病情觀察及危重患者的支持性護(hù)理蒙雅萍

1、2024/3/18,1,第1節(jié) 病情觀察及危重病人的支持性護(hù)理,,,搶救工作的組織管理及搶救設(shè)備,,病情觀察的內(nèi)容,目錄,請(qǐng)點(diǎn)擊按鈕進(jìn)入,,復(fù)習(xí)題,,學(xué)習(xí)目標(biāo),,危重病人的支持性護(hù)理,,,2024/3/18,3,學(xué)習(xí)目標(biāo),1．簡(jiǎn)述危重病人病情觀察的內(nèi)容2．闡述瞳孔、意識(shí)障礙、嘔吐物的觀察3．說(shuō)出搶救工作的組織管理要求4．列出搶救室的設(shè)備5．闡述危重病人的支持性護(hù)理,2024/3/18,4,[案例],李先生，70歲，神志模糊，譫

2、妄、躁動(dòng)。右側(cè)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，有痰鳴音和噴射性嘔吐。骶尾部潮紅，大小便失禁。T38℃,P104次/分，R26次/分，BP180/100mmHg。診斷為“腦溢血”。請(qǐng)問(wèn)：該病人是危重病人嗎？為什么？對(duì)該病人病情如何觀察？在搶救時(shí)如何組織管理及準(zhǔn)備那些搶救設(shè)備？如何對(duì)危重病人進(jìn)行支持性護(hù)理？,2024/3/18,5,危重病人--凡屬病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人。需要護(hù)理人員給予特別的觀察及時(shí)的搶救精心的護(hù)理。病情觀察-

3、--是護(hù)理危重病人的前提,搶救配合---是護(hù)理危重病人的關(guān)鍵 搶救工作的組織管理--是護(hù)理危重病人的必要保證,2024/3/18,6,,,,,,,,,,,,,一、危重病人的病情評(píng)估,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（一)一般情況的觀察,(二)生命體征的觀察,(三)意識(shí)狀態(tài)的觀察,(四) 瞳孔的觀察,（六)治療后反應(yīng)的觀察,（五)心理狀態(tài),2024/3/18,7,1．發(fā)育與體形 2．飲食與營(yíng)養(yǎng)

4、 3．面容與表情 4．體位 5．姿勢(shì)與步態(tài),6．睡眠 7．皮膚與粘膜8．嘔吐物9．排泄物,（一)一般情況的觀察,（二）生命體征的觀察,2024/3/18,8,1．發(fā)育與體形,發(fā)育正常與否通常以年齡、身高、體重、智力及第二性征之間的關(guān)系來(lái)判斷。,2024/3/18,9,2.飲食與營(yíng)養(yǎng),應(yīng)注意觀察病人的食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣，有無(wú)特殊嗜好或偏食等情況。,2024/3/18,10,3.面容與表情,如急性病容、慢性病容

5、、病危面容等。,2024/3/18,11,4．體位,如昏迷或極度衰竭時(shí)呈被動(dòng)臥位；膽石癥、腸絞痛、腹痛發(fā)作時(shí)，常雙腿卷曲、輾轉(zhuǎn)反側(cè)。,2024/3/18,12,5.姿勢(shì)與步態(tài),如高血壓病人突然出現(xiàn)跛行，則提示有發(fā)生腦血管意外、偏癱的可能。,2024/3/18,13,6.睡眠,注意觀察睡眠的深度、時(shí)間，有無(wú)失眠、多夢(mèng)和睡眠中易醒等現(xiàn)象。,2024/3/18,14,7.皮膚與粘膜,主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無(wú)出血、水腫、黃疸和紫

6、紺等情況。,2024/3/18,15,8．嘔吐物,嘔吐---是許多疾病表現(xiàn)在胃腸系統(tǒng)中的一種常見癥狀，是胃內(nèi)容物不自主地經(jīng)口噴涌而出的現(xiàn)象。嘔吐前常伴有惡心。是一種防御反射。但長(zhǎng)期頻繁嘔吐影響進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂。劇烈嘔吐可引起賁門撕裂若嘔吐物不慎吸入呼吸道，可造成窒息及吸入性肺炎。觀察：次數(shù)、發(fā)生時(shí)間、方式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。,2024/3/18,16,觀察：,(1

7、)時(shí)間：,(2)方式：,,(3)性狀：,(4)量：,(5)顏色：,(6)氣味：,(7)伴隨癥狀：,妊娠嘔吐常發(fā)生在清晨；幽門梗阻的嘔吐常發(fā)生在夜晚或凌晨。,,中樞性嘔吐的特征為不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見于腦腫瘤、腦出血。消化道疾病所致的反射性嘔吐，其特點(diǎn)與進(jìn)食時(shí)間有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，嘔吐后癥狀減輕。,一般嘔吐物含有消化液及食物，偶爾有嘔吐寄生蟲者。幽門梗阻時(shí)，常為宿食。高位小腸梗阻者，常伴膽汁。,急

8、性大出血時(shí)，呈鮮紅色；陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢，嘔吐物呈咖啡色；膽汁反流入胃, 呈黃綠色；胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，呈暗灰色。,普通嘔吐物呈酸味；胃內(nèi)出血者呈堿味；含有大量膽汁時(shí)呈苦味；幽門梗阻的病人，呈腐臭味；腸梗阻時(shí)呈糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者嘔吐物常帶有大蒜味。,嘔吐伴腹痛、腹瀉，常見于急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛常見于顱內(nèi)高壓等。,嘔吐物超過(guò)胃容量，應(yīng)考慮有幽門梗阻或其他異常情況。

9、,2024/3/18,17,9．排泄物,包括糞、尿、汗液、痰液等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等，詳見有關(guān)章節(jié)。,2024/3/18,18,(二)生命體征的觀察,2024/3/18,19,（三）意識(shí)狀態(tài),意識(shí)模糊,昏睡,,意識(shí)障礙----是指?jìng)€(gè)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡和昏迷。,2024/3/18,20,1.嗜睡,是最輕的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激所喚

10、醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。,,2024/3/18,21,2.意識(shí)模糊,其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力全部或部分障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、譫妄或精神錯(cuò)亂。,2024/3/18,22,3.昏睡,病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，強(qiáng)刺激可喚醒，醒后答非所問(wèn)，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。,,2024/3/18,23,4.昏迷,是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。按其程度又可分

11、為淺昏迷和深昏迷。 （1）淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無(wú)明顯變化，可有大小便失禁或潴留。 （2）深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)和病理反射出現(xiàn)，機(jī)體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留。,,2024/3/18,24,,,,對(duì)光反應(yīng),（四)瞳孔,2024/3/18,25

12、,1.形狀、大小和對(duì)稱性,正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光線下直徑約為2～5mm。瞳孔散大（直徑＞5mm），常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮?。ㄖ睆剑?mm），常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)等。,,2024/3/18,26,2.對(duì)光反應(yīng),正常人瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見

13、于深度昏迷或?yàn)l死期病人。,2024/3/18,27,,,,,（五）心理反應(yīng),對(duì)病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對(duì)健康的理解，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，處理和解決問(wèn)題的能力，對(duì)疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、信念等方面來(lái)觀察其語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。,2024/3/18,28,（六)治療后反應(yīng)的觀察,1、特殊檢查或治療后的觀察2、藥療后的反應(yīng)：

14、,2024/3/18,29,二、搶救工作的組織管理及搶救設(shè)備（1）,（一）  搶救工作的組織管理 1．組成搶救小組 2．立刻制定搶救方案 3．制定搶救護(hù)理計(jì)劃。 4．配合醫(yī)生做好記錄。 5．設(shè)專人隨醫(yī)生參加會(huì)診和病例討論。 6．搶救小組要明確分工，互相配合。用品應(yīng)合理放置。 7．做好交接班工作。,2024/3/18,30,1 .搶救室 2．搶救床 以能升降的活動(dòng)床為佳，另備木板一塊。3．搶救車內(nèi)置下列

15、物品： (1)急救藥品(2)各種無(wú)菌物品 及無(wú)菌急救包： (3)搶救器械：（4)一般物品,二、搶救工作的組織管理及搶救設(shè)備（2）,,2024/3/18,31,2024/3/18,32,,,,,保持呼吸道通暢,2,,,,,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分,3,三、危重病人支持性護(hù)理,,,密切觀察病情變化,１,,,,,,,,加強(qiáng)臨床護(hù)理,4,,,,,,保持各類導(dǎo)管通暢,6,,,,,心理護(hù)理,7,,維持排泄功能,5,,,,,,,,確保安全,8,,

16、2024/3/18,33,1．密切觀察病情變化,密切觀察危重病人的生命體征和其他變化，準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，為準(zhǔn)確有效的處理提供重要依據(jù)。如出現(xiàn)呼吸停止、心臟驟停等異常情況，要立即通知醫(yī)生，積極配合搶救，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。,2024/3/18,34,2．保持呼吸道通暢,應(yīng)鼓勵(lì)定時(shí)做深呼吸；昏述病人頭應(yīng)偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰與清理嘔吐物。預(yù)防分泌物阻塞、墜積性肺炎、肺不張等并發(fā)癥。,2024/3/18,35,3．加強(qiáng)臨床

17、護(hù)理,（1)眼睛護(hù)理：眼瞼不能閉合者，可涂金霉素眼膏或覆蓋凡士林油紗布，以保護(hù)角膜。（2)口腔護(hù)理：勤做口腔護(hù)理。促進(jìn)食欲，預(yù)防并發(fā)癥。（3)皮膚護(hù)理：維持舒適，預(yù)防壓瘡。（4)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：2～3次/d,盡早協(xié)助病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)并做按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、靜脈血栓和足下垂的發(fā)生。,2024/3/18,36,4．補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分,保證有足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，維持體液平

18、衡。對(duì)不能進(jìn)食者，可采用鼻飼或經(jīng)胃腸外靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)水分損失較多的病人（如大量引流液或額外體液?jiǎn)适?，應(yīng)補(bǔ)充足夠水分。,2024/3/18,37,5．維持排泄功能,如發(fā)生尿潴留，誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿。如留置導(dǎo)尿者，防止泌尿系統(tǒng)感染。便秘者可給予緩瀉藥物或灌腸大小便失禁者應(yīng)注意預(yù)防發(fā)生壓瘡。,2024/3/18,38,6．保持各類導(dǎo)管通暢,危重病人身上有時(shí)會(huì)有多根引流管或?qū)Ч埽瑧?yīng)注意妥善固定、安全放置，定期更換與消毒引流管及

19、引流袋(瓶)，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢，發(fā)揮其應(yīng)有的效能。同時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，防止逆行感染。,2024/3/18,39,7．確保安全,對(duì)意識(shí)喪失、譫妄或昏迷的病人應(yīng)加床擋,必要時(shí)可使用保護(hù)具。牙關(guān)緊閉抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布放于上下磨牙之間，也可用牙墊、開口器，以免因咀嚼肌痙攣而咬傷舌頭；室內(nèi)光線宜暗，工作人員動(dòng)作要輕，治療、護(hù)理工作應(yīng)集中進(jìn)行。以免減少刺激而引起的抽搐。,2024/3/18,40,8．心理護(hù)

20、理,（1)應(yīng)密切觀察病人的心理變化(2)安裝人工氣道或使用呼吸機(jī)等語(yǔ)言溝通障礙者，應(yīng)注意病人的視線和表情等，或準(zhǔn)備紙和筆，讓病人寫出要表達(dá)的意思。（3）多采用“治療性觸摸”.,2024/3/18,41,小 結(jié),危重病人需要護(hù)理人員給予特別的觀察、及時(shí)的搶救與精心的護(hù)理。病情觀察是前提，搶救配合是關(guān)鍵，組織管理是必要保證。這些都對(duì)病人預(yù)后及轉(zhuǎn)歸起著決定性的作用。在危重病人護(hù)理中，應(yīng)評(píng)估病人生命體征、瞳孔、意識(shí)的變化、

21、排泄物的異常，危重病人的瀕死體驗(yàn)等，列出護(hù)理診斷，采取相關(guān)的緊急措施（內(nèi)容見后）和常規(guī)的支持性護(hù)理。搶救危重病人是醫(yī)療、護(hù)理工作是一項(xiàng)緊急任務(wù)，必須從組織上、物質(zhì)上常備不懈。,2024/3/18,42,常用急救藥品,,類 別 藥 物,呼吸興奮藥 尼可剎米(可拉明)、洛貝林(山梗菜堿)等抗休克藥 去甲腎上腺素、鹽酸腎上腺素、異丙腎上腺素、間羥胺、多巴胺

22、等降壓藥 利血平、肼屈嗪、硫酸鎂注射液等 強(qiáng)心劑 毛花甙丙（西地蘭)、毒毛花甙ｋ等抗心律失常藥 利多卡因、維拉帕米（異搏定)、普魯卡因酰胺等血管擴(kuò)張藥 酚妥拉明、硝酸甘油、硝普鈉等平喘藥 氨茶堿(有舒張冠狀動(dòng)脈血管作用)等止血藥 酚磺乙胺（止

23、血敏)、卡巴克洛（安絡(luò)血)、氨甲環(huán)酸、維生素K1、 垂體后葉素等抗過(guò)敏藥 異丙嗪（非那根)、苯海拉明等激素類藥 氫化可的松、地塞米松、可的松、胰島素等脫水利尿藥 20％甘露醇、25％山梨醇、呋塞米（速尿)、利尿酸鈉等鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥藥 嗎啡、派替啶（杜冷丁)、地西泮

24、(安定)、異戊巴比妥鈉、 苯巴比妥鈉、硫噴妥鈉、氯丙嗪（冬眠靈）、硫酸鎂注射液等堿性藥 5%碳酸氫鈉、11．2%乳酸鈉其它 生理鹽水、各種濃度的葡萄糖、右旋糖酐40葡萄糖液；右旋

25、 糖酐70葡萄糖液、平衡鹽、10%葡萄糖酸鈣、氯化鈣、代血漿等,,,2024/3/18,43,目 標(biāo) 檢 測(cè),一、名詞解釋： 1．危重病人 2．意識(shí)障礙二、填空題： 1、觀察病情應(yīng)包括 、 、意識(shí)狀態(tài)、 、 、 。 2、意識(shí)障礙可分為 、 、 、 。 3、正常瞳孔在自然光線下直徑為