危重患者病情觀察與護(hù)理搶救20171013

1、,危重患者的病情觀察和搶救,,什么是危重??？,一、病情觀察概念及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件 1、病情觀察 是護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情況的信息的過程 2、護(hù)理人員具備的條件（1）廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、一絲不茍、高度的責(zé)任心及訓(xùn)練有素的觀察能力（2）做到五勤：勤巡視、勤視察、勤詢問、 勤思考、勤記錄,3,一、病情觀察,㈠ 觀察意義： 通過觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病

2、情變化，提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人康復(fù)。㈡ 觀察方法：1.直接法：視診、聽診、觸診、叩診、嗅覺、詢問、思考。2.間接法：與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等、借助儀器。,二、病情觀察的方法（一）直接觀察法：視診 聽診 觸診 叩診 嗅覺 詢問 思考,5,（二）間接觀察法： 1、通過與醫(yī)生、家屬親友的交談、各種交接班、閱讀病歷、報(bào)告單獲取病情的信息 2、借助儀器觀察,6,㈢ 觀察內(nèi)容：,⑴表情與面容⑵

3、皮膚與粘膜⑶飲食與營養(yǎng)⑷姿勢(shì)、步態(tài)與體位⑸嘔吐物與排泄物⑹睡眠(7)發(fā)育與體型,8,（1）常見的典型面容,急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性病如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，

4、見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。,⑵皮膚與粘膜,貧血病人 其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人 其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病人 皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者 皮膚彈性差；心性水腫 多表現(xiàn)為一腫；腎性水腫 多于晨起眼瞼

5、、顏面水腫。,⑶嘔吐物與排泄物,(1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：(1)中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； (2)反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且

6、嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻—宿食； 高位小腸梗阻者—伴膽汁； 霍亂、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或異常情況。,,(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時(shí)； 咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢； 黃綠色—膽汁反流入胃； 暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗

7、性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí) 間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味； 胃內(nèi)出血者—堿味； 含有大量膽汁—苦味； 幽門梗阻—腐臭味； 腸梗阻—糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱

8、內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。,www.themegallery.com,口腔舌下溫度范圍在36.3-37.2℃直腸溫度為36.5-37.7℃腋下溫度為36.0-37.0,60-100次/分鐘,16-20次/分鐘,收縮壓為90-140mmHg舒張壓為60-90mmHg脈壓為30-40mmHg,2 生命體征,意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn) 正常人意識(shí)清楚……,凡能影響大腦功能的疾

9、病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。 意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等,嗜睡：持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能回答問題和配合檢查，刺激消失后很快入睡。 意識(shí)模糊：覺醒狀態(tài)，能保持簡單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生不同程度的障礙。 昏睡：熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，在強(qiáng)刺激下可以被喚醒，醒后回答問題含糊不清或答非所問，停止刺激很快入睡。 昏迷:淺昏迷（對(duì)疼痛刺激可引起

10、痛苦表情或肢體的退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射仍存在） 深昏迷（對(duì)各種刺激均無反應(yīng)）,意識(shí)障礙的程度,3 意識(shí),4 瞳孔,,⑴正常瞳孔:正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm.⑵異常瞳孔5mm—瞳孔散大（見于顱內(nèi)壓增高， 瀕死狀態(tài)等。 ）單側(cè)散大（見于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，小腦幕切跡疝） 雙側(cè)不等大（提示顱內(nèi)病變，如腦外傷，腦腫瘤等） (3)對(duì)光反應(yīng)遇光縮小

11、，黑暗中擴(kuò)大,,5. 心理狀態(tài) 有焦慮、恐懼與憂郁等心理反應(yīng)。6.特殊檢查或藥物治療的觀察1、特殊檢查后的觀察：重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng),觀察生命體征、傾聽病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。2、一些治療方法時(shí)病人的觀察。 3、特殊藥物治療病人的觀察 ：應(yīng)注意觀察其療效、副作用及毒性反應(yīng) 。,,搶救用物,以能升降的活動(dòng)床為佳，另備木板一塊，作心臟按壓時(shí)使用,1.搶救床,,,2.搶救車,“五定”：定品種、定數(shù)量、定點(diǎn)放置、定專人管理、

12、定期檢查維修“三無”：無過期、無變質(zhì)、無失效“二及時(shí)”：及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充“一專”：專人管理搶救物品禁止外借,吸氧裝置,3.搶救器械,,吸痰器,心電監(jiān)護(hù)儀呼吸機(jī),除顫器,簡易呼吸器,注射泵,急救藥品,常用的急救藥品有：,,搶救技術(shù),二、常用搶救技術(shù)1,基礎(chǔ)生命支持BLS：是以徒手操作恢復(fù)猝死患者的自主循環(huán)、自主呼吸和意識(shí)，搶救突然、意外死亡的患者。1、BLS內(nèi)容2、如何判斷呼吸、心跳停止3、BLS實(shí)施步驟4、BLS

13、有效指征5、復(fù)蘇過程中的并發(fā)癥,BLS技術(shù)的內(nèi)容,1、 BLS內(nèi)容A：airway 開放氣道 托頸壓額法 仰頭抬頦法 托頜法B：breathing 人工呼吸頻率：成人14一16次／min；兒童18—20次／min；嬰幼兒30-40次／minC：circulation 胸外心臟按壓按壓頻率：80～100次／min,如何判斷呼

14、吸、心跳停止,2、如何判斷呼吸、心跳停止通過“一看二聽三感覺”的方法判斷病人有無自主呼吸,即觀察病人胸部有無起伏；用耳及面部貼近病人口鼻,分別聽和感覺病人呼吸道有無氣流聲及氣體呼出,如無呼吸應(yīng)立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸.,意識(shí)喪失 呼吸停止,拍搖患者肩部并大聲詢問，如無反應(yīng)表示意識(shí)喪失。這時(shí)應(yīng)使患者水平仰臥，解開頸部鈕扣，注意清除口腔異物，使患者仰頭抬頦，用耳貼近口鼻，如未感到有氣流或胸部無起伏，則表示已無呼吸。,大動(dòng)脈搏動(dòng)消失,檢查

15、心臟是否跳動(dòng)，最簡易、最可靠的是頸動(dòng)脈。搶救者用2-3個(gè)手指放在患者氣管與頸部肌肉間輕輕按壓，時(shí)間不超過10秒。,3、實(shí)施,一、基本生命支持（ BLS）。1、開放氣道（A）：仰面抬頜法，仰面抬頸法， 抬舉下頜法。2、人工呼吸（B）：口對(duì)口人工呼吸，口對(duì)鼻人工呼吸，口對(duì)口鼻人工呼吸，氣管插管。3、胸外心臟按壓（C）：（1）按壓部位：兩乳頭連線的中點(diǎn)處（2）按壓手法：搶救者站或跪于病人一側(cè)，左手掌根部置于病人按壓部位，右手掌壓在左

16、手背上，雙肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體重量垂直向下用力按壓（3）按壓深度：成人胸骨下陷至少5cm（4）按壓頻率：至少100次/分（5）按壓與吹氣之比：30:2二、進(jìn)一步生命支持（ALS）。應(yīng)用輔助設(shè)備建立和維持有效呼吸和循環(huán)。三、持續(xù)生命支持（PLS）。腦復(fù)蘇，防治腦水腫。,BLS有效指征,4、BLS有效指征病人呼吸、心跳恢復(fù)，能觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，面色、口唇、甲床、皮膚等處色澤轉(zhuǎn)為紅潤。散大的瞳孔縮小。吹氣時(shí)可聽到肺泡呼吸音或有自主

17、呼吸，呼吸改善。意識(shí)逐漸恢復(fù)，昏迷變淺，可出現(xiàn)反射或掙扎。有尿。心電圖檢查，波形有改變。BLS終止指征：如院前：（1）患者意識(shí)恢復(fù) （2）EMSS到達(dá) (3) 施救者體力不支,四、實(shí)施,33,復(fù)蘇過程中的并發(fā)癥,5、復(fù)蘇過程中的并發(fā)癥頸或脊柱損傷 胃膨脹 肋骨骨折、胸骨骨折、血?dú)庑亍⒎未靷?、肝脾臟撕裂、脂肪栓塞等 D:\Youku Files\download\2010版心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持