危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測

1、危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測,南京市第一醫(yī)院呼吸科毛 山,近30年來，由于呼吸監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，以及對呼吸衰竭病理生理特點的了解，呼吸監(jiān)測亦得到顯著改進，并在臨床上越來越發(fā)揮重要的作用,前 言,提供警報，及時掌握救治機會，預(yù)防呼衰的發(fā)生評估治療反應(yīng)推測預(yù)后最終目的是防止低氧血癥和高碳酸血癥,目的與意義,神志不清急性呼衰：ARDS、肺水腫、PE、重癥肌無力休克、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡心肺復(fù)蘇術(shù)后嚴(yán)重復(fù)合傷術(shù)前有呼吸系

2、統(tǒng)疾病或心肺功能減退者術(shù)中承受麻醉和手術(shù)刺激者術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)或需機械通氣者準(zhǔn)備脫機者血氣分析進行性惡化者,監(jiān)測對象,呼吸功能監(jiān)測指標(biāo),臨床表現(xiàn)、胸片 血氣監(jiān)測指標(biāo) 肺功能監(jiān)測指標(biāo),臨床表現(xiàn),臨床上呼吸功能監(jiān)測最好的指標(biāo)，是判斷呼衰和各種搶救措施是否有效的標(biāo)準(zhǔn)只能提供各種異常所致的最終結(jié)果，無法揭示導(dǎo)致呼衰的具體環(huán)節(jié)相對有創(chuàng)，不能實時監(jiān)測相對滯后于肺功能的改變,血氣監(jiān)測指標(biāo),PaO2：動脈血中物理溶解的氧分子所產(chǎn)

3、生的壓 力，正常值為80~100 mmHg（100 – 年 齡 ×0.33 ）PaO2 ＞80 mmHg 正常PaO2 ＜80 mmHg 低氧血癥PaO2 ＜60 mmHg 呼吸衰竭PaO2 ＜50 mmHg 發(fā)紺PaO2 ＜40 mmHg 重度缺氧PaO2 ＜20 mmHg 組織攝取氧障礙,動脈血氣分析,吸入氧分壓降低肺通氣功能障礙肺

4、彌散功能障礙通氣/血流比例失調(diào)動脈靜脈分流增加氧耗量增加,PaO2降低的原因,確定呼衰類型指導(dǎo)氧療ARDS時FiO2＞0.4而PaO2仍＜50 mmHg，則應(yīng)采用PEEP,PaO2測定的意義,血紅蛋白與氧的結(jié)合程度SaO2 = Hb02/(Hb02+Hb)х100%正常值 95%~98%臨床意義同PaO2,動脈血氧飽和度（SaO2）,單位血液中含氧的量O2CT = 和Hb結(jié)合的氧+物理溶解的氧動脈氧含量 = Hb &

5、#215; 1.34×SaO2 + PaO2 × 0.003119~21ml/dl,氧含量（O2CT）,45.6－0.19×年齡±2835~45mmHgPaO2－PvO2反映組織攝取氧的狀況差值減少 組織攝取氧障礙差值增加 組織需氧增加系有創(chuàng)監(jiān)測，不常進行；可由周圍靜脈血來代替,混合靜脈血氧分壓（PvO2）,SvO2=75%CvO2=14~15ml/dlCaO2 – C

6、vO2= 5ml/dl,混合靜脈血氧含量（CvO2）,A－aDO2 ＝ PAO2 – PaO2PAO2 ＝ (760 － 47) FiO2 － PaCO2/RR ＝ 0.8A－aDO2＝ (760 － 47)×0.21 － PaCO2/0.8 ＝150 － 1.25×PaCO2正常＜15 mmHg異常＞20 mmHg,肺泡動脈血氧分壓差(A－aDO2),指A－aDO2 與P

7、aO2比率參考范圍：RI<0.15臨床意義：評價呼吸功能降低的一個指標(biāo)作為評價氧交換的一個指標(biāo)評價ARDS的程度比A－aDO2 更能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)ARDS,呼吸指數(shù),正常值：350~450mmHg（FiO2＝0.21）輕度呼衰：190~280mmHg中度呼衰：150~190mmHg重度呼衰：＜150mmHgARDS治療后＞200mmHg，預(yù)后較好，＜150mmHg預(yù)后極差PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2↑：換氣

8、功能障礙PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2→：通氣功能障礙,氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）,監(jiān)測氧氣交換的簡便指標(biāo)健康人任何時候均大于0.7肺內(nèi)分流↑時PaO2/PAO2↓,PaO2/PAO2,單位時間內(nèi)混合靜脈血流經(jīng)肺循環(huán)后未經(jīng)氧合直接進入體循環(huán)的血量與心排量之比，正常值為0.03（FiO2＝0.21）QS/QT 30%，低氧難以糾正，呼吸支持，加用PEEP,分流率（QS/QT）,解剖死腔：從口腔、鼻腔直至終末細支氣管不能進

9、行氣體交換的那部分氣體，體重×2.2（ml）肺泡死腔：進入肺泡而沒有進行氣體交換的那部分氣體生理死腔＝解剖死腔＋肺泡死腔VD/VT＝（PaCO2－PECO2）/PaCO2正常人VD/VT＝0.33~0.45VD/VT ↑：PE、低血容量、肺氣腫、ARDS（可高達0.75）,死腔率（VD/VT）,動脈血中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的壓力正常值35~45mmHg判斷肺泡通氣狀態(tài) PaCO2＝PACO2＝CO2產(chǎn)生

10、量/肺泡通氣量×0.863 ＜35 mmHg—通氣過度 ＞45 mmHg—通氣不足判斷呼吸衰竭的類型代償反應(yīng)最大代償10和55mmHg,PaCO2,呼氣末CO2分壓（PETCO2）正常值35~45mmHgCO2每分鐘產(chǎn)量正常值150~240ml,呼出氣CO2分壓（PECO2）,臨床意義：代謝功能循環(huán)功能呼吸功能的評價判斷通氣功能,呼出氣CO2分壓（PECO2）,CO2每分鐘產(chǎn)

11、量增加——肌肉劇烈運動、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛、緊張、感染、抽搐、補充大劑量葡萄糖減少——麻醉、低溫,肺容量：VT、VE、VC、FRC呼吸力學(xué)：氣道壓力（Paw）、肺順應(yīng)性（CL）、氣道阻力（Raw）、呼吸中樞功能、呼吸肌功能,肺功能監(jiān)測指標(biāo),VT：每次呼吸所吸入的氣體量，正常值8~12ml/kgVE：每分鐘呼吸所吸入的氣體量， VT ×f，正常值6~8L/minf：12~20次/minFRC：平靜呼吸呼氣后肺內(nèi)所含的

12、氣量，正常值40ml/kg，占肺總量的35%~40%VC：深吸氣后所能呼出的最大氣量，60~80 ml/kg,肺容量監(jiān)測,指導(dǎo)呼吸機的使用評估胸肺彈性回縮力評估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力評估心血管承受的壓力,監(jiān)測Paw的意義,機械通氣時患者吸氣相最大的氣道壓力反映氣體進入肺內(nèi)所要克服的阻力正常值9~16 cmH2O＞40 cmH2O易致氣壓傷,氣道峰壓（PIP）,吸氣末肺泡內(nèi)壓正常值5~13 cmH2O有利于氧向

13、肺毛細血管內(nèi)彌散增加肺內(nèi)血液循環(huán)負(fù)荷及發(fā)生氣胸的危險,吸氣末正壓（平臺壓）,整個呼吸周期的平均氣道壓力間接反映平均肺泡壓力,平均氣道壓力,呼氣即將結(jié)束時的壓力等于大氣壓或PEEP避免肺泡早期閉合、增加FRC，提高血氧水平過高時影響心輸出量,呼氣末壓力,患者自身因素或機械通氣應(yīng)用所產(chǎn)生的呼氣末肺泡內(nèi)正壓產(chǎn)生機制：Raw↑、CL↓、呼氣氣流受限、呼吸機參數(shù)設(shè)置對機體的影響：對血流動力學(xué)的影響，對CL計算值的影響，氣壓傷，呼吸功

14、中的阻力功↑對策：延長呼氣時間，降低通氣需求（CO2產(chǎn)生量、VD、通氣模式），外源性PEEP，支氣管擴張劑,內(nèi)源性PEEP(PEEPi),氣體在氣道內(nèi)活動所產(chǎn)生的摩擦阻力，為氣道壓力差與氣流流量的比值機械通氣時的Raw＝患者Raw＋呼吸機管路阻力＋氣管導(dǎo)管阻力呼吸機直接監(jiān)測或（PIP－平臺壓）/氣流流量正常值2~3 cmH2O·L－1·s－1↑：氣道內(nèi)分泌物多、氣道痙攣、梗阻、氣胸,Raw,單位壓力改變下肺

15、容積的變化，C＝ΔV/ΔP動態(tài)和靜態(tài)之分（Cdyn和Cst）Cst：在呼吸周期中氣流暫時阻斷時所測得的，主要反映肺組織的彈力，Cst＝VT/平臺壓，或＝ VT/（平臺壓－PEEP）Cdyn：在呼吸周期中氣流未阻斷時所測得的， Cdyn＝VT/PIP，或＝ VT/（PIP－PEEP）胸部總C（CT），1/ CT ＝1/CL＋1/Cc，正常值100ml /cmH2OARDS或肺水腫時CT＜10~30ml/cmH2O，如＜2.5 m

16、l/ cmH2O，則撤機無望可指導(dǎo)PEEP的設(shè)定,順應(yīng)性（C）,,A至B點反映了吸氣開始時所克服的系統(tǒng)內(nèi)所有阻力 .B至C點(氣道峰壓=PIP)是氣體流量打開肺泡時的壓力, 在C點時呼吸機完成輸送的潮氣量C至D點的壓差由氣管插管的內(nèi)徑所決定, 內(nèi)徑越小壓差越大D至E點即平臺壓是肺泡擴張的壓力不大于30 cmH2OE點是呼氣開始, 呼氣結(jié)束氣道壓力回復(fù)到基線壓力的水平,,VCV時靜態(tài)測定第一、二拐點, 以便設(shè)置最佳PEEP和通氣

17、參數(shù). B點(即笫一拐點，LIP) 似呈平坦?fàn)? 即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加, 此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi), 在B點處壓力再加上2~4 cmH2O為最佳PEEP值然后觀察A點(即笫二拐點，UIP), 在此點壓力再增加但潮氣量增加甚少, 各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于A點(UIP)時的氣道壓力和潮氣量等參數(shù),B,測定第一拐點(LIP)、二拐點(UIP),,P-V環(huán)從吸氣起點到吸氣肢終點（即呼氣開始）之間連接線即斜率, 右側(cè)圖向

18、橫軸偏移 說明順應(yīng)性下降. 作為對照左側(cè)圖鈄率線偏向縱軸, 順應(yīng)性增加,根據(jù)P-V環(huán)的斜率可了解肺順應(yīng)性,最大吸氣壓（MIP）和最大呼氣壓（MEP）跨膈壓（Pdi）,呼吸肌功能測定,患者平靜呼吸幾次后最大吸氣和最大呼氣時的氣道壓力，反映全部吸氣肌和呼氣肌的強度MIP（絕對值）男130±32cmH2O，女98±25 cmH2OMEP男230±47cmH2O，女165±29 cmH2OMIP監(jiān)

19、測有助于評價吸氣肌功能和指導(dǎo)撤機，絕對值↓：可見于神經(jīng)肌肉疾病和COPD，＜20cmH2O需機械通氣；已機械通氣者＜30cm H2O很難撤機MEP監(jiān)測有助于評價呼氣肌功能及咳嗽、排痰能力,MIP和MEP,腹內(nèi)壓與胸內(nèi)壓之差，反映膈肌收縮強度正常值90~215 cmH2O↓：膈肌疲勞,Pdi,口腔閉合壓（P0.1）平均吸氣氣流流量（VT/Ti）,呼吸中樞功能監(jiān)測,氣道關(guān)閉時吸氣0.1s的口腔壓力或胸腔內(nèi)壓力，測定值為負(fù)值，但仍以正