危重患者病情觀察與護(hù)理

1、危重患者病情觀察與護(hù)理,,婦科 趙小飛,危重病人共同特征,,生命體征及病情變化快,病情觀察及護(hù)理原則,整體性生理的、病理的、社會(huì)的、心理的……全面、全程的護(hù)理個(gè)性化性格、習(xí)慣（飲食、睡眠、大小便）、民族……個(gè)性化護(hù)理針對(duì)主要診斷根據(jù)?？萍膊∠嚓P(guān)知識(shí)及護(hù)理常規(guī)專業(yè)化護(hù)理考慮既往病史關(guān)注變化趨勢(shì)（預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)）系統(tǒng)性,病情觀察系統(tǒng)性,呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)消化系統(tǒng)（胃腸道、肝臟）泌尿系統(tǒng)（腎功能）

2、血液系統(tǒng)（出、凝血功能）內(nèi)環(huán)境（血糖、水、電解質(zhì)、酸堿）其他：皮膚、肢體、五官等,呼吸系統(tǒng)器官功能觀察與支持,外呼吸環(huán)節(jié),基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目通氣功能監(jiān)測(cè) 換氣功能監(jiān)測(cè) 血?dú)獗O(jiān)測(cè),呼吸系統(tǒng)功能觀察與支持,呼吸形態(tài)的觀察呼吸音聽診 痰液檢查 呼吸系統(tǒng)的x線檢查,呼吸運(yùn)動(dòng)1. 胸式呼吸與腹式呼吸： 胸式呼吸增強(qiáng)：腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨 大腫瘤、妊娠晚期等。 腹式呼吸增強(qiáng)：肺炎、胸膜炎

3、、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折、胸部 手術(shù)等。 胸、腹式呼吸的協(xié)調(diào)性。2.呼吸困難： 吸氣性呼吸困難：上呼吸道阻塞，如氣管腫瘤、異物等。 呼氣性呼吸困難：下呼吸道阻塞，如支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。,,呼吸形態(tài)觀察,呼吸頻率1. 呼吸過(guò)速： 呼吸頻率超過(guò)20次/分。見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰等。體溫升高1℃，呼吸約增加4次/分。 2. 呼吸過(guò)緩： 呼吸頻率低于12次/分。見于麻醉劑或

4、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、顱內(nèi)壓增高等。3.呼吸深度的變化： 呼吸淺快，見于呼吸肌麻痹、腸脹氣、腹水、肥胖、嚴(yán)重的肺部疾病等。 呼吸深快，見于劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、過(guò)度緊張等?？蓪?dǎo)致過(guò)度通氣。 呼吸深慢，見于嚴(yán)重代謝性酸中毒（糖尿病、尿毒癥）。,,呼吸形態(tài)觀察,呼吸節(jié)律1. 潮式呼吸（陳-施呼吸 Cheyne-Stokes）： 淺慢--深快--淺慢--暫停，周期性呼吸，暫停期可達(dá)5~30秒。見于藥物引起的呼吸

5、 抑制、充血性心力衰竭、大腦損傷（通常于腦皮質(zhì)水平）；老年人深睡時(shí)可出 現(xiàn)，為腦動(dòng)脈硬化，中樞神經(jīng)供血不足的表現(xiàn)。 2. 間停呼吸（比奧呼吸 Biots）： 周而復(fù)始的間停呼吸。見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多在臨終前發(fā)生。3.抑制呼吸： 胸部劇烈疼痛，吸氣突然中斷。見于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折、胸 部嚴(yán)重外傷等。 4.嘆氣樣呼吸： 正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，伴嘆息聲。多為功能性改變

6、，見于 神經(jīng)衰弱、精神緊張、抑郁癥等,,呼吸形態(tài)觀察,常見呼吸類型及其特點(diǎn),,,SpO2 呼吸音口唇、指（趾）端色澤胸廓活動(dòng)氣管位置捻發(fā)音血?dú)夥治龊粑到y(tǒng)常見并發(fā)癥： 肺炎、肺水腫、ARDS、氣胸、胸腔積液、氣道痙攣、肺栓塞等。,呼吸功能其他項(xiàng)目觀察,,生理氣道護(hù)理： 指導(dǎo)病人有效咳嗽、體位引流、胸部物理治療、觀察痰液性質(zhì)、吸痰 人工氣道護(hù)理： 有效排痰、保持氣道通暢、預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥

7、 吸痰時(shí)要注意氣道保護(hù),呼吸系統(tǒng)護(hù)理要點(diǎn),呼吸系統(tǒng)功能支持,呼吸支持器具,循環(huán)系統(tǒng)器官功能觀察與支持,循環(huán)生理的基本條件,正常的心泵功能充足的血容量合適的心律和心率血液充分的氧合適當(dāng)?shù)慕桓猩窠?jīng)張力和外周血管阻力通暢的微循環(huán),循環(huán)系統(tǒng)功能觀察與支持,觀察與監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,脈搏心電圖監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)末稍循環(huán)監(jiān)測(cè),循環(huán)系統(tǒng)功能觀察與支持,脈搏（pulse）,脈率、脈律（正常節(jié)律是跳動(dòng)均勻、間隔時(shí)間相等

8、）、脈搏的強(qiáng)弱等 。,頻率異常：速脈、緩脈節(jié)律異常：間歇脈 、二聯(lián)律、三聯(lián)律、脈搏短絀 脈搏強(qiáng)弱異常：洪脈 、絲脈緊張度的異常：動(dòng)脈硬化時(shí)管壁可變硬失去彈性。,心功能分級(jí),目前主要采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分為四級(jí)：I級(jí):患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級(jí):心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺癥狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸

9、、呼吸困難或心絞痛。III級(jí):心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。IV級(jí):心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。,多功能監(jiān)護(hù)儀,心電監(jiān)測(cè)呼吸監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)血氧飽和度監(jiān)測(cè) 體溫監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳濃度,心電監(jiān)護(hù)的意義,持續(xù)顯示心電活動(dòng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率及時(shí)診斷心律失常，特別是致命性的心律失常持續(xù)觀察S-T段、T波及u波，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌損害及電解質(zhì)紊亂

10、監(jiān)測(cè)藥物的治療效果判斷起搏器功能,,低氧血癥 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 體溫過(guò)高或過(guò)低 低血容量 疼痛 心肌缺血 心功能不全,心律失常發(fā)生的原因,常見心律失常,竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩早搏（房性、室性、結(jié)性）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng),室性心動(dòng)過(guò)速 心室撲動(dòng) 心室顫動(dòng) 心室停搏 房室傳導(dǎo)阻滯,循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持,循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持,,,,循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持,循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持,

11、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持,循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持,心電監(jiān)護(hù)使用注意事項(xiàng)：,（1）電極安放時(shí)：①避開聽診和除顫及做心電圖的位 置；②避免貼在易摩擦和經(jīng)?；顒?dòng)的部位；③一旦 定好位置，不要隨意變動(dòng)。（2）保證電極與皮膚、各種接頭接觸良好（3）肌顫可引起細(xì)小而不規(guī)則的波動(dòng)（4）呃逆和呼吸可使膈肌運(yùn)動(dòng)增加，基線不穩(wěn),動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),動(dòng)脈壓反映心排量及外周血管阻力 影響因素：有效循環(huán)血容量、血管壁彈性、

12、血液粘滯度、組織器官灌注、心臟氧供氧耗、微循環(huán) 保證重要器官灌注，平均動(dòng)脈壓（MAP）不低于65mmHg,循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持,無(wú)創(chuàng)血壓 優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)易重復(fù)、簡(jiǎn)單易掌握、適用范圍廣、自動(dòng)充氣自動(dòng)報(bào)警。缺點(diǎn)：袖帶使用不當(dāng)、聽診間歇、肥胖、 校對(duì)不及時(shí)可造成誤差。,有創(chuàng)血壓 優(yōu)點(diǎn)：能反映整個(gè)心動(dòng)周期的血壓變化、測(cè)量結(jié)果更可靠 缺點(diǎn)：并發(fā)癥較多,動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),,各類危重病人，復(fù)雜大手術(shù)體外循環(huán)控制性低溫和控制性降壓嚴(yán)重低血壓

13、、休克反復(fù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)庋芑钚运幬飸?yīng)用心肺腦復(fù)蘇,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥,中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為5～12cmH2O,中心靜脈壓（CVP）測(cè)定,中心靜脈導(dǎo)管（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、PICC）與中心靜脈壓監(jiān)測(cè),循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持,CVP監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥,危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助判斷低血容量休克和心功能不全。搶救休克

14、時(shí)，確定輸血、輸液量是否適當(dāng)，防止循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)。 當(dāng)病人血壓正常而伴有少尿或無(wú)尿時(shí)，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補(bǔ)液的盲目性。,循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持,中心靜脈壓升高補(bǔ)液量過(guò)多或過(guò)快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動(dòng)脈高血壓機(jī)械通氣和呼氣未正壓（PEEP）,循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持,中心靜脈降低血容量不足血管擴(kuò)張血管舒縮功能失常,循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持,中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)

15、變化：中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過(guò)重。 中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。,循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持,各器官灌注情況評(píng)估（腦、心、肺、胃腸、腎、肝）中心體溫與體表溫度皮膚濕度、顏色、彈性、毛細(xì)血管充盈時(shí)間（CRT）乳

16、酸監(jiān)測(cè)混合靜脈血氧飽和度（SvO2） 胃黏膜內(nèi)PH(PHi)和胃黏膜內(nèi)CO2分壓（PgCO2） 舌下粘膜毛細(xì)血管血運(yùn)觀察（正交偏振光譜成像技術(shù) ）,微循環(huán)觀察,毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)CRT,在溫暖的環(huán)境中，CRT正常<2秒皮膚花紋，蒼白，CRT延長(zhǎng)和周圍性青紫提示皮膚灌注不良,血細(xì)胞聚集成團(tuán)塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動(dòng),微循環(huán)血運(yùn),循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持,體溫管理-體溫過(guò)低的原因,體溫管理-低溫的危害,體溫管理-發(fā)熱的原因,感染性

17、發(fā)熱 臨床上最常見，包括生物性病原，如細(xì)菌、病毒、立克 次氏體、原蟲、寄生蟲等感染引起。非感染性發(fā)熱 中樞性發(fā)熱：體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂所致（中暑、腦外傷）； 吸收熱（大面積燒傷、內(nèi)出血）； 變態(tài)反應(yīng)性發(fā)熱（風(fēng)濕熱、藥物熱、輸液反應(yīng)）； 內(nèi)分泌與代謝障礙所引起的發(fā)熱（甲亢、失水）。,體溫管理,,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)器官功能觀察與支持,中樞神經(jīng)系統(tǒng)-意識(shí),意識(shí)：大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境

18、 的知覺狀態(tài)判斷腦血流灌注和腦細(xì)胞功能狀態(tài)意識(shí)程度判斷：清醒、障礙意識(shí)障礙分度：嗜睡、模糊（朦朧）、昏睡、淺昏迷、中度昏迷、深昏迷,中樞神經(jīng)系統(tǒng)-瞳孔,瞳孔：正常直徑3~4mm、圓形、雙側(cè)等大觀察要點(diǎn)： 1.瞳孔縮?。?生理情況：嬰幼兒、老年人、光照較強(qiáng) 病理情況：中毒（有機(jī)磷）、藥物（嗎啡、氯丙嗪）、 虹膜炎癥 2. 瞳孔擴(kuò)大：外傷

19、、青光眼、失明、視神經(jīng)萎 縮、藥物（阿托品、可待因）,中樞神經(jīng)系統(tǒng)-瞳孔,觀察要點(diǎn)： 3.瞳孔形狀異常：青光眼、虹膜粘連、眼腫瘤 4.瞳孔不等大：提示顱內(nèi)壓增高（血腫、腫瘤、 水腫）、腦疝（兩慢一高） 5.對(duì)光反應(yīng)其他：疼痛刺激、肌張力、肌力分級(jí)（0～5級(jí)）,肌力分級(jí),0級(jí)　完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動(dòng)。 ?、窦?jí)　可見肌肉輕微收縮。 

20、;　Ⅱ級(jí)　肢體能在床上平行移動(dòng)。 ?、蠹?jí)　肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面。 　Ⅳ級(jí)　肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng) ?、跫?jí)　肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如。,格拉斯哥昏迷評(píng)分,國(guó)際間通用的顱腦損傷分型和預(yù)后判定的標(biāo)準(zhǔn)完全清醒和警覺最高總分為15分完全沒(méi)有反應(yīng)的患者最低分為3分總分≤8分與昏迷有關(guān)總分5分以下提示預(yù)后較差,腦保護(hù),1.首要措施：保障 MAP≥65mmHg2.降溫、鎮(zhèn)靜、充分供氧3.脫水

21、治療4.激素治療： 減少血腦屏障的通透性、減少腦脊液生成、 穩(wěn) 定溶酶體膜、抗氧自由基及鈣通道阻滯,其他系統(tǒng)器官功能觀察與支持消化（胃腸道、肝臟）、泌尿（腎功能）、血液系統(tǒng)（出、凝血功能）、內(nèi)環(huán)境（血糖、水、電解質(zhì)、酸堿）等,消化系統(tǒng)觀察與護(hù)理,胃腸道生理功能：消化吸收功能排泄重要的屏障功能：機(jī)械屏障、生物屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障“胃腸道是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)中心器官”機(jī)體在遭受任何有害刺激作用下，都會(huì)對(duì)上述屏障產(chǎn)

22、生影響，導(dǎo)致其發(fā)生改變；如超過(guò)了機(jī)體所能適應(yīng)代償?shù)某潭?，胃腸道將會(huì)發(fā)生一系列的病理生理變化，將發(fā)生嚴(yán)重的腸功能障礙—腸衰竭。,消化系統(tǒng)觀察與護(hù)理,消化系統(tǒng)常見并發(fā)癥： 消化吸收功能障礙、腸粘膜屏障受損、腸動(dòng)力障礙、胃粘膜病變、膽囊炎、肝功能障礙禁飲食的護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理：口服與管飼肝功能觀察,消化系統(tǒng)功能觀察與支持,急性胃粘膜病變監(jiān)測(cè)胃腸脹氣觀察與處理早期胃腸營(yíng)養(yǎng)大便觀察,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理要點(diǎn),泌尿系統(tǒng)（腎臟功能）,,腎臟基

23、本功能：1.分泌尿液，排出代謝廢物、毒物和藥物；2.調(diào)節(jié)體內(nèi)水和滲透壓:調(diào)節(jié)體內(nèi)水及滲透壓平衡的部位主 要在腎小管,可以吸收部分鈉鹽,維持液體在低滲透狀態(tài). 3.調(diào)節(jié)電解質(zhì)濃度:4.調(diào)節(jié)酸堿平衡：5.內(nèi)分泌功能：腎臟是通過(guò)排泄代謝廢物，調(diào)節(jié)體液，分 泌內(nèi)分泌激素，維持體內(nèi)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使新陳代謝正常 進(jìn)行的重要器官。,腎功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理,,監(jiān)測(cè)指標(biāo)：尿量（少尿、多尿、無(wú)尿）、尿色、尿比重、尿滲透壓、血尿素

24、氮、肌酐。糾正低血壓、血容量不足，保持血壓90∕60mmHg以上，以維持腎的有效灌注。休克復(fù)蘇指標(biāo)：尿量應(yīng)穩(wěn)定在30ml / h （或>1ml/kg)以上，如尿量低于25ml/ h （或<0.5ml/kg)時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予干預(yù)，避免腎功能進(jìn)一步損害。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮，記錄每小時(shí)及24小時(shí)尿量。警惕非少尿性腎功能衰竭嚴(yán)格掌握出入量：在ARF的不同時(shí)期加強(qiáng)液體管理，掌握出入量平衡，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡變化，防

25、止電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)出現(xiàn)腎功能障礙時(shí)，可以進(jìn)行持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）,血液系統(tǒng)觀察與護(hù)理,,出血的觀察與護(hù)理 皮膚黏膜、傷口、鼻出血、嘔血與便血、陰道出血、顱內(nèi)出血早期發(fā)現(xiàn)DIC預(yù)防深靜脈血栓,內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)與護(hù)理,,血糖： ＜2.8mmol/L或＞ 13.9mmol/L ：危險(xiǎn)因素乳酸≦2mmol/L水、電解質(zhì)、酸堿平衡血?dú)夥治?其他,精神、心理： 性格、情緒、自知力； 面容、表情、睡眠情況

26、，有無(wú)緊張、焦慮、譫妄、驚厥等；飲食情況: 飲食種類與落實(shí)，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。用藥觀察: 用藥目的、用藥后效果如何、副作用觀察。,其他觀察項(xiàng)目,?？谱o(hù)理及觀察: 如外科各種引流管、骨牽引、足背動(dòng)脈觀察、移植皮瓣血運(yùn)、膀胱沖洗；產(chǎn)婦宮底、陰道流血；人工氣道與機(jī)械通氣；等等。化驗(yàn)值與影像學(xué)檢查: 有重點(diǎn)的觀察、趨勢(shì)更重要。并發(fā)癥觀察: ?？萍膊〔l(fā)癥、長(zhǎng)期臥床病人并發(fā)癥（墜積性肺炎、泌尿系感染、壓

27、瘡、下肢靜脈血栓）。,基礎(chǔ)護(hù)理,,皮膚護(hù)理肢體功能眼部護(hù)理口腔護(hù)理體位選擇與保持控制醫(yī)院感染,危重病人護(hù)理要求,?？茦I(yè)務(wù)水平過(guò)硬，能夠預(yù)見病情發(fā)展充分了解病情，觀察細(xì)致，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化反應(yīng)迅速，正確實(shí)施應(yīng)急措施重視基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥,危重癥護(hù)理的關(guān)鍵在于安全,技術(shù)與知識(shí)是基礎(chǔ)制度與規(guī)程是生命線 核心制度與護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程的落實(shí),責(zé)任心是根本,如何匯報(bào)病例,如何匯報(bào)病例,如何匯報(bào)病例,總體