危重患者的病情觀察和護(hù)理

1、危重患者的觀察和護(hù)理,重癥專(zhuān)業(yè)小組,二〇一六年十一月,重癥專(zhuān)業(yè)成長(zhǎng)進(jìn)程,2013年,神外ICU成立,2014年,2015年,2016年,完善構(gòu)架，細(xì)化分工，逐步步入正軌。,核心單位共享常規(guī)，專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)納入重點(diǎn),以點(diǎn)帶面，培訓(xùn)各科骨干，發(fā)揮臨床作用。,,與急診專(zhuān)業(yè)分別擬訂本年度工作計(jì)劃，完善重癥聯(lián)絡(luò)員構(gòu)架，建立AKZY危重癥護(hù)理微信群,2016年工作剪影,5月21承辦全市危重癥患者護(hù)理新進(jìn)展研討班,今年10月召開(kāi)小組第二次會(huì)議，宣布核心

2、成員，細(xì)化任務(wù)分工，規(guī)范危重患者查看流程，將危重患者查看步入正軌,完成年例行講座,負(fù)責(zé)院內(nèi)輪轉(zhuǎn)的帶教工作,抽調(diào)骨干支援相關(guān)科室護(hù)理危重患者,完成年度帶教任務(wù),其他工作,參加多個(gè)醫(yī)院ICU驗(yàn)收評(píng)審工作,工作難題及努力方向,沒(méi)有中心ICU專(zhuān)業(yè)人員太少?zèng)]有重癥專(zhuān)委會(huì)人員個(gè)別科室好多年才遇見(jiàn)一個(gè)重病人技能容易生疏。 感謝每一位支持重癥護(hù)理工作，為重癥患者努力的同事們！,授課主旨,從最基本的危重患者的病情觀察和護(hù)理講起，所有人樹(shù)立危重預(yù)

3、警意識(shí)，懂得判斷方法，迅速反應(yīng)，第一時(shí)間救護(hù)患者與危重當(dāng)中。危重護(hù)理講的就是病情觀察及時(shí)處理，因?yàn)椤獩](méi)有突然變化的病情，在此之前總有一些蛛絲馬跡可以尋痕！,怎么觀察？,怎么護(hù)理？,常見(jiàn)危重癥分類(lèi),1.腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、重度腦挫傷等。2.各種休克：由于各種原因引起循環(huán)衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量銳減，組織關(guān)注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一系列綜合表現(xiàn)。3.呼吸衰竭：包括急慢性的呼吸衰竭，依據(jù)血?dú)夥?/p>

4、析結(jié)果可以分為Ⅰ型呼衰（單純的低氧血癥PaO2≤60mmHg， PaCO2 ≥正?；蚪档汀＃蛐秃羲ィㄍ瑫r(shí)伴有二氧化碳PaO2 ≤60mmHg，PaCO2 ≥50mmHg）。4.心力衰竭：如急性左心衰（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰、全心衰等。,常見(jiàn)急危重癥,內(nèi)科：1.心跳驟停、心肌梗塞、心功能不全。 2.肺功能不全。 3.肝功能不全伴凝血障礙。

5、 4.腦卒中。 5.嚴(yán)重的高血壓、糖尿病。外科：1.嚴(yán)重創(chuàng)傷合并失血性休克或者多發(fā)傷。 2.嚴(yán)重的顱腦外傷昏迷。 3.嚴(yán)重的燒傷。 4.嚴(yán)重的壞事性胰腺炎、化膿性膽管炎 5.腸梗阻伴中毒性休克 6.重大手術(shù)后,重要性,正確的識(shí)別與判斷是臨床護(hù)士

6、的首要工作，護(hù)士應(yīng)該在患者病情變化的第一時(shí)間識(shí)別判斷輕、中、危重程度，對(duì)危重患者早識(shí)別、早重視、早搶救、早告知，提高搶救成功率，減少致殘率，減少醫(yī)療糾紛。,運(yùn)用工具——NEWS評(píng)分,一.危重病人的識(shí)別：快速識(shí)別、癥狀識(shí)別、體征識(shí)別、檢驗(yàn)識(shí)別：通過(guò)對(duì)8種生命體征的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，來(lái)快速識(shí)別患者是否屬于急危重癥。,,1.體溫（T）：正常范圍36.5-37.5℃，超過(guò)37.5 ℃為發(fā)熱，多見(jiàn)于感染、術(shù)后熱以及中樞性發(fā)熱。低于35 ℃為體溫不升，可見(jiàn)

7、于全身衰竭患者。2.脈搏（P）：正常60-120次/分，聽(tīng)診心跳有力，律氣、清晰無(wú)雜音。HR100次/分，見(jiàn)于發(fā)熱、低鉀、低氧血癥以及術(shù)后煩躁的患者。脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間脈率少于心率。見(jiàn)于房顫的患者。細(xì)脈：脈搏細(xì)弱，見(jiàn)于休克、心功能不全患者。,,3.呼吸（R）：正常16—20次/分，節(jié)律規(guī)則，聽(tīng)診呼吸音清晰，無(wú)羅音。呼吸異常包括頻率異常、節(jié)率異常、深度異常、聲音異常、呼吸困難1）頻率異常 呼吸過(guò)快＞24次/分，見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢，

8、T升高一度，呼吸加快3-4次，心率增加10次/分。呼吸過(guò)緩＜12次/分，見(jiàn)于顱內(nèi)高壓、巴比妥類(lèi)藥物中毒。2）深度異常 深度呼吸是一種深而大的呼吸，見(jiàn)于酮癥酸中毒，淺快呼吸是一種淺而不規(guī)則的呼吸，見(jiàn)于瀕死患者、呼吸機(jī)麻痹患者。3）節(jié)律異常 潮式呼吸：見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，巴比妥藥物中毒。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次之后忽然停止呼吸，間斷幾秒之后又開(kāi)始呼吸，常見(jiàn)于臨終患者。,,4）聲音異常 蟬鳴樣呼吸：見(jiàn)于喉頭水腫，喉頭異物。鼾式呼

9、吸：見(jiàn)于昏迷喝水名呼吸暫?；颊?。5）呼吸困難 吸氣性：見(jiàn)于氣道梗阻、氣道異物、喉頭水腫呼氣性：支氣管哮喘、COPD混合型：重癥肺炎、廣泛肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液,5.神志（C）：正常人神志清楚、對(duì)大切題，GCS評(píng)分≥9分，如果病人煩躁不安，提示休克早期，而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將昏迷；各種急危重癥患者最后都會(huì)出現(xiàn)昏迷，焦慮和煩躁不安也是意識(shí)障礙的一種，務(wù)必重視，檢查有無(wú)尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱壓增高等，不能貿(mào)然使用鎮(zhèn)靜

10、劑。,格拉斯哥昏迷評(píng)分量表：12-14輕度意識(shí)障礙，6-11中度意識(shí)障礙，3-5分重度意識(shí)障礙。3分以下沒(méi)有救治價(jià)值,,6.瞳孔（A）:正常2.5-3mm，光發(fā)射靈敏。散大固定，提示顱內(nèi)高壓，瀕死狀態(tài)?？s小：鎮(zhèn)靜劑過(guò)量，一大一小為腦疝形成。7.尿量（U）：少尿，24小時(shí)尿量少于400ml。每小時(shí)尿量少于17ml，見(jiàn)于休克、腎衰竭。24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無(wú)尿提示嚴(yán)重的灌注不足，急性腎功衰。多尿，24小時(shí)尿量大于2500：垂

11、體功能異常引起的尿崩，糖尿病的患者。8.皮膚黏膜（S）：紫紺表示缺氧，蒼白為循環(huán)障礙，貧血，彈性差嚴(yán)重脫水，蒼白濕冷提示休克，廣泛出血提示凝血功能異常，ＤＩＣ預(yù)警。,癥狀識(shí)別,加強(qiáng)夜間的病情觀察　 夜間病情的表達(dá)方式不同于日漸，存在潛在的病情驟然變化午夜至凌晨這段時(shí)間：迷走神經(jīng)興奮，心率減慢、血流緩慢，血液粘稠度增加，心肌收縮力減弱，支氣管平滑肌收縮，病人容易發(fā)生心力衰竭、心律失常、哮喘和腦卒中，也劍圣上線(xiàn)皮質(zhì)激素分泌增多，集體各種

12、以及梵音能力下降，極易發(fā)生病情變化,夜間病情觀察技巧,重點(diǎn)病人：新入、診斷不明確、危重、手術(shù)、心血管疾患患者作為重點(diǎn)對(duì)象。特殊病人：心絞痛，高血壓（肥胖、打鼾）、肺心病、糖尿病、腸梗阻、外傷（顱腦外傷）。不穩(wěn)定病人：癥狀未緩解（胸腹痛、昏迷、發(fā)熱、出血等），長(zhǎng)期臥床吸痰患者，檢查結(jié)果高度異常危急值?？大w位、看呼吸、看循環(huán)、聽(tīng)聲音,最基本急救措施體位：仰臥、側(cè)臥或者端坐位開(kāi)放氣道，有效吸痰，保持呼吸道通暢鼻導(dǎo)管或面罩給氧建立

13、靜脈通路－糾正水電質(zhì)酸堿失衡酌情補(bǔ)液，進(jìn)一步支持,危重患者的處理技巧,搶救人員分工,頭位：呼吸機(jī)管理（保持呼吸道通暢、吸氧、吸痰、協(xié)助醫(yī)生行氣管切開(kāi)并固定、接呼吸機(jī)），同時(shí)負(fù)責(zé)搶救現(xiàn)場(chǎng)的全程指揮。側(cè)位：主要負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)的管理，心電監(jiān)護(hù)、胸外心臟按壓、建立靜脈通路、抽血、輸血、執(zhí)行各種口頭醫(yī)囑、配合醫(yī)生進(jìn)行必要穿刺檢查。尾位：負(fù)責(zé)患者的搶救聯(lián)絡(luò)工作和記錄生命體征，進(jìn)行必要地加壓包扎和止血固定、導(dǎo)尿和填寫(xiě)輸液卡。,危重患者常見(jiàn)管路護(hù)理

14、,引流管：１.妥善固定 ２.通暢、在位３.能判斷顏色、性質(zhì)和量胃管：通暢在位，固定完好，鼻飼床頭抬高３０－４５度鼻飼液溫度３８－４０℃，速度適中，每次量２００ｍｌ。加強(qiáng)口腔護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥。尿管：１.通常在位，固定完好。２，每日飲水２０００ｍｌ以上，保持尿路通暢，避免感染３.防止尿液反流。４.防止尿管牽拉受壓堵塞。人工氣道：及時(shí)霧化、吸痰，如病情允許及時(shí)為病人翻身扣背，促進(jìn)病人咳嗽排痰，改善通氣，預(yù)防繼發(fā)感染。,危重患者安全護(hù)理,