,因此,在轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的呼吸情況。(4)保證理想的血壓、灌注壓與尿量:監(jiān)
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