危重患者的病情觀察及護理張小鳳

1、危重患者的病情觀察及護理,急診科 張小鳳,何為危重患者？,危重患者是指存在威脅生命的高風險疾病的病人經(jīng)過恰當?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù) 但不包括臨終患者及消耗性疾病晚期患者,,通常指病人的臟器功能衰竭衰竭的臟器數(shù)目越多，病情越危重最危重的情況：心跳呼吸驟停,常見危重癥分類,1、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征2、腦功

2、能衰竭：如昏迷、中風、腦水腫、腦疝、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等3、呼吸衰竭包括急性與慢性呼衰，根據(jù)血氣分析又可分為 Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥PaO2≤60mmHg,PaCO2正常或降低） Ⅱ型呼衰（ PaO2≤60mmHg,PaCO2≥50mmHg，即低氧血癥同時伴二氧化碳儲留）,常見危重癥分類,4、心力衰竭：如急性左心衰（表現(xiàn)肺水腫）、慢性右心衰竭、全心衰竭等5、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化6

3、、腎功能衰竭：可分為急性腎衰和慢性腎衰（尿毒癥）,常見危重癥分類--內(nèi)科系統(tǒng),1.心臟驟停、心肌梗死、心功能不全、休克、嚴重高血壓、致命性心律失常2.呼吸衰竭，哮喘，重癥肺炎3.肝衰竭4.腎衰竭，AKI5.腦卒中、昏迷6.糖尿病酮癥酸中毒，各種內(nèi)分泌危象7.嚴重凝血障礙：DIC,常見危重癥分類--外科系統(tǒng),1.嚴重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷2.嚴重顱腦外傷昏迷3.嚴重燒傷4.嚴重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒

4、性休克5.重大手術(shù)后,何為病情觀察？,即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具對病人病情進行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時的治療及制定合適的護理措施。觀察是連續(xù)的，因為病情變化是動態(tài)的、發(fā)展的，要求護士有扎實的醫(yī)學知識與豐富的臨床經(jīng)驗去觀察病情。,病情觀察的時機,→結(jié)合日常工作隨時觀察→通過經(jīng)常巡視病房主動觀察 →對重點觀察對象重點觀察,病情觀察的目的,→為疾病和護理提供依據(jù)→判斷疾病發(fā)展

5、趨向和轉(zhuǎn)歸，做到心中有數(shù)→及時發(fā)現(xiàn)危重癥及并發(fā)癥→防治危重癥者病情惡化,病情觀察的方法,直接觀察法: →利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、嗅診、觸診、叩診。 →是觀察病情最基本的方法。,病情觀察的方法,間接觀察法 : 借助儀器如心電監(jiān)護儀、血糖檢測儀等 與醫(yī)生或家屬的交流 交接班閱讀病歷 檢驗報告,,及時識別危重患者的重要性,從病人角度 時間就是生命，抓住搶救最佳時機，給予病人第二次生命

6、從醫(yī)師角度 消除醫(yī)療糾紛，做好自我保護提高醫(yī)院的信譽度 早識別、早重視、早搶救、早告知,改良早期預(yù)警評分（MEWS),MEWS是對患者意識、體溫、脈率、收縮壓和呼吸頻率進行評分,改良早期預(yù)警評分（MEWS),早期預(yù)警評分的意義：評分為5分是鑒別患者嚴重程度的最佳臨界點；評分＜5分（0-4分）有危險因素，注意監(jiān)測，匯報醫(yī)生，采取相應(yīng)措施評分≥5分 （5-9分）病情危險，匯報醫(yī)生，積極采取有效措

7、施，必要時行?？艻CU監(jiān)護評分＞9分 病情極危，其死亡危險明顯增加，應(yīng)嚴密監(jiān)護，迅速采取搶救措施，需入住ICU監(jiān)護治療。,,怎么觀察？,病情觀察的內(nèi)容,一般情況的觀察特殊系統(tǒng)的觀察,病情觀察的內(nèi)容,一般情況的觀察①表情與面容②皮膚與粘膜③飲食與營養(yǎng)④姿勢、步態(tài)與體位⑤嘔吐物與排泄物⑥睡眠,,急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容

8、：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。,,飲食與營養(yǎng)：觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起

9、一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習慣、進食后的反應(yīng)。,,皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血花斑說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,,體位：主動體位 被動體位 被迫體位姿勢與步態(tài)：蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。共濟

10、失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者?；艔埐綉B(tài)：見于震顫麻痹患者?？玳摬綉B(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者。,,(1)時間：清晨—妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有

11、關(guān)， 發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻—宿食； 高位小腸梗阻者—伴膽汁； 霍亂、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或異常情況。,(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時； 咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；

12、 黃綠色—膽汁反流入胃； 暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時 間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味； 胃內(nèi)出血者—堿味； 含有大量膽汁—苦味； 幽門梗阻—腐臭味； 腸梗阻—糞臭味； 有機磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。

13、(7)伴隨癥狀： 伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。,病情觀察的內(nèi)容,特殊系統(tǒng)的觀察,神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---意識,1）意識狀態(tài)的觀察 →正常人意識清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。 →意識障礙由輕到重依次表現(xiàn)為： 嗜睡→昏睡→淺昏迷→深

14、昏迷,神經(jīng)系統(tǒng)的觀察,嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除 后很快又再入睡。意識模糊：病人表現(xiàn)對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應(yīng)答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現(xiàn)。 昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進入沉睡狀態(tài)。,神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---意

15、識,淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲音強光刺激均無反應(yīng),僅對強刺激有痛苦表情或動作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:對周圍事物和各種刺激均無反應(yīng),僅對強刺激偶有動作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：對外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。,,昏迷是最嚴重的意識障礙,格拉斯哥昏迷評分（GCS),GCS評分法評定睜眼、語言及運動反應(yīng)，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分表示意

16、識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分數(shù)越低表示意識障礙越嚴重。,神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---意識,→如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期； →神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； →急危重癥的晚期一般都會出現(xiàn)昏迷。,神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---瞳孔,觀察要點:瞳孔的形狀、大小與對稱性和對光反射正常人瞳孔呈圓形居中，邊緣整齊，雙側(cè)等大，對光反射靈敏，在自然光線下直徑約為2.5～4mm兩側(cè)調(diào)節(jié)反射相等，于光亮處瞳孔縮小，昏暗處散大。生理

17、情況下，偶有瞳孔不等大者，但兩側(cè)差別一般小于0.25mm。,神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---瞳孔,異常瞳孔 瞳孔縮小：5mm，雙側(cè)瞳孔散大常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。,神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---瞳孔,異常瞳孔 兩側(cè)瞳孔不等大：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤等。 雙瞳時大時小不定：常見于腦干損傷,神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---瞳孔,對光反應(yīng)： →正常人瞳孔對光反應(yīng)靈

18、敏。 →若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或瀕死期病人。,神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---顱內(nèi)壓,正常成人的顱內(nèi)壓：70~180mmH2O腦脊液壓力超過200mmH2O時就屬于顱內(nèi)壓增高,神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---顱內(nèi)壓,顱內(nèi)壓增高的基本臨床特征頭痛嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫意識障礙腦疝,神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---顱內(nèi)壓,顱內(nèi)壓高達2.9~4.0KPa持續(xù)30min就可發(fā)生腦疝小腦幕裂孔疝病灶側(cè)瞳孔先縮小后散大、意

19、識障礙、對側(cè)偏癱和生命體征變化。如心率慢、呼吸深慢和不規(guī)則、血壓高，又稱二慢一高（庫欣征）枕骨大孔疝 急性的表現(xiàn)為突然昏迷、明顯的呼吸障礙（呼 吸慢、不規(guī)則或呼吸驟停），心率加快是其特征，也有心搏隨呼吸并停者,神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---肢體活動,有無自主活動有無抽搐癱瘓是否加重是否保持良好的肢體位置,神經(jīng)系統(tǒng)的觀察---肌力,肌力：肢體隨意運動時肌肉收縮的力量。肌力的分級：0級：完全癱瘓1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作

20、2級：肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身的重力3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級：肢體能抵抗阻力動作，但未達到正常5級：正常肌力,循環(huán)系統(tǒng)的觀察,無創(chuàng)監(jiān)測（無創(chuàng)血壓、心電圖）有創(chuàng)監(jiān)測（有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓CVP),循環(huán)系統(tǒng)的觀察---血壓,正常成人安靜時血壓的范圍： 收縮壓為12.0~18.6kPa(90~140mmHg) 舒張壓為8.0~12.0kPa(60~90mmHg) 脈壓差為4.0~

21、5.3kPa(30~40mmHg)體位影響：立位>坐位>臥位部位影響：右上肢>左上肢10-20mmHg下肢>上肢20-40mmHg,循環(huán)系統(tǒng)的觀察---血壓,快速有效的判斷血壓：可觸及橈動脈SBP>80mmHg可觸及股動脈SBP>70mmHg可觸及頸總動脈SBP>60mmHg 血壓觀察對高血壓和休克患者有特殊意義。,,循環(huán)系統(tǒng)的觀察---血壓,→血壓突然下降：大出血、穿

22、刺迷走神經(jīng)反射、過敏性休克、心肺驟停等→血壓突然升高：腦疝等,影響血壓增高干擾因素 嘔吐、舌后墜時氣道受阻 尿滁留而導致的膀胱內(nèi)壓上升 興奮活動、用力排便、劇烈的 體位變換→ 排除以上因素血壓仍高為病情因素,循環(huán)系統(tǒng)的觀察---血壓,循環(huán)系統(tǒng)的觀察---中心靜脈壓,中心靜脈壓（CVP）正常值：5-12cmH2O小于2-5cmH2O右心充盈不佳，血容量不足大于15-20cmH2O右心功能不良，血容量負荷過大,

23、CVP與BP變化的關(guān)系,循環(huán)系統(tǒng)的觀察---心率、心律,正常成人心率 60~100次/分； 竇性小于 60次/分，正?？梢娪谶\動員、老年人、睡眠時；異?？梢娪陲B內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減等。大于100次/分，常見于劇烈運動、發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)等。心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。,循環(huán)系統(tǒng)的觀察---脈搏,觀察要點：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強弱。 正常成人 60~100次/分；節(jié)

24、律異常：1、間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。2、脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，常見于房顫者。如脈搏少于60次/min或多于120次/min ，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化，如嚴重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。,,循環(huán)系統(tǒng)的觀察---脈搏,強弱異常1、洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱2、細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全3、交替脈：強弱交替，見于心肌損害4、奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失，是心包

25、填塞的重要體征之一。,循環(huán)系統(tǒng)的觀察---休克,休克指數(shù)＝心率/收縮壓，1為休克>1.5為嚴重休克，失血30％－50％>2為重度休克，失血>50%,呼吸系統(tǒng)的觀察,觀察要點：呼吸的頻率、深淺度、節(jié)律、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常成人呼吸頻率10-18次/分，節(jié)律規(guī)則。成人呼吸頻率超過35次/min或少于6次 /min，都提示呼吸功能障礙。,呼吸系統(tǒng)的觀察,1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分

26、，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，體溫升高1℃，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。,呼吸系統(tǒng)的觀察,2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。,呼吸系統(tǒng)的觀察,3）節(jié)律異常潮式呼吸：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始

27、呼吸，常在臨終時發(fā)生。4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。,呼吸系統(tǒng)的觀察,5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。,呼吸系統(tǒng)的觀察,5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘

28、、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。,呼吸系統(tǒng)的觀察,其他異常呼吸類型哮喘性呼吸：呼氣時間較吸氣時間明顯延長。見于哮喘、肺氣腫、及其他喉以下阻塞者；心源性哮喘（陣發(fā)性端坐呼吸）緊促式呼吸：淺促而帶有彈性，多見于胸膜炎、胸腔腫瘤、肋骨骨折等引起疼痛者。深淺不規(guī)則呼吸：多見于周圍循環(huán)衰竭、腦膜炎或各種原因的意識喪失。嘆息樣呼吸：多見于神經(jīng)質(zhì)、過度勞累者，也可見于周圍循環(huán)衰竭者。點頭

29、樣呼吸：多見于垂危者。,呼吸系統(tǒng)的觀察,呼吸容量監(jiān)測（潮氣量(VT)、分鐘通氣量(MV或VE)、肺泡通氣量(VA)、生理無效容積(VD)呼末二氧化碳監(jiān)測：監(jiān)測意義可判斷通氣功能、反映循環(huán)功能、判斷人工氣道的位置于通氣情況脈搏血氧飽和度監(jiān)測SPO2：正常值為96-100%,<90%時常提示低氧血癥。呼吸力學監(jiān)測動脈血氣分析（PaO2 ; PaCO2 ;SaO2等),呼吸系統(tǒng)的觀察---動脈血氧飽和度,對肺的氧

30、合和血紅蛋白攜氧能力進行估計在吸氧情況下，氧飽和度最好在95%以上（COPD除外），SaO2:96-100%,腎功能的觀察---尿,1）常見的尿量異常：多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。使用脫水劑，應(yīng)注意觀察尿量。,腎功能的觀察---尿,2）常見的尿色異常：血

31、尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。,腎功能的觀察---尿,3）氣味：新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng)：正常人尿液呈弱酸性，PH為 4.5-7.5。5）尿比重：正常成人尿比重波動在1.015-1.

32、025之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能嚴重障礙。,腎功能的觀察---尿,6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導尿術(shù)。進行必要的膀胱訓練，防止感染。尿潴留：誘導排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導尿術(shù)。,腎功能的觀察---血生化,血肌酐Scr血尿素氮BUN內(nèi)生肌酐清除率Ccr,消化系統(tǒng)的觀察,◆ 胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生?！?胃出血潛血試驗陽性

33、出血量為5-10ml/d黑便出血量為50-100ml/d嘔血出血量為250-300ml以上頭暈心悸、乏力、口渴：400-500ml周圍循環(huán)衰竭：大于1000ml,消化系統(tǒng)的觀察,◆大便觀察：柏油樣便提示消化道出血，白陶土色提示膽道梗阻，暗紅色血便提示下消化道出血，果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾，糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂，白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。,水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測,1） 水平衡紊亂輕度脫水：

34、失水量為體重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度脫水：失水量為體重的4%-6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、嗜睡、煩躁不安。重度脫水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、昏迷、紅細胞壓積升高。,水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測,2） 電解質(zhì)失衡正常值： K+3.5-5.5mmol/L; Na+135-145mmol/L； Ca2+2.1-2.75mmol/L; Mg2+0.7

35、-1.2mmol/L,血 糖,正常值：4.2~6.4mmol/L高：>20.0mmol/L對病人有危害低：<3.0mmol/L對病人的危害更直接、嚴重,鉀代謝異常,正常范圍： 3.5- 5.5mmol/L低鉀血癥：血清鉀5.5mmol/L,血小板,【參考值】(100～300)×109/L低于50×10 9/L：會有出血危險低于20×10 9/L：出血危險加大低于10×1

36、0 9/L：易出現(xiàn)嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命,體溫的觀察,觀察要點：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀?！粽Ｖ禐?36 ~ 37℃；◆體溫低于35℃，多見于休克及衰竭；◆體溫突然升高，多見于急性感染；◆體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴重?！羰中g(shù)后吸收熱一般不超過38℃。,體溫的觀察,以口溫溫度為標準,發(fā)熱程度的劃分◆ 低熱： 37.3~38.0°C;◆ 中度熱：38.1~39.0°

37、C；◆ 高熱： 39.1~41.0°C；◆ 超高熱：41.0°C以上。及時行降溫處理，中樞性高熱者加用藥物降溫。,體溫的觀察,體溫過低◆ 輕度 32—35 ℃◆ 中度 30—32 ℃◆ 重度 30 ℃以下◆ 致死溫度：23—25 ℃馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。,疼痛的觀察,性質(zhì)部位程度體位并發(fā)癥可能疾患止痛劑什么時候用,,怎么護理？,

38、,危重患者的處理技巧,A呼吸困難（Asphyxia）--端坐位--立即開放氣道--給予有效吸氧B大出血（Bleeding）立即徹底止血--建立靜脈通路--快速補液擴容C1心悸（Cardiopalmus）舒適臥位、端坐位--有效吸氧--建立靜脈通路C2昏迷（coma）開放氣道--有效吸氧--建立靜脈通路D瀕死狀態(tài)（Dying）立即呼救、仰臥位--盡快徒手心肺復(fù)蘇--電除顫+復(fù)蘇藥物,,最基本的五項急救首要措施,體位---仰臥頭偏向

39、一側(cè)、側(cè)臥或端坐位開放氣道---保持呼吸道通暢有效吸氧---鼻導管或面罩建立靜脈通路---應(yīng)通暢可靠糾正水電解質(zhì)酸堿失衡---酌情靜脈輸液，多選平衡鹽和糖水 急救三寶：吸氧、靜脈通路、心電監(jiān)護,危重患者的護理---保持呼吸道通暢,病人頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道分泌物、吸痰，防止誤吸；病情允許者，及時為病人翻身叩背，促進病人咳嗽排痰，改善通氣，預(yù)防繼發(fā)感染，人工氣道者應(yīng)及時霧化、按需吸痰； 舌后墜者，用舌鉗拉出，置口咽

40、通氣管，保持功能位； 改善通氣，予以鼻導管或面罩吸氧，呼吸機呼吸支持,危重患者的護理---確保病人安全,開放靜脈通路，備齊搶救物品，及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，做好記錄，確保醫(yī)療安全。 對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安全，加床檔，躁動者可使用約束保護具?；杳哉哳^偏向一側(cè)，及時清理呼吸道分泌物，防止誤吸。對牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。,危重患者的護理---一般護理,1.注意眼、

41、口、鼻及皮膚的護理危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，應(yīng)及時用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導致結(jié)膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護。做好口腔護理，每日2～3次。注意保持床褥、內(nèi)衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。,危重患者的護理---一般護理,2.補充營養(yǎng)及水分應(yīng)設(shè)法增進病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進食。對不能進食者，給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。對液體不足的病人，應(yīng)補充足夠的水分。,危重患者的護理---

42、一般護理,3.維持排泄功能保持二便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采取相應(yīng)措施，必要時實施留置導尿。便秘者可酌情給予緩瀉藥物或灌腸；大便失禁者要保持床褥整潔，做好皮膚護理。,危重患者的護理---一般護理,4.各種導管的護理危重病人身上常安置多種導管，如輸液管、輸血管、吸氧管、胃管、導尿管、術(shù)后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止導管扭曲、受壓、堵塞、脫落，確保通暢。胃管：掌握“五度”：角度--床頭抬高30-45度；溫度--鼻飼液溫度為3

43、8~40℃；速度--喂養(yǎng)速度適中；濃度--按醫(yī)囑執(zhí)行；程度--200ml。尿管：每日攝入液量在2000ml以上，保持尿路暢通，避免尿路感染。集尿袋放置高度低于膀胱，防止尿液反流。,危重患者的護理---一般護理,5.維持肢體功能 要保持關(guān)節(jié)功能位，病情允許者，可協(xié)助病人做肢體被動活動、按摩，每日2～3次，以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，預(yù)防肌肉萎縮或靜脈血栓形成。,危重患者的護理---心理護理,注意觀察清醒病人的心理變化，及時滿足病人的