婦科危重患者的護理

1、婦科危重患者護理,邊麗君,婦科危重患者護理常規(guī),一危重病人基礎(chǔ)護理常規(guī) 二、休克患者護理常規(guī)  三、大出血病人的護理四、婦科腹部手術(shù)前后護理五危重患者護理記錄的書寫,一、危重病人基礎(chǔ)護理常規(guī),⒈ 熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院宣教。⒉ 及時評估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。⒊ 急救護

2、理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時行積極術(shù)前準備等,⒋ 臥位與安全⑴根據(jù)病情采取合適體位。⑵保持呼吸道通暢，對昏迷病人應(yīng)及時吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。⑶牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全

3、。⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。,⒌嚴密觀察病情：對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進行動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進行搶救，做好護理記錄。⒍遵醫(yī)囑給藥，實行口頭醫(yī)囑時，需復(fù)述無誤方可使用。⒎保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格無菌技術(shù)，防止逆行感染。⒏保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。

4、⒐視病情予以飲食護理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。,⒑基礎(chǔ)護理⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日2次；氣管切開護理每日2次；注意眼的保護。⑶保持肢體功能，加強肢體被動活動或協(xié)助主動活動。⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指

5、導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加強皮膚護理，預(yù)防壓瘡。⒒心理護理：及時巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。,二、休克患者護理常規(guī),㈠觀察要點⒈嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或較前下降20～30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。⒉嚴密觀察患者意識狀態(tài)，瞳孔大小和對光

6、反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。⒊密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、 花斑、紫紺等表現(xiàn)。⒋觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。⒌嚴密觀察每小時尿量，是否∠30 ml／h；同時注意尿比重的變化，⒍注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。⒎密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。,㈡護理要點,⒈取平臥位或休克臥位，保持

7、病房安靜。⒉迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。⒊做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護。⒋需要時配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時監(jiān)測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。⒌保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及

8、細胞代謝障礙。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時，應(yīng)立即準備行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。 對實施機械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護理常規(guī)護理。,⒍留置導(dǎo)尿，嚴密測量每小時尿量，根據(jù)醫(yī)囑準確記錄24h出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護理記錄。⒎保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預(yù)防壓瘡。⒏做好各種管道的管理與護理，預(yù)防各種感染。9.做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。10.嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準備

9、情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。,㈢指導(dǎo)要點,⒈進行心理指導(dǎo)，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。⒉指導(dǎo)患者及家屬對誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進行預(yù)防。⒊指導(dǎo)患者按時服藥，定期隨診。,三、大出血病人的護理,（一）觀察要點： 1.嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或較前下降2

10、0～30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。⒉嚴密觀察患者意識狀態(tài)，瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。⒊密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、 花斑、紫紺等表現(xiàn)。4.密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。,（二）護理要點,1.迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。2.做好一切搶救準備，嚴

11、密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護。3.保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預(yù)防壓瘡。4.做好各種管道的管理與護理，預(yù)防各種感染。5.做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。6.嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。,（三）指導(dǎo)要點,⒈進行心理指導(dǎo)，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。⒉指導(dǎo)患者及家屬對大出

12、血出現(xiàn)的疾病進行預(yù)防。⒊指導(dǎo)患者按時服藥，定期隨診。,四婦科腹部手術(shù)前后護理,一、護理措施、腹部手術(shù)前護理：  （1）心理護理：負責(zé)醫(yī)生決定患者手術(shù)日期及方式后，護士應(yīng)深入了解患者的 病情及思想情況，進行術(shù)前宣教，護士應(yīng)以誠懇、熱情、耐心的態(tài)度，設(shè)法消除患者的顧慮、恐懼及其他不安的想法。  （2）閱讀病歷，檢查患者術(shù)前各項化驗是否完善、正常，如發(fā)生問題及時通知 醫(yī)生。（3）術(shù)前1日遵醫(yī)囑配血，自家采血者應(yīng)在

13、術(shù)前3日進行，并在采血后遵醫(yī)囑 給予靜脈補液  （4）根據(jù)術(shù)中擬定使用的藥物，術(shù)前遵醫(yī)囑做好藥物過敏試驗。陽性反應(yīng)者需 先告知醫(yī)生，并在病歷封面上做明顯標(biāo)記。  （5）皮膚準備：術(shù)前1日備皮，剃凈手術(shù)部位汗毛及陰毛，范圍自劍突下至?xí)?陰部，兩側(cè)至腋前線，清洗臍部。用絡(luò)合碘棉棍侵潤臍窩5～10分鐘，致使臍窩污垢軟化，易于清除干凈。,（6）陰道準備：術(shù)前1日用碘溶液沖洗陰道早晚各1次。（7） 腸道準備：根

14、據(jù)病情需要遵醫(yī)囑在術(shù)前1日及術(shù)前3日進行腸道準備。妊 娠期、急診手術(shù)如宮外孕、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)者不必腸道準備。①一般子宮切除或肌瘤剔除術(shù)前一日準備為：20%甘露醇125ML+白開水125ML口服導(dǎo)瀉，便秘者酌情加至甘露醇250ML；或甘油灌腸劑臵肛導(dǎo)瀉、肥皂水灌腸、口服25%硫酸鎂40ML。及時了解病人排便情況，囑其術(shù)前1日晚10時禁食，12時禁水。（8）術(shù)前觀察患者有無異常變化，如發(fā)熱、上呼吸道感染、 月經(jīng)來潮等，應(yīng)及時通知醫(yī)師。&#

15、160;（9） 囑病人術(shù)前做好個人衛(wèi)生：淋浴、剪指甲、準備好衛(wèi)生巾和衛(wèi)生紙。 （10）遵醫(yī)囑術(shù)前晚8時予以病人口服安定5mg，有利于睡眠。（11）手術(shù)日晨告知患者取下義齒、發(fā)卡、手表、錢及貴重物品交給家屬妥善保 管。  （12）術(shù)晨遵醫(yī)囑備好手術(shù)用藥、用物，根據(jù)手術(shù)時間提前靜點抗生素， 手術(shù)接病人時應(yīng)核對姓名、遵醫(yī)囑肌注術(shù)前針。,（1）病人單位及物品準備：手術(shù)后病人宜安值于單間，準備麻醉床及各種物品，

16、 如心電監(jiān)護儀，別針、吸氧用物、沙袋、腹帶等。（2）病人返回病房后，護士應(yīng)及時向醫(yī)生或麻醉師詢問術(shù)中情況及術(shù)后注意事 項。 （3） 對硬膜外麻醉病人術(shù)后應(yīng)去枕平臥4～6小時，全麻未清醒病人應(yīng)去枕平 臥頭偏向一側(cè)，專人護理，隨時清理呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢。有躁動患者應(yīng)注意防護如加床擋，以免發(fā)生意外。（4） 密切觀察生命體征，半小時至1小時測量1次，平穩(wěn)后改為4小時1次， 有心臟病及嚴重高血壓患者

17、應(yīng)心電監(jiān)護；每日測體溫4次，超過38.5℃，應(yīng)測體溫6次。  （5）觀察傷口有無滲血，陰道出血情況及引流液的量、色、性狀。如病人出現(xiàn) 口唇蒼白，煩躁不安，出冷汗等癥狀，應(yīng)警惕發(fā)生內(nèi)出血或休克，有異常情況立即通知醫(yī)生進行緊急處理。,2、腹部手術(shù)后護理,（6）保持靜脈通路通暢，適量調(diào)節(jié)滴速，注意尿管、引流管勿扭曲。每日更換 引流袋并記量，手術(shù)當(dāng)日嚴格記錄出入量。（7）手術(shù)后患者傷口疼痛，遵醫(yī)囑及時給予止痛劑。（8）術(shù)后遵醫(yī)囑

18、為病人拔除尿管后，應(yīng)囑其多飲水并及時排尿，詢問有無泌尿 系刺激癥狀，觀察尿量情況及有無尿潴留情況，必要時重新導(dǎo)尿。（9）觀察傷口敷料滲血情況，如有浸潤應(yīng)及時更換并做好記錄交接班。 （10）引流袋的護理：婦科手術(shù)后常留臵腹腔引流管和/或陰道引流管，其護理 主要包括：①保持引流管通暢，勿扭曲。觀察引流液的性質(zhì)及量；②術(shù)后24小時以內(nèi)，每小時引流量超過100ML并為鮮紅色時，應(yīng)考慮有內(nèi)出血的可能，須立即報告醫(yī)生同時保證靜脈通路通暢，必要時

19、測量腹圍，以估計有無出血及出血量。嚴格床頭交接班，分清引流管的部位和數(shù)量：③患者宜半臥位，將引流管固定在床旁，長短適宜；④防止感染：病人活動時，引流管的位值應(yīng)低于恥骨水平，避免引流液反流引起逆行感染。每日更換引流袋，嚴格無菌操作并準確記量；⑤保持外陰清潔干燥，每日沖洗外陰。,（11）術(shù)后第1日，根據(jù)病情鼓勵并協(xié)助患者下地活動，促進腸蠕動，盡快排氣， 防止粘連及下肢靜脈發(fā)生，留置引流管及盆腔有化膿病灶的病人應(yīng)采取半坐臥位，有利于引流及防止

20、炎癥擴散。  （12）腹部術(shù)后飲食：第1日流食，遵醫(yī)囑予以靜脈補液；術(shù)后第2日半流食， 在肛門排氣前禁食牛奶等甜食，以免脹氣；術(shù)后第3日普食，患者術(shù)后第2日未排氣者，可遵醫(yī)囑給予藥物口服、肛管排氣或肌注新斯的明促進腸蠕動；還應(yīng)注意是否有低血鉀的情況；術(shù)后第3日未排便的患者應(yīng)給予開塞露及囑其多食蔬菜、水果等粗纖維食物。 （13）病人痰多或咳嗽時，囑其按壓傷口或用腹帶包裹腹部，并教會其有效咳嗽方法，必要時行霧化吸入或化痰藥以助

21、于排出痰液。（14）術(shù)后每日用碘溶液沖洗會陰1次，并觀察陰道出血情況，囑患者保持外陰清潔，勤換內(nèi)褲。 （15）保持病人床單位清潔、整齊，減少探視；為病人創(chuàng)造一個安靜、舒適的休 養(yǎng)環(huán)境，利于病人術(shù)后身體恢復(fù)及減少交叉感染。,出院指導(dǎo)：病人出院后要保持良好心態(tài)，適當(dāng)體育鍛煉，避免受涼、感冒。 飲食上選擇高蛋白、多維生素飲食，同時要多食水果及蔬菜。出院休養(yǎng)期間如出現(xiàn)陰道出血量多、發(fā)熱、傷口疼痛或有紅腫、硬結(jié)等，及時來醫(yī)院就診。全

22、宮切除術(shù)后3個月、子宮肌瘤剔除術(shù)及卵巢囊腫剔除術(shù)后1個月禁性生活及盆浴。婦科手術(shù)后應(yīng)在1個月至1個半月內(nèi)來院復(fù)診。,五電子護理記錄單書寫要求,一、護理記錄概念與范疇 護理記錄是把患者發(fā)生的狀況、癥狀或發(fā)生的事情加以說明，以及護士為此按照護理規(guī)章制度和操作規(guī)程所執(zhí)行的護理活動，患者接收護理后的反映和結(jié)果，用醫(yī)學(xué)術(shù)語表達出來。包括住院患者護理記錄單、風(fēng)險告知單、手術(shù)護理記錄單、?？谱o理記錄及執(zhí)行單等。二、電子護理記

23、錄基本書寫要求 (1)首次記錄要求本班內(nèi)完成，包括患者姓名、住院號、科室、床號、頁碼、記錄日期、時間、依次寫明入院時間、入院方式、入院診斷、通知醫(yī)生時間、病人生命體征、病人或家屬主訴、病情觀察內(nèi)容、生活自理情況、護理查體獲得的陽性體征、護理級別、飲食、重要的治療和告知內(nèi)容。護理措施及效果等。 (2)一、二、三級護理患者在入院、病情變化、手術(shù)、創(chuàng)傷檢查、高危藥品使用、意外事件、轉(zhuǎn)科、出院或死亡均有記錄，病情需要連續(xù)觀察

24、時相關(guān)指標(biāo)按醫(yī)囑要求或護理常規(guī)要求記錄。 (3)危重患者按醫(yī)囑和護理常規(guī)隨時記錄，至少班班評估記錄，并且要有交接記錄。 (4)手術(shù)患者在手術(shù)前一日、手術(shù)當(dāng)日、手術(shù)后1-3天記錄。 (5)產(chǎn)婦按產(chǎn)科要求使用專科記錄單記錄。,(6)監(jiān)護患者醫(yī)囑無特殊要求的按護理級別要求記錄，醫(yī)囑有要求的根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。 (7)轉(zhuǎn)入患者護理記錄內(nèi)容同首次護理記錄。 (8)轉(zhuǎn)出患者護理記錄包括生命體征、當(dāng)前主