危重患者病情觀察與護(hù)理搶救

1、,危重患者的病情觀察,,什么是危重??？,,重點(diǎn)： 1、一般情況的觀察 2、意識(shí)狀態(tài)和瞳孔的觀察 難點(diǎn)： 1、淺昏迷和深昏迷的對(duì)比 2、瞳孔的觀察,,一、病情觀察的意義與方法 ㈠ 意義：通過觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人康復(fù)。,,㈡ 方法： 1.直接法：視診、聽診、觸診、叩診、嗅覺、詢問、思考。 2.間接法： 與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等、借助儀器。,,二

2、、病情觀察的內(nèi)容 結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察 通過經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀察 對(duì)重點(diǎn)觀察對(duì)象重點(diǎn)觀察,一、 一般情況,⑴面容與表情⑵皮膚與粘膜⑶飲食與營(yíng)養(yǎng)⑷姿勢(shì)、步態(tài)與體位⑸嘔吐物與排泄物⑹睡眠,（1）常見的典型面容,急性病容：表現(xiàn)為面頰潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。 慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔

3、悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。,,二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。 貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。,,,（2）皮膚與黏膜觀察顏色、溫度濕度、彈性、水腫、囊腫、皮

4、疹等貧血病人：口唇、結(jié)膜、指甲蒼白肺心病、心力衰竭：鼻尖發(fā)紺休克：皮膚濕冷心源性水腫：下肢 全身水腫,,⑸嘔吐物與排泄物,(1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐 夜晚或凌晨—幽門梗阻(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，

5、且嘔吐 后可緩解不適感。,,(3)性狀： 幽門梗阻—宿食； 高位小腸梗阻者—伴膽汁； 霍亂、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或常情況。,,(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時(shí) 咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢 黃綠色—膽汁反流入胃 暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)

6、間較長(zhǎng)(6)氣味：普通嘔吐物—酸味 胃內(nèi)出血者—堿味 含有大量膽汁—苦味 幽門梗阻—腐臭味 腸梗阻—糞臭味 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味,,(7)伴隨癥狀： 伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙,,（6）排泄物 ：汗液、痰液、糞、尿等 （7）睡眠：形態(tài)

7、時(shí)間，有無難以入睡、失眠或睡眠中易醒,www.themegallery.com,體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上,脈搏＜60次/min 或＞140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等,出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人＞40次/min或＜8次/min,舒張壓持續(xù)＞95mmHg 以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg 以下或血壓時(shí)高時(shí)低,二、 生命體征,,三、中心靜脈壓（cvp）正常值：5—12cmH2O小于2-5cmH2O, 右心

8、房充盈不佳或血容量不足大于15-20cmH2O，右心功能不良。有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)，應(yīng)減少輸液，酶情給予快速洋地黃制劑等措施。,意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn) 正常人意識(shí)清楚,正常人,凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。 意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等,意識(shí)障 礙,一般可分為： 嗜睡意識(shí)模糊昏睡 昏迷:淺昏迷、深昏迷,

9、意識(shí)障礙的程度,四、意識(shí),五、瞳孔,,⑴正常瞳孔:1、瞳孔的大小與對(duì)稱性 ：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm.,,⑵異常瞳孔5mm—瞳孔散大散大縮小單側(cè)縮小不等大,,(3)對(duì)光反應(yīng) 正常瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏 光亮處收縮 昏暗處孔散大 當(dāng)瞳孔大小不隨光線刺激而變化時(shí)，稱瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失。常見于危重或深昏迷病人。,,六、自理能力完全依賴、協(xié)助、自

10、理三個(gè)等級(jí),七、心理狀態(tài) 有焦慮、恐懼與憂郁等心理反應(yīng),,,,,八、特殊檢查或藥物治療的觀察 1、特殊檢查后的觀察：重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)， 察生命體征、傾聽病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。 2、一些治療方法時(shí)病人的觀察。 3、特殊藥物治療病人的觀察 ：應(yīng)注意觀察其療效、副作用及毒性反應(yīng) 。,危重病人案例分析,陳詩正，男，77歲，漢族，居民，已婚，高淳縣陽江鎮(zhèn)北固杭村。因：”反復(fù)咳痰喘20余年，加重半發(fā)力、

11、納差半月入院。患者二十余年前開始出現(xiàn)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息，尤其氣候變化或受涼后為甚。半月余前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰加重，咳黃色痰，易咳出，胸悶氣喘明顯，伴乏力、納差，無胸痛，無盜汗、咯血，無畏寒發(fā)熱，無鼻塞流涕，無腹脹腹痛，無惡心嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療十天后患者癥狀略有好轉(zhuǎn)，具體治療不詳，患者今晨突然出現(xiàn)癥狀加重伴氣急、胸悶，遂來我院就診，門診擬”COPD伴感染“收入院?；颊咦园l(fā)病以來飲食、睡眠欠佳，小便正常，時(shí)有便秘，近來體重略有減

12、輕。體格檢查：體溫37.5℃，脈搏110次/分,呼吸26次/分,血壓110/50mmHg ，脈氧78%，神志清楚，精神萎靡，重度貧血貌。平車推入病房，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染及出血，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏?？诖缴n白、紫紺，咽無充血，雙肺叩診呈過清音，聽診呼吸音粗，可聞及廣泛干濕性羅音，四肢末端紫紺，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，雙下肢無浮腫。既往有咳痰喘病史二十余年，未予重視，否認(rèn)肺結(jié)核、血吸蟲、傷寒等病史。否認(rèn)青霉素藥物及食物過敏史。于2013-1

13、0-07轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。,初步診斷及輔助檢查,COPD伴感染、Ⅰ型呼吸衰竭、重度貧血予抗感染、化痰、解痙平喘等支持治療輔助檢查：血?dú)夥治觯Ｒ?guī)、電解質(zhì)，大小便常規(guī)，肝功能、腎功能、肺炎支原體、痰培養(yǎng)、心電圖、胸部CT、心臟彩超等,陽性體征,陽性體征：中性粒細(xì)胞百分比85.4%，淋巴細(xì)胞百分比8.5%，RBC1.29*10^12/L,HGB60g/L血?dú)夥治鰌H：7.410，PCO2：45mmHg，PO2：46.00mm

14、Hg，AB：28.0mmol/L，BE：3.6mmol/L，SPO2：78%。N-端腦鈉肽前體：757.99pg/ml尿素17.52mmol/L,入院治療,1、來立信、先舒（抗感染）2、奧克（護(hù)胃）3、氨茶堿（解痙平喘）4、甲強(qiáng)龍（控制炎癥急性發(fā)作）5、速尿及安體舒通（利尿）6、成分輸血（營(yíng)養(yǎng)支持）,護(hù)理診斷,(1)氣體交換受損 與肺換氣功能障礙有關(guān)。(2)清理呼吸道低效 與呼吸道感染，分泌物黏稠積聚、咳嗽

15、無力、有關(guān)。(3)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 與低熱、食欲差、呼吸困難及機(jī)體的消耗增加有關(guān)。（4）自理缺陷 與病人體力及耐力下降有關(guān)。(5) 舒適度的改變 與呼吸困難，長(zhǎng)期臥床有關(guān)。(6)活動(dòng)無耐力 與呼吸困難、氧供、貧血及耗氧有關(guān)。(7)焦慮 與呼吸困難、病情危重及對(duì)預(yù)后不確定有關(guān)(7)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床、消瘦有關(guān)(8)睡眠型態(tài)紊亂 與呼吸困難、住院環(huán)境有關(guān)。（9）潛在