成人危重癥患者營養(yǎng)支持指南

1、成人危重癥患者營養(yǎng)支持指南成人危重癥患者營養(yǎng)支持指南【2016】2016年1月16日，美國腸外腸內營養(yǎng)學會與危重病醫(yī)學學會聯(lián)合發(fā)布新版《成人危重癥患者營養(yǎng)支持治療之提供與評估指南》，該指南將在2月份《腸外腸內營養(yǎng)雜志》與《CCM》雜志聯(lián)合發(fā)表。該指南針對多種成人危重病提供了全方位的營養(yǎng)推薦意見。A營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估A1根據(jù)專家共識，我們建議對所有入ICU的患者，如果預期自主攝食不足時，進行營養(yǎng)風險的評估（例如NRS2002，NUTRIC評

2、分）。營養(yǎng)風險高的患者從早期腸內營養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。A2根據(jù)專家共識，我們建議營養(yǎng)評估包括對基礎疾病，胃腸道功能，反流誤吸風險的評估。我們建議不要使用傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標或者替代指標，因為這些指標在重癥監(jiān)護中沒有得到驗證。A3a我們建議在可能的情況下，以及沒有其他變量影響的情況下，盡量使用間接測熱法估計熱量的需求。A3b根據(jù)專家共識，如果無法測定間接熱需，我們建議使用發(fā)表的預測公式或者簡單的基于體重的公式（2530kcalkg天）來估

3、計熱量需求。A4根據(jù)專家共識，我們建議對蛋白的攝入量進行連續(xù)評估。B啟動腸內營養(yǎng)啟動腸內營養(yǎng)B1我們推薦危重癥患者如果無法保證自主攝入，于2448h內啟動腸內營養(yǎng)。B2對于需要營養(yǎng)支持治療的危重癥患者，相對腸外營養(yǎng)我們建議使用腸內營養(yǎng)。B3根據(jù)專家共識，我們建議對于大多數(shù)的內科危重癥與外科危重癥患者，盡管在啟動腸內營養(yǎng)時，需要對胃腸道蠕動功能進行評估，但并不要求有明顯的胃腸道收縮性。B4a對于反流誤吸高風險患者或者對經(jīng)胃腸內營養(yǎng)不耐受的

4、患者，我們推薦營養(yǎng)管路盡量放置于下段胃腸道。B4b根據(jù)專家共識，對于大多數(shù)危重癥患者，是可以接受經(jīng)胃腸內營養(yǎng)的。B5根據(jù)專家共識，我們建議對于血流動力學受影響或者不穩(wěn)定的患者，暫停腸內營養(yǎng)，直到患者充分復蘇或者穩(wěn)定。對于處于血管活性藥物撤除過程中的危重癥患者，啟動或者再啟動腸內營養(yǎng)需要謹慎。C腸內營養(yǎng)量腸內營養(yǎng)量C1根據(jù)專家共識，我們建議對于營養(yǎng)風險低，基礎營養(yǎng)狀態(tài)正常以及疾病嚴重程度輕（例如，NRS2002≤3或者NUTRIC評分≤5

5、），同時無法保證自主攝食的患者，在入住ICU7天以內不需要特殊的營養(yǎng)治療。C2我們推薦對于急性呼吸窘迫綜合征或者急性肺損傷的患者或者預計機械通氣時間在72h以上的患者，既可以通過腸內進行營養(yǎng)性喂養(yǎng)也可以進行全營養(yǎng)，因為兩者在入院一周內對患者結局的影響是相同的。C3根據(jù)專家共識，我們建議對于營養(yǎng)高風險（NRS20025或者NUTRIC評分≥5）或者嚴重營養(yǎng)不良的患者應在監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征與耐受的情況下，盡早在2448h內達到預期量。在487

6、2h內到需要盡量到達目標熱卡以及蛋白量的80%以上，這樣才能在入院一周了實現(xiàn)腸內營養(yǎng)的臨床效益。C4我們建議應該提供足夠的蛋白攝入。蛋白需求可以根據(jù)1.22.0gkg（實際體重）提供，對于燒傷或者多發(fā)傷患者可能還要更高。D粉）。我們建議如果存在腹瀉的證據(jù)，可以在24h內分次補充1020g的發(fā)酵的可溶性纖維素。F2盡管在綜合ICU中使用被研究過的益生菌種以及菌株似乎是安全的，我們建議只能選擇性的在已經(jīng)證實益生菌安全同時可以獲益的一些內科以

7、及外科患者中使用。目前我們還不能做出在整個ICU人群中常規(guī)使用益生菌的建議（證據(jù)質量低）。F3我們建議對于需要特殊營養(yǎng)治療的危重癥患者，可以聯(lián)合使用抗氧化維生素以及微量元素，劑量可以參考報道的危重癥患者中的安全劑量范圍（證據(jù)質量低）。F4我們建議在危重患者的腸內營養(yǎng)制劑中不常規(guī)添加谷氨酸鹽（證據(jù)質量中等）。G腸外營養(yǎng)時機腸外營養(yǎng)時機G1我們對于低營養(yǎng)風險患者（例如NRS2002≤3或者NUTRIC評分≤5），在入ICU7天內如果無法保證

8、自主進食同時早期腸內營養(yǎng)不可行，需要使用腸外營養(yǎng)（證據(jù)質量很低）。G2根據(jù)專家共識，對于高營養(yǎng)風險患者（例如NRS2002≥5或者NUTRIC≥6），或者嚴重的營養(yǎng)不良患者，在入ICU后，如果無法實施腸內營養(yǎng)，我們建議盡早啟動腸外營養(yǎng)。G3我們建議，無論是高營養(yǎng)風險還是低營養(yǎng)風險患者，如果710后通過腸內途徑無法滿足患者60%以上的能力和蛋白質需求，則需要補充腸外營養(yǎng)。在危重癥患者中，一些腸內營養(yǎng)無法改善結局同時可能對患者不利的，可以在

9、710天之前啟動腸外營養(yǎng)。H當腸外營養(yǎng)有指征時，使腸外營養(yǎng)的功效最大化當腸外營養(yǎng)有指征時，使腸外營養(yǎng)的功效最大化H1根據(jù)專家共識，我們建議使用方案以及營養(yǎng)支持小組協(xié)助制定策略使腸外營養(yǎng)的功效達到最大化，同時減少腸外營養(yǎng)相關的風險。H2我們建議在當合適的人群（營養(yǎng)高風險患者或者嚴重營養(yǎng)不良的患者）需要腸外營養(yǎng)時，在剛入ICU的一周可以使用容許性低熱量腸外營養(yǎng)（≤20kcalkg天或者預計熱量需求的80%），同時供應充足的蛋白質（≥1.2g

10、kg天）（證據(jù)質量低）。H3a我們建議在危重癥患者開始使用腸外營養(yǎng)一周內，應不用或者限制豆油類靜脈用脂肪乳劑，如果存在必須脂肪酸的缺乏，最多了補充100g周，分成2次補充（證據(jù)質量很低）。H3b其他靜脈用脂肪乳劑（中鏈脂肪酸、橄欖油、混合油），較豆油類脂肪乳劑可能對結局有益；但是在目前我們還無法做出推薦，因為在美國缺乏此類脂肪乳劑。當這些脂肪乳劑可獲得時，根據(jù)專家共識，我們建議當危重癥患者需要使用腸外營養(yǎng)時，可以考慮使用。I呼吸衰竭呼吸