危重患者的病情觀察與護理概要

1、危重患者的病情觀察與護理,陳麗,您遇到過嗎？,如何及時發(fā)現(xiàn)變化突然變化？還是變化突然被發(fā)現(xiàn)？,護士如何識別危重病人？,危重病人的定義,生命體征不穩(wěn)定,病情變化快 兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭 病情發(fā)展可能會危及到病人生命,警惕以下患者---高?；颊?急診入院（信息受限）高齡（儲備能力受限）嚴重的慢性疾病（儲備能力受限，治療觀念受限）嚴重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受）需要或近期經歷較大的外科手術，尤其

2、是急診手術。嚴重的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善免疫不全,怎樣對危重患者進行觀察？,病情觀察,觀察 方法,觀察 內容,通過醫(yī)療儀器設備等 輔助工具 觀察 如心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命 體征血糖檢測儀檢驗血糖等 獲取臨床監(jiān)測指標，提 高觀察的效果,通過與患者及其家屬朋友等溝通交流觀察 可全面了解病情發(fā)生原因、經過及心理變化等,生命體征 意識狀態(tài) 瞳孔 一般情況 自理能力 心理反應,生命體征的觀

3、察,體溫——觀察要點：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。正常值為 36 ~ 37℃；體溫低于35℃，多見于休克及衰竭；體溫突然升高，多見于急性感染；體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴重。手術后吸收熱一般不超過38℃。,,脈搏—— 觀察要點：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強弱。 正常成人 60~100次/分；如脈搏少于60次/min或多于120次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。如嚴重的心臟疾患、電解質紊亂、藥

4、物中毒等。,,呼吸——觀察要點：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常 14 ~ 28次/分呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn) 點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次 /min，都是病情嚴重的征象。呼吸急促是病情危重的獨立指標反映肺、全身及代謝異常,,血壓——正常收縮壓 ＞100 mmHg 或平均動脈壓（平均動脈壓＝舒張壓 ＋ 1/3脈壓差）＞70 mmHg，一旦血壓低于此數(shù)值，

5、即應考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過 90mmHg，則稱之為高血壓。 BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎上下降40mmHg,,休克指數(shù)—— 休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值〈0.5為表示血容量正常 ＝1為輕度休克，失血20％－30％　>1為休克　>1.5為嚴重休克，失血30％－50％　>2為重度休克，失血>50%,,案例：患者，

6、男，45歲，再生障礙性貧血繼發(fā)腦出血收治入院，入院時T38.0 ℃ , BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.血常規(guī)：白細胞計數(shù):2.6 *10^9/L、紅細胞計數(shù):2.41*10^12/L、血紅蛋白:53 g/L、血小板計數(shù):30 *10^9/L.次日晨，患者主述心慌、惡心、怕冷，護士測T35.7 ℃, BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次

7、/分，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.,,。,護士甲：予病人保暖，加蓋被，匯報醫(yī)生，繼續(xù)觀察病情,護士乙：發(fā)現(xiàn)病人四肢涼，夜間12h尿量150ml，血小板計數(shù):30 *10^9/L， BP130/70mmHg,HR132次/分，測算病人休克指數(shù)=1，判斷病人輕度休克，立即匯報醫(yī)生，建立兩組靜脈通路，備好搶救藥品、物品。,脈搏氧飽和度,正常值：96~100%低氧血癥（Hypoxemia） PaO2低于正常預測值低限成年人在海平

8、面靜息時，正常范圍100－0.32×年齡±5mmHg分級 PaO2(mmHg) SaO2(%)正常 80～100 ＞95輕度低氧血癥 60～79 90～9

9、4中度低氧血癥 40～59 75～89重度低氧血癥 ＜40 ＜75,瞳孔,⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側縮小不等大,神志——,正常神志清楚、對答如流， 嗜睡：是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識模糊：意識

10、障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙。 昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事狀態(tài)，強烈刺激可喚醒。但答非所問，且很快入睡。,昏迷：是最重的一種意識障礙。根據(jù)以下評分標準可以分為深昏迷和淺昏迷。,煩躁不安,病情變化前的表現(xiàn)之一。切忌輕易錯過。休克窒息腦疝大出血前昏迷前實際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎,,案例：患者，男，85歲，腦梗塞收治入院

11、，入院時T37.8 ℃ , BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分， SpO295%神志清，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.次日07:50患者突然煩躁、呼吸促、 R32次/分， SpO275% BP180/90mmHg,HR98次/分， 雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.,,。,護士甲：立即匯報醫(yī)生，口頭醫(yī)囑予喘定0.5+NS100ml靜滴,護士乙：觀察病人面色發(fā)紺，詢問家屬病人剛剛吃了一個糖包，立

12、即清除病人口腔食物，開放氣道，吸引器吸痰，同時匯報醫(yī)生，經過處理，病人SpO290% .,疼痛,性質部位程度體位并發(fā)癥可能疾患止痛劑什么時候用,臉譜0――非常快樂 臉譜1――僅有一點點疼痛 臉譜2――稍微多一點痛 臉譜3――痛得更多一點 臉譜4――很痛 臉譜5――痛得無法想象 適用于>=三歲的孩子,,

13、尿量——正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。使用脫水劑，應注意觀察尿量。,,皮膚黏膜——皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內凝血）。,嘔吐物、引流液的觀察,嘔吐物 注意嘔吐方式及嘔吐物的

14、性狀、色、量、味。劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質紊亂、酸堿平衡失調、營養(yǎng)障礙等情況。引流液 注意觀察其量、色、味、性狀。手術病人術后引流>100ml/h,呈鮮紅色，有血凝塊，提示有活動性出血。,心理狀態(tài)的觀察,語言不當,焦慮 憂郁恐懼 絕望,行為怪異,反應遲鈍,,,,,常見化驗檢查,血糖、K+ Na+ Cl- Mg++血常規(guī)、血氣、Lac血小板、APTT。。。,血小板,【參考值】(

15、100～300)×109/L低于50×10 9/L：會有出血危險低于20×10 9/L：出血危險加大低于10×10 9/L：易出現(xiàn)嚴重的中樞神經系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命,血 糖,正常值：4.2~6.4mmol/L高：>20.0mmol/L對病人有危害低：對病人的危害更直接、嚴重,低血糖癥,定義：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而導致腦細胞缺糖的臨床綜合癥，可由多

16、種病因引起,低血糖-癥狀,臨床多表現(xiàn)為頭暈、思維遲鈍、出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等葡萄糖為腦細胞活動的主要能源，但腦細胞糖儲量有限，僅能維持腦細胞活動數(shù)分鐘一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙,低血糖發(fā)作處理,輕癥神志清醒者：口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等神志不清者忌經口喂食而導致呼吸道窒息而死亡血糖恢復正常而神志經半小時仍不恢復者，應考慮有腦水腫給予20%

17、甘露醇250ml靜滴脫水治療,鉀代謝異常,正常范圍： 3.5- 5.5mmol/L鉀缺乏：體內鉀總量減少低鉀血癥：血清鉀5.5mmol/L,低鉀血癥-臨床表現(xiàn),肌無力：四肢軟弱無力軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等心肌受累：傳導阻滯和節(jié)律異常,低鉀血癥-臨床表現(xiàn),神經系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂（低鉀性堿

18、中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可出現(xiàn)休克,低鉀血癥-治療,積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素途徑：口服、靜脈濃度：每升輸液中含鉀量不超過40mmol/L （相當于 1000ml液體中含鉀最多Kcl 3g）速度：輸入鉀量應控制在20mmol/h以下 （約每小時補鉀量應小于 Kcl 1.5g）,高鉀血癥-臨床表現(xiàn),無特異性心血管表現(xiàn)常有心動過緩或心律不齊嚴重時室顫，最后心臟

19、停搏于舒張期典型心電圖表現(xiàn)：早期T波高尖，QT間期延長QRS波增寬，PR間期延長血鉀大于7.0mmol/L時，心電圖有異常變化,高鉀血癥-治療,停用：含鉀藥物，去除高鉀原因降低血鉀濃度：促進K+進入細胞輸注碳酸氫鈉溶液輸注葡萄糖溶液及胰島素透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀>6.5mmol/L）對抗心律失常靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml能緩解K+對心肌的毒性作用,二、危重病人病情變化的緊急處置,呼叫醫(yī)生，

20、視情況執(zhí)行CPR。,保持呼吸道通暢,病人頭偏向一側，及時清理呼吸道分泌物、吸痰，防止誤吸； 舌后墜者，用舌鉗拉出，置口咽通氣管； 改善通氣，予以鼻導管或面罩吸氧。,,確保病人安全,開放靜脈通路，備齊搶救物品，及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，做好記錄，確保醫(yī)療安全。 對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安全，必要時可使用保護具。對牙關緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌

21、。。,,,,,,,三、危重病人一般護理,1.注意眼、口、鼻及皮膚的護理,危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，應及時用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導致結膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護。做好口腔護理，每日2～3次。注意保持床褥、內衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。,,,案例：壓瘡（皮膚損傷）交接班后，發(fā)現(xiàn)壓瘡，病人為糖尿病患者。三通、針帽、心電監(jiān)護連接頭將病人皮膚磨破、血壓計袖帶將病人上臂勒

22、破常見。,2.補充營養(yǎng)及水分,應設法增進病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進食。對不能進食者，給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。對液體不足的病人，應補充足夠的水分。,,,案例患者進食時未將床頭抬高，造成誤吸，最后搶救無效死亡,,應對1、制訂抬高患者床頭≥30°的操作指引，對護士進行培訓，理解其重要性。2、制作床頭抬高角度的指示牌，為護士抬高患者床頭的角度提供準確依據(jù)。3、排除標準：①急性頭部創(chuàng)傷；②可疑或急性脊椎損傷；③診斷不穩(wěn)定的骨

23、盆損傷；④血流動力學不穩(wěn)定；⑤病人需俯臥體位。,3.維持排泄功能,保持二便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采取相應措施，必要時實施留置導尿。便秘者可酌情給予緩瀉藥物或灌腸；大便失禁者要保持床褥整潔，做好皮膚護理。,,4.保持各種導管通暢,危重病人身上常安置多種導管，如輸液管、輸血管、吸氧管、導尿管、術后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止導管扭曲、受壓、堵塞、脫落，確保通暢。,,5.維持肢體功能,要保持關節(jié)功能位，病情允許者，可協(xié)助病人做肢體