非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估

1、1非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估福泉市第一人民醫(yī)院內(nèi)二科楊作富心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診時(shí)常要回答諸如患者非心臟手術(shù)能否進(jìn)行？手術(shù)安全性如何？術(shù)前術(shù)后怎樣用藥等問(wèn)題。盡管隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心臟病患者接受非心臟手術(shù)已更加安全，但其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)仍是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。美國(guó)《循環(huán)》雜志（2007年10月）刊登了美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）制定的《非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估及治療指南》。該指南根據(jù)近5年的新

2、文獻(xiàn)，對(duì)2002年版的指南進(jìn)行了修訂，提出了一些新的觀點(diǎn)，與上一版指南相比，增加了圍手術(shù)期治療的篇幅，對(duì)我國(guó)心血管病醫(yī)生有很好的指導(dǎo)作用。本文就其主要內(nèi)容作一簡(jiǎn)介。一、指南的目的術(shù)前評(píng)估的目的不是給出醫(yī)療批準(zhǔn)，而是對(duì)病人的目前醫(yī)療狀況進(jìn)行評(píng)估。如果病人有足夠多的心血管方面的信息、癥狀穩(wěn)定，進(jìn)一步的評(píng)估不影響圍手術(shù)期的處理，可以不必要進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診的目的是為了給病人最適當(dāng)?shù)闹委?。除非患者已?jīng)到了必須進(jìn)行干預(yù)的地步，否則術(shù)前干預(yù)并不能降低非

3、心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。二、流行病學(xué)心血管疾病流行隨年齡增大而增加，估計(jì)美國(guó)65歲以上人口數(shù)在未來(lái)30年將增加25%～35%，相應(yīng)地該年齡組是外科手術(shù)數(shù)量最大的人群。因此在年齡較大者中，非心臟手術(shù)將從現(xiàn)在的每年6百萬(wàn)增加到1千2百萬(wàn)，其中近14患者（主要是需要進(jìn)行腹腔、胸腔、血管和骨科手術(shù)者）與圍手術(shù)期心血管致殘和致死明顯有關(guān)。三、患者一般評(píng)估非心臟手術(shù)前需要進(jìn)行評(píng)估和治療的患者僅限于那些活動(dòng)性心臟病患者，例如嚴(yán)重或不穩(wěn)定心絞痛、近期發(fā)生過(guò)心梗

4、、晚期心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和重度心瓣膜病。由于年齡或已知患冠心病被列為高風(fēng)險(xiǎn)患者，如果沒(méi)有癥狀，同時(shí)每天能運(yùn)動(dòng)30分鐘，則不需要進(jìn)一步的評(píng)估。相反，對(duì)于一個(gè)久坐，沒(méi)有心血管疾病史但有提示增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)臨床危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)進(jìn)行更全面的評(píng)估，包括病史和體檢。3下一步。第五步如果患者功能狀態(tài)差，有癥狀或不清楚，可根據(jù)是否存在臨床危險(xiǎn)因素決定需否進(jìn)一步評(píng)估。無(wú)臨床危險(xiǎn)因素，可按計(jì)劃手術(shù)（IB）。如果患者有1～2個(gè)臨床危險(xiǎn)因素，或有3個(gè)以上

5、臨床危險(xiǎn)因素，需進(jìn)行中等度危險(xiǎn)手術(shù)（圍手術(shù)期死亡率1%～5%），用β受體阻滯劑控制心率后按計(jì)劃手術(shù)是合理的（ⅡaB），或考慮非侵入性檢查（ⅡbB）五、具體疾病的評(píng)估（一）冠心病許多無(wú)心臟癥狀的病人可能有嚴(yán)重的雙支或三支血管病變，因?yàn)檫@些病人表現(xiàn)不典型，或由于嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或周?chē)芗膊?dǎo)致活動(dòng)功能受限不易診斷。對(duì)已明確冠心病和既往隱匿型冠脈疾病患者，非心臟手術(shù)術(shù)前病史和體檢的重要目的是要明確：1.處在危險(xiǎn)中的心肌數(shù)量；2.心肌缺血的閾值大小

6、，即發(fā)生缺血的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量；3.患者的心室功能如何；4.患者是否得到最佳的藥物治療，考慮到目前關(guān)于非心臟手術(shù)前行冠脈血運(yùn)重建的證據(jù)價(jià)值有限，術(shù)前檢查僅限于冠脈血運(yùn)重建的益處獨(dú)立于非心臟手術(shù)的患者。（二）高血壓許多研究發(fā)現(xiàn)1級(jí)或2級(jí)高血壓并不是圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，降壓治療有利于降低冠心病和卒中的死亡率，但很少患者進(jìn)行降壓治療，更少患者血壓得到有效的控制。因此圍手術(shù)期評(píng)估是確定高血壓患者并給予治療的極好機(jī)會(huì)。高血壓與潛在冠心病

7、相關(guān)，術(shù)前血壓控制有助于減少?lài)中g(shù)期心肌缺血的趨勢(shì)，而這種術(shù)中心肌缺血與術(shù)后心臟性死亡率相關(guān)。確診高血壓的患者，抗高血壓的藥物在圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用。β受體阻滯劑特別適合術(shù)前高血壓的治療。術(shù)前應(yīng)用β受體阻滯劑可以減少術(shù)后房顫的發(fā)生率，可以降低非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。撤離β受體阻滯和可樂(lè)定時(shí)應(yīng)予以特別注意，以避免心率和血壓的反跳。對(duì)于無(wú)法口服藥物的高血壓患者，可以給予腸道外β受體阻滯劑和可樂(lè)定透皮貼劑。對(duì)于3級(jí)高血壓，優(yōu)化降