非心臟手術(shù)評估管理

1、心臟病人非心臟手術(shù)術(shù)前評估及處理,羅湖區(qū)人民醫(yī)院麻醉科黃龍,我國心臟病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢,中國心血管疾病從1990年起持續(xù)為居民首位死亡原因?！?007年中國心血管病年報》公布數(shù)據(jù)顯示，目前我國每年新發(fā)卒中200萬人，死亡100多萬人，現(xiàn)患卒中700萬人；每年新發(fā)心肌梗死50萬人，現(xiàn)患心肌梗死200萬人。2008年《中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報》顯示，心血管疾病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占全國總死亡人數(shù)的40.27 ％，尤其35～54歲青壯年死

2、亡人數(shù)增加最為迅猛。,我國心臟病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢,目前我國心血管病（冠心病、腦卒中、心衰、高血壓）患病人數(shù)至少2.3億。預(yù)計僅僅由于2010年到2030年的衰老和人口增長，中國的年心血管疾病發(fā)病率將增長50%以上，預(yù)計高血壓、高膽固醇和糖尿病增加的趨勢可能會導(dǎo)致心臟事件額外增加23%。,術(shù)前評估的意義,非心臟手術(shù)后心臟并發(fā)癥的發(fā)生率：0.5~30%術(shù)后心臟并發(fā)癥包括：心臟性猝死心梗急性心衰心律失常全世界每年有2億非心臟手術(shù)

3、，其中1/4的患者>65歲,急診手術(shù)腹主動脈瘤破裂、車禍創(chuàng)傷手術(shù)、內(nèi)臟穿孔亞急診手術(shù)腸梗阻、下肢動脈栓塞擇期手術(shù),術(shù)前評估：第一步 手術(shù)的緊急性,,臨床危險因素包括：冠心病代償性心力衰竭或既往心力衰竭病史心肌病心臟瓣膜病心律失常和傳導(dǎo)阻滯肺血管疾病成人先天性心臟病,術(shù)前評估：第二步 掌握暫停擇期手術(shù)的指針,活動性心臟疾?。翰环€(wěn)定的冠狀動脈病變或近期心梗（<30天）急性心衰明顯的心律失常嚴(yán)重的瓣膜

4、疾病暫停擇期非心臟手術(shù),明顯的心律失常包括,高度房室傳導(dǎo)阻滯有癥狀的室性心律失常室上性心律失常心室率>100bpm有癥狀的心動過緩新發(fā)生的室性心動過速,術(shù)前評估：第三步 手術(shù)相關(guān)風(fēng)險,手術(shù)相關(guān)風(fēng)險：緊急程度手術(shù)大小、類型及時間手術(shù)所致液體轉(zhuǎn)移失血量的多少核心體溫的變化,術(shù)前評估：第三步 手術(shù)相關(guān)風(fēng)險,低風(fēng)險（主要心臟不良事件風(fēng)險 <1%）： 表淺手術(shù)、胸部、牙科、甲狀腺、眼部、置換型手術(shù)、無

5、癥狀頸動脈手術(shù)、微小整形術(shù)、微小婦科手術(shù)、微小泌尿外科手術(shù)風(fēng)險升高（主要心臟不良事件風(fēng)險≥1%）： 腹腔內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、大型婦科手術(shù)、大型泌尿外科手術(shù)、腎移植、胸腔內(nèi)手術(shù)、主動脈及主要大血管手術(shù)、開放式下肢截肢術(shù)、開放式下肢血栓栓塞清除術(shù)、十二指腸 - 胰腺手術(shù)、肝部分切除 術(shù)、膽管手術(shù)、食管切除術(shù)、腸穿孔修復(fù)術(shù)、腎上腺切除術(shù)、膽囊全切術(shù)、肺切除術(shù)、肺或肝移植等。,術(shù)前評估：第三步 手術(shù)相關(guān)風(fēng)險,腹腔鏡

6、手術(shù)組織創(chuàng)傷小，術(shù)后腸道恢復(fù)快，術(shù)后傷口痛及腸麻痹所致的液體轉(zhuǎn)移較開放手術(shù)少氣腹導(dǎo)致腹內(nèi)壓的升高,靜脈回流,,外周血管阻力,,心輸出量,,腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)比對心臟應(yīng)激相似！,術(shù)前評估：第四步 危險因素評估,若評估結(jié)果顯示患者發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件的風(fēng)險很低（＜1%），無需對患者進行更多評估性檢查，可直接考慮手術(shù)；,術(shù)前評估：第五步 運動耐量評估,代謝當(dāng)量≥4METs 若患者發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件的風(fēng)險增高，需要進行

7、客觀檢查或量表檢測對其進行功能耐量評估。若代謝當(dāng)量≥4METs， 無需進行進一步的臨床檢查，可直接考慮手術(shù)。,術(shù)前評估：第六步 心臟相關(guān)檢查,若代謝當(dāng)量<4METs，確定進一步的評估性檢查是否會影響患者的決策。若是，首先考慮進行藥物負(fù)荷試驗；若不清楚患者的代謝當(dāng)量，可考慮進行運動負(fù)荷試驗。若運動試驗有異常，則考慮行冠狀動脈造影，必要時行血運重建；若運動試驗無異常，可在最佳藥物治療基礎(chǔ)上實施手術(shù)；,術(shù)前評估：第六步 心臟相關(guān)檢

8、查,無創(chuàng)檢查心電圖運動平板超聲心動圖核素心肌顯像藥物應(yīng)激下的超聲心動圖藥物應(yīng)激下的核素心肌顯像………………,術(shù)前評估：第七步 姑息治療,若進一步的評估性檢查不會影響患者的決策，則在最佳藥物治療基礎(chǔ)上實施手術(shù)，或采取替代療法（如腫瘤放療等非侵襲性治療）或姑息性治療。,其它的圍手術(shù)期評估,除低危手術(shù)外，圍手術(shù)期行靜息 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）是合理的（IIa，B）；對接受低危手術(shù)的無癥狀患者，無須常規(guī)行靜息 12 導(dǎo)聯(lián)心電

9、圖（III，B）對于風(fēng)險升高但心功能容量極好（＞10METs）的患者，無須進一步的運動試驗和心臟影像學(xué)檢查，可進行手術(shù)（IIa，B）對于風(fēng)險升高但心功能容量中—好（4≤METs＜10）的患者，無須進一步的運動試驗和心臟影像學(xué)檢查并進行手術(shù)可能是合理的（IIb，B）不推薦常規(guī)的圍手術(shù)期冠狀動脈造影（III，C）,應(yīng)該引起高度重視的心電圖,異常Q波明顯的ST段壓低 明顯的T波改變ST段抬高莫氏II型房室傳導(dǎo)阻滯或高度房室傳導(dǎo)阻

10、滯左束支傳導(dǎo)阻滯房顫Q-Tc間期延長,超聲心動圖在術(shù)前評估中的價值,超聲心動圖可以評估左室功能，但不能準(zhǔn)確預(yù)見圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，其原因在于它不能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的缺血性心臟病TEE監(jiān)測心室壁的運動可發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的缺血性心臟病,圍手術(shù)期治療,1、非心臟手術(shù)前冠脈血運重建 如果根據(jù)現(xiàn)有的臨床實踐指南有血運重建的適應(yīng)癥，非心臟手術(shù)前可行血運重建（I，C）。 如果僅為減少圍手術(shù)期心臟事件，不推薦非心臟手術(shù)前常規(guī)冠脈血運重建（I

11、II，B）。,2、既往 PCI 患者擇期非心臟手術(shù)的時機對于球囊擴張及植入裸金屬支架（BMS）的患者，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)分別延遲 14 天和 30 天（I，B）。對植入藥物洗脫支架（DES）的患者，擇期非心臟手術(shù)最好延遲 365 天（I，B）。對于需要行非心臟手術(shù)的患者，臨床醫(yī)師之間對停止或繼續(xù)抗血小板以及手術(shù)相對風(fēng)險的共同決定是有效的（IIa，C）。如果裸金屬支架植入后手術(shù)延遲的風(fēng)險大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，擇期非心臟

12、手術(shù)可考慮延遲 180 天（IIb，B）。對于圍手術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入 30 天內(nèi)、藥物洗脫支架植入 12 個月之內(nèi)不推薦擇期非心臟手術(shù)（III，B）。對于圍手術(shù)期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴張后 14 天內(nèi)擇期非心臟手術(shù)（III，C）。,圍手術(shù)期治療,圍手術(shù)期治療,3、圍手術(shù)期β受體阻滯劑使用長期服用β受體阻滯劑的手術(shù)患者可繼續(xù)服用（I，B）術(shù)后根據(jù)臨床情況使用β受體阻滯劑是合理的，無關(guān)何時開

13、始使用（IIa，B）對于心肌缺血中高危的患者，圍手術(shù)期開始服用β受體阻滯劑是合理的（IIb，C）對于有 3 項或以上RCRI危險因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、腎功能不全及腦血管意外）的患者，術(shù)前開始使用β受體阻滯劑有可能是合理的（IIb，B）對于有長期使用適應(yīng)癥但無其它RCRI危險因素的患者，圍手術(shù)期開始使用β受體阻滯劑降低圍手術(shù)期風(fēng)險的獲益尚不明確（IIb，B）不推薦手術(shù)當(dāng)天開始使用β受體阻滯劑（III，B）。,圍手術(shù)期治療

14、,4、圍手術(shù)期他汀使用近期服用他汀的擇期手術(shù)患者應(yīng)繼續(xù)服用（I，B）血管手術(shù)患者圍手術(shù)期開始服用他汀是合理的（IIa，B）對于手術(shù)風(fēng)險升高、根據(jù) GDMT 有使用他汀的適應(yīng)癥的患者，可以考慮在圍手術(shù)期開始使用他?。↖Ib，C）。,圍手術(shù)期治療,5、α2 受體激動劑不推薦非心臟手術(shù)患者使用α2 受體激動劑預(yù)防心臟事件。,圍手術(shù)期治療,6、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑圍手術(shù)期繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑是合理的（

15、IIa，B）如果術(shù)前已停止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑，臨床條件允許的話術(shù)后應(yīng)盡快重現(xiàn)開始服用（IIa，C）,圍手術(shù)期治療,7、抗血小板藥物對于植入藥物洗脫支架或裸金屬支架后初始 4-6 周但需要行緊急非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對風(fēng)險超過預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的獲益（I，C）對于植入冠脈支架但必須停止 P2Y12 血小板受體阻滯劑才可以手術(shù)的患者，在可能的情況下推薦繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)后

16、應(yīng)盡快開始 P2Y12 血小板受體阻滯劑治療（I，C）在充分權(quán)衡出血和支架內(nèi)血栓相對風(fēng)險的基礎(chǔ)上，圍手術(shù)期抗血小板治療應(yīng)由外科醫(yī)師、麻醉師、心臟病學(xué)家和患者共同決定（I，C）對于未植入冠脈支架且非心臟手術(shù)不緊急的患者，當(dāng)可能增加心臟事件的風(fēng)險超過出血增加風(fēng)險時，推薦繼續(xù)服用阿司匹林（IIb，B）對于未植入冠脈支架的患者，擇期非心臟手術(shù)前開始或繼續(xù)服用阿司匹林沒有獲益（III，B），除非缺血事件的風(fēng)險超過外科出血的風(fēng)險（III，C）

17、,圍手術(shù)期治療,8、植入心臟電子設(shè)備患者的管理對于圍手術(shù)期計劃暫停心律治療的植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者，暫停期間應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測，體外除顫儀隨時可用，在停止心電監(jiān)測和出院前，應(yīng)保證植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器重新開始激活工作（I，C）。,麻醉及術(shù)中管理,1、 麻醉技術(shù)和麻醉藥物的選擇對于非心臟手術(shù)患者，使用吸入性麻醉藥或靜脈全麻藥是合理的，該選擇取決于多種因素，而不是預(yù)防心肌缺血或心肌梗死（IIa，A）。使用軸索麻醉可有效緩解腹主動脈手術(shù)患

18、者的術(shù)后疼痛，減少圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生。（IIa，B）。對于髖骨骨折的患者，圍手術(shù)期硬膜外鎮(zhèn)痛有可能降低圍手術(shù)期心臟事件（IIb，B）。,麻醉及術(shù)中管理,2、術(shù)中管理對于行非心臟手術(shù)期間出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，如果專業(yè)知識可用，在嘗試糾正治療后仍未能改善的情況下，圍手術(shù)期緊急使用經(jīng)食管超聲心動圖是合理的（IIa，C）對于行非心臟手術(shù)的患者，正常體溫的維持有助于減少圍手術(shù)期心臟事件（IIb，B）當(dāng)需要在急性嚴(yán)重的心功能障礙

19、期間行緊急非心臟手術(shù)時，可以考慮使用血流動力學(xué)輔助裝置（IIb，C）,麻醉及術(shù)中管理,當(dāng)基礎(chǔ)疾病會顯著影響血流動力學(xué)但術(shù)前又難以糾正時，可以考慮率使用肺動脈導(dǎo)管（IIb，C）不推薦常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管，即使對風(fēng)險升高的患者（III，A）對于非心臟手術(shù)患者，預(yù)防性靜脈使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血（III，B）對于無危險因素或無明顯血流動力學(xué)、肺或神經(jīng)危害風(fēng)險的患者，不推薦術(shù)中常規(guī)使用經(jīng)食管超聲心動圖篩查心臟異?；驒z測心肌缺血（I

20、II，C）,圍手術(shù)期心肌梗死的監(jiān)測和治療,當(dāng)出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死的癥狀和體征時，推薦檢測肌鈣蛋白的水平（I，A）當(dāng)出現(xiàn)心肌缺血、心肌梗死或心律失常的癥狀和體征時，推薦描記心電圖（I，B）對于未出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死（或心律失常）的癥狀和體征但圍手術(shù)期心肌梗死高危的患者，在未明確的風(fēng)險和獲益的情況下，術(shù)后篩查肌鈣蛋白水平或描記心電圖的用處不確定（IIb，B）對于未出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死癥狀和體征的非選擇性患者，常規(guī)術(shù)后篩查肌鈣蛋白