心血管手術(shù)的麻醉

1、心血管病人手術(shù)的麻醉 Anesthesia for cardiovascular surgery 溫州醫(yī)學(xué)院一附院麻醉科 汪煒健,,,簡(jiǎn)單先心病—室間隔缺損,,概述 1、心臟與大血管病分先天性(congenital)與后天性( acquired)兩大類(lèi)。 2、心血管手術(shù)復(fù)雜，死亡率高。 3、需要心血管手術(shù)麻醉的基礎(chǔ)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。 4、病理和病理生理學(xué)變化、

2、手術(shù)方式、藥理、體外循 環(huán)技術(shù)、重癥監(jiān)測(cè)與治療。 5、術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，熟練運(yùn)用相關(guān)的麻醉技術(shù)，并且 各學(xué)科通力合作。,第一節(jié) 麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備一、麻醉前評(píng)估,,(一)病史癥狀出現(xiàn)時(shí)間以往的疾病史與治療情況藥物治療出現(xiàn)心肺功能不全或休克,勞力性呼吸困難(體力活動(dòng)受限)、夜間發(fā)作性呼吸困難、端坐呼吸等,頸靜脈充盈，發(fā)紺，靜脈壓增高，肝臟腫大、腹水、雙下肢水腫，X光片顯示右心擴(kuò)大。,（二）體征,（三）心功能

3、分級(jí)，以運(yùn)動(dòng)量耐受程度劃分,對(duì)運(yùn)動(dòng)量的耐受 屏氣試驗(yàn) 對(duì)麻醉耐受Ⅰ級(jí) 耐受日常體力活動(dòng)后無(wú)心悸、氣 ＞30S 良好 促Ⅱ級(jí) 對(duì)日常體力活動(dòng)有一定不適感， 20—30S 較好 自限運(yùn)動(dòng)量Ⅲ級(jí) 活動(dòng)受限，只能勝任輕微體力活 10—20S 差 動(dòng)， 活

4、動(dòng)后心悸氣促明顯 Ⅳ級(jí) 完全不能耐受日常體力活動(dòng) ，甚 ＜10S 極差 至靜息時(shí)有心悸氣促或端坐呼吸,(三)危險(xiǎn)因素評(píng)分（Goldman）估計(jì)非心臟手術(shù) 危險(xiǎn)性9因素計(jì)分法：1．術(shù)前有充血性心衰體征 11分 （如奔馬律、頸靜脈壓↑）2．6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死10分3．室性早搏＞5次/分

5、7分4．非竇性心律或房性早搏7分5．年齡大于70歲5分6．急診手術(shù)4分7．主動(dòng)脈瓣顯著狹窄3分8．胸腹腔或主動(dòng)脈手術(shù)3分9．全身情況差3分合計(jì)：53分,,,,,,,,,,,Goldman 評(píng)分根據(jù)計(jì)分多少分為4級(jí)：Ⅰ級(jí) 良好 0—5分Ⅱ級(jí) 較好 6—12分 Ⅲ級(jí) 差 13—25分 Ⅳ級(jí) 極差＞26分(死亡病人半數(shù)在此級(jí)),(四)常規(guī)和特殊檢查

6、 1、心電圖是常用的常規(guī)檢查. 如室早＞5次/分或多 源性“R on T”→室顫。 完全性房室傳導(dǎo)阻滯, HR＜40次/分或因梗死后出現(xiàn)：應(yīng)裝起博器。,,,心電圖檢查,心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖,靜息時(shí)： 約半數(shù)病人正常發(fā)作時(shí)： ST段 壓低>0.1mV T波低平或倒置 ST段 抬高： 見(jiàn)于變異 型心絞痛,,,,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查,,,2. X線（透視、胸片

7、）檢查,心胸比值＞0.7屬于高危征象。,3.超聲心動(dòng)圖,反映心臟結(jié)構(gòu)、功能及血流動(dòng)力學(xué)等心臟瓣膜，先天畸形的種類(lèi)和缺損，并可測(cè)定血流量、射血分?jǐn)?shù)。TEE實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察。,4.心導(dǎo)管檢查與心血管造影--有創(chuàng)診斷方法,冠狀動(dòng)脈造影（Coronary Angiogram） 是冠心病診斷的 “金標(biāo)準(zhǔn)”復(fù)雜先心病主動(dòng)脈瘤,,,冠脈造影檢查,(五)心臟病的病情特征 1、先天性心臟?。╟ongenital heart dis

8、eases) 紫紺型（cyanotic)比非紫紺型的危險(xiǎn)性大。 左向右分流量(left to right shunts)大小不同。如 分流小,風(fēng)險(xiǎn)不大，分流大+嚴(yán)重肺高壓(pulmonary hypertension)可致心衰(CHF)。 有右室流出道梗阻者，如F4可因恐懼、缺氧后致漏斗 部痙攣→心停。,2、瓣膜性心臟?。╲alvular disease) 與性質(zhì)、嚴(yán)重程度、心肌

9、損害程度、 有無(wú)心衰、肺A受累情況有關(guān)，如重度二尖瓣狹窄: 心肌肥厚、左心衰、肺A高壓, 危險(xiǎn)大。重度主動(dòng)脈瓣 病變可引起猝死。 3、冠心病(coronary artery disease ) 有無(wú)心絞痛、嚴(yán)重程度、是否有過(guò)心梗、有 無(wú)并發(fā)癥、目前心功，一般認(rèn)為心梗3個(gè)月之內(nèi) 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，6個(gè)月后手術(shù)再梗率降低。 4、高血壓（hypertention) 有無(wú)重要器官受損及嚴(yán)重

10、程度, 如心、腦 腎等。,二、麻醉前準(zhǔn)備(一)總的要求：盡可能改善病人的心臟功能和全身情況，對(duì)合并癥予以治療和控制，注意精神方面的準(zhǔn)備.(二)調(diào)整心血管治療用藥( chronic drug therapy of cardiac disease),1、洋地黃類(lèi)藥物(digitalis glycosides)，主張術(shù)前 24—48h或當(dāng)日停用， 低血K+毒性致心律失常

11、 原因 術(shù)中留有余地 2、β-受體阻滯藥（?-adrenergic receptor blocking agents)和鈣通道阻滯藥(calcium channel blockers)，不主張術(shù)前停藥， 可調(diào)整用藥。 3、抗高血壓藥(antihypertensive drugs)，一般不主

12、 張?jiān)谛g(shù)前停藥。 4、利尿藥(diuretics)，一般主張術(shù)前停用利尿劑2—3 天或調(diào)整，注意補(bǔ)鉀。,,(三)麻醉前用藥1、消除焦慮緊張，又要避免呼吸、循環(huán)抑制。2、針對(duì)心血管病特點(diǎn)的用藥。 冠心病： β-受體阻滯藥 F4：艾司洛爾 抗膽堿藥：東莨菪堿,循 環(huán) 系 統(tǒng) 模 擬 圖,第二節(jié) 非直視心臟及大血管手術(shù)(Closed heart operations)的麻醉一、慢性縮窄性心包炎(

13、chronic constrictive pericarditis)手術(shù)的麻醉(一)病理生理 由于結(jié)核等炎癥所致，心包的纖維化，使心臟的正常舒張和充盈嚴(yán)重受限，心肌在早期呈廢用性萎縮→晚期纖維化，收縮力明顯減退，循環(huán)時(shí)間普遍延長(zhǎng)，總循環(huán)血容量增加，血流淤滯于各臟器。（只能依靠增快心率來(lái)提高心輸出量。）,(二)麻醉處理 1、術(shù)前應(yīng)盡可能改善全身情況 2、麻醉中應(yīng)使心肌受到最輕的抑制，氯胺酮或泮庫(kù) 溴胺有利。 靜

14、脈給藥應(yīng)警惕循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。 以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主，慎用吸入麻醉，防止低血 壓和心動(dòng)過(guò)緩。 3、術(shù)中注意：①避免心包過(guò)份繃緊、心臟移位；②心包 逐步顯露和切除；③宜頭高位，并預(yù)防心包大部分切 除后心臟急性擴(kuò)大與衰竭。如解除下腔V部位縮窄前 15'用洋地黃，心肌情況差的病人勿過(guò)分剝離。 4、適當(dāng)控制輸液量，一般不必輸血，應(yīng)根據(jù)CVP輸液。 5、防治局部刺激引起的

15、心律失常（室性）應(yīng)ECG監(jiān)測(cè)。 6、注意術(shù)中、術(shù)后的呼吸管理，血?dú)獗O(jiān)測(cè)。,,二、急性心包填塞(Acute cardiac tamponade)手術(shù)的麻醉 ?類(lèi)似縮窄性心包炎，發(fā)作急驟，進(jìn)行性加重，情況危急。 ?心包內(nèi)壓力增高是影響心室充盈的主要因素，機(jī)體的主 要代償機(jī)制為交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮。 ?麻醉處理原則 1、保持或加強(qiáng)原已存在的代償機(jī)制。 2、對(duì)心肌缺血需待心包填塞解除，循環(huán)穩(wěn)定后處理。 3、緊急處理（

16、心包腔減壓、輸血、輸液、給氧、正性肌力 藥物等）后按心功能差的病人施行麻醉、需用足量肌 松藥，其他麻醉藥減量。 4、心臟破孔修補(bǔ)后血壓不宜維持過(guò)高。,The first successful cardiorhaphy（1896.9.7）（第一位進(jìn)行心臟修補(bǔ)）,Ludwig Rehn（German）,第三節(jié)先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉(一)病理生理 1、充血性先天性心血管畸形 ☆左右心腔間有缺損存在

17、或在主、肺A間有通道存在，左向右分流如房缺(Atrial septal defect)、室缺(Ventricular septal defect)、PDA。 ASD→右室容量負(fù)荷不同程度加重→肺動(dòng)脈高壓和右心衰。 左室作功增加 VSD（分流量大者） 肺血灌注量過(guò)大 右室負(fù)荷過(guò)重 肺順應(yīng)性下降→呼吸功能↓

18、→肺動(dòng)脈高壓→右向左分流、紫紺、右心衰。,,,,,,2、紫紺性(Cyanotic)先天性心血管畸形 ①肺血流不足，如法四、肺動(dòng)脈瓣狹窄。 ②體靜脈血和肺靜脈血在心腔內(nèi)摻雜后 進(jìn)入主動(dòng)脈，如完全性肺靜脈畸形引 流，完全性房室通道，單心室、大動(dòng) 脈共干。 ③體靜脈血不經(jīng)肺臟而直接流入主動(dòng)脈。 如大A轉(zhuǎn)位,復(fù)雜先心病—法魯氏四聯(lián)癥,,復(fù)雜先心病—右室雙出口,,復(fù)雜先心病—肺動(dòng)脈閉鎖,,(二)麻醉處理

19、 1、主要為小兒，術(shù)前禁食禁飲等按小兒麻醉原則處理 麻醉前用藥： 肌注: 嗎啡0.05—0.2mg·kg-1、東莨菪堿0.01mg·kg-1 或阿托品0.02mg·kg-1，苯巴比妥鈉1mg·kg-1。 口服：咪唑安定0.5mg·kg-1，氯胺酮10—12mg·kg-1，紫 紺性缺氧危象時(shí)可用艾司洛爾和美托洛爾緩解。,,,2、對(duì)心功能不佳或血流

20、動(dòng)力不穩(wěn)定者，一般 采用以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主的靜脈麻醉，必 要時(shí)輔以吸入麻醉，氯胺酮對(duì)紫紺性先心 病可增加體 循環(huán)阻力，減少右向左分流 有利。3、左向右分流者，肺血流量增多，可加快吸 入麻醉的誘導(dǎo)，而靜脈麻醉因藥物在肺內(nèi) 的再循環(huán)而減慢，相反，肺血流減少，吸 入減慢，右向左分流的靜脈麻醉加快。,簡(jiǎn)單先心病—室間隔缺損,,4、注意維持循環(huán)穩(wěn)定，小兒不能耐受心率減慢； 體循環(huán)阻力↑，可增加左向

21、右分流；體循環(huán)阻 力↓，則增加右向左分流，肺血減少。 5、合理進(jìn)行通氣，提高PaO2和適當(dāng)降低PaCO2，有 助于降低肺血管阻力。對(duì)肺血流過(guò)高或肺充血 者，宜提高通氣壓改善肺順應(yīng)性。6、一氧化氮的應(yīng)用7、避免氣泡進(jìn)入循環(huán)。8、注意監(jiān)測(cè)，ECG、CVP、IBP、ACT等，注意體外 循環(huán)過(guò)程中及其后的麻醉管理。,,正常心臟,第四節(jié)、心臟瓣膜手術(shù)的麻醉(一)二尖瓣狹窄（MS）（Mitral stenosis）

22、 1、病理生理：MS is rheumatic in origin and usually follows a prolonged course of development. 正常成人二尖瓣口面積（MVA）為4—6cm2 輕度狹窄：MVA為2.5—1.5cm2 中度狹窄：1.5—1.1cm2 重度狹窄：＜1cm2 (1)血液流經(jīng)二尖瓣口的流率與瓣口面積及跨瓣壓差有關(guān)。 當(dāng)MS時(shí)，左室

23、舒張期負(fù)荷不足，其代償機(jī)制為升高左房壓，即升高跨瓣壓差來(lái)維持心輸出量，多數(shù)病人左室功能正常。,(2)心率增快時(shí)將嚴(yán)重減少左室充盈，其代償 機(jī)制為相應(yīng)增加跨瓣壓差（LAP-LVEDP）， 左房壓的急劇增高可導(dǎo)致急性肺水腫。(3)慢性的LAP增高→肺靜脈壓上升、肺血量上 升、肺血管水份滲漏增多→肺順應(yīng)性下降、 呼吸功增加和呼吸困難。,肺靜脈壓高壓→肺毛細(xì)血管平均壓和肺動(dòng)脈升高 肺血管出現(xiàn)器質(zhì)性改變

24、，肺動(dòng)脈高壓進(jìn)行性加重→右心負(fù)荷加重→右心擴(kuò)大、肥厚，右心功能不全或衰竭，亦可出現(xiàn)功能性三尖瓣關(guān)閉不全。(4)難適應(yīng)體循環(huán)阻力的波動(dòng)，難耐受過(guò)多的 液體負(fù)荷，約半數(shù)以上有心功能不全、陣 發(fā)或持續(xù)房顫。,,2、麻醉處理(1)在血流動(dòng)力學(xué)方面的要求：①?gòu)母鞣矫姹苊庑膭?dòng)過(guò)速； ②控制輸液、保持合適的血容量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；③避免加 重肺高壓。(2)術(shù)前已有房顫者，洋地黃類(lèi)藥應(yīng)繼續(xù)使用至術(shù)前。(3)及時(shí)而有效地控制心率

25、增快（入室時(shí)因焦慮緊張，給嗎啡、吸O2，洋地黃等，術(shù)中：β受體阻斷劑，術(shù)中新出現(xiàn)的房顫可用電復(fù)律等）。(4)對(duì)肺動(dòng)脈高壓的加重應(yīng)積極處理，如PGE1、NO、米力 農(nóng)等。(5)對(duì)低血壓的處理：補(bǔ)充血容量+及早使用正性肌力藥物。,(6)術(shù)前已有心衰者，瓣膜置換后易出現(xiàn)“低心輸出 量”（低心排）應(yīng)及時(shí)采用心肌正性肌力藥（多 巴胺），增加心肌收縮力，并采用血管擴(kuò)張藥 （硝普鈉）減輕后負(fù)荷，然后逐漸脫離體外循環(huán)機(jī)。(7

26、)術(shù)后根據(jù)情況采用一段時(shí)間的機(jī)械通氣支持。(8)重癥病人可進(jìn)行飄浮導(dǎo)管，肺動(dòng)脈微導(dǎo)管或左房壓 監(jiān)測(cè)。,(二) 二尖瓣關(guān)閉不全（MI、MR）（Mitral Insufficiency、Mitral Regurgitation） 1、病理生理 (1)左室每搏總量的一部分通過(guò)關(guān)閉不全的二尖瓣口返流入 左心房，向前射出的每搏量減少→左室收縮期容量負(fù)荷 過(guò)重。 (2)無(wú)論急慢性，心肌耗氧量的增加較少。

27、(3)慢性MI，輕者可多年無(wú)癥狀，隨病程進(jìn)展→左室擴(kuò)大， 代償性偏心性心肌肥厚，左房擴(kuò)大，有高度順應(yīng)性，多 有房顫。肺血管病變輕，右室輕度負(fù)荷過(guò)重，亦可有重 度肺血管病變。,心肌收縮力呈不同程度的進(jìn)行性降低，成人一旦出現(xiàn) 肺充血癥狀示返流量大而心肌收縮力已受損。(4)急性MI，心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)及左室擴(kuò)大（代償）。 左房壓明顯升高→肺靜脈壓↑、肺動(dòng)脈高壓和右室負(fù)荷過(guò) 重→易致肺水腫和急性右

28、心衰。(5)每搏返流量及向前搏出量均決定于射血方向的阻力大小。 如適當(dāng)減少體循環(huán)壓力則向前每搏量增加，CI↑、LAP及 LVEDP↓，返流量減少。,2、麻醉處理(1)血流動(dòng)力學(xué)方面的要求：①輕度心率增快對(duì)這 類(lèi)病人有利，但不適用于冠心病及二尖瓣脫垂者。 ②維持低的體血管阻力可改善心功能，但應(yīng)避免血 壓過(guò)低。(2)麻醉藥與肌松藥的選擇應(yīng)考慮血流動(dòng)力學(xué)方面的 要求，合理應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，如選泮庫(kù)溴胺、

29、依托 咪脂、異氟醚等。,(3)直接動(dòng)脈測(cè)壓有重要意義，左房測(cè)壓，飄浮導(dǎo) 管監(jiān)測(cè)。(4)左室功能正常的急性MI，在瓣膜置換術(shù)后只需 較低的左房壓即可維持適當(dāng)?shù)男妮敵隽?。慢?MI病人，在瓣膜置換術(shù)后仍需維持較高的 LVEDV，才能維持適當(dāng)?shù)男妮敵隽浚蚨枰?維持較高的左房壓。,,,,,,,(三)主動(dòng)脈瓣狹窄（Aortic Stenosis) 1、病理生理 正常成人主動(dòng)脈瓣口面積（AVA）

30、為2.6—3.5cm2， 正常射血時(shí)間為0.25—0.32s，通過(guò)主A瓣口的流速為250ml·s-1；正常主動(dòng)脈瓣口的跨瓣壓平均為2—4mmHg（0.27—0.53kPa）。 每搏量=44.5×AVAcm2× 平均跨瓣壓差×射血時(shí)間,,(1)AS的AVA減少→左室收縮期壓力負(fù)荷過(guò)重→代償性 的左室壁向心性肥厚。(2) 左室被動(dòng)充盈速度較正常人為慢，舒張晚期的心 房收縮的主動(dòng)充盈作用

31、較常人為大，保持竇性心 律至為重要，肺血管病變和肺動(dòng)脈高壓較少見(jiàn)。,(3)輕度及中度AS病人心肌收縮力正常，一般活動(dòng)時(shí)無(wú) 癥狀。重度狹窄或中度狹窄的老年人心肌收縮力下 降→心衰，在尚處于代償狀態(tài)時(shí)，LVEDP處于適當(dāng) 的高水平、如LVEDP正常示血容量不足。(4)AS病人可發(fā)生心絞痛，冠狀動(dòng)脈正常的AS病人在 多方面存在著心肌缺血的危險(xiǎn)。,(5)AVA達(dá)正常的25%左右才出現(xiàn)血流明顯受阻， AVA減

32、少到0.5—0.7cm2時(shí)才出現(xiàn)心絞痛、暈 厥、呼吸困難等癥狀。 重度AS可不出現(xiàn)癥狀，亦可猝死，出現(xiàn)癥狀 后如不手術(shù)，平均存活時(shí)間不超過(guò)5年。(6)重度AS，后負(fù)荷的主要阻抗來(lái)自狹窄的瓣膜 本身，體循環(huán)的阻力變化對(duì)左室的影響很輕。,2、麻醉處理(1)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的要求：①維持竇性心律，保 持適當(dāng)?shù)难軆?nèi)容量；②避免心動(dòng)過(guò)速與后 負(fù)荷增加，避免深的心肌抑制，及時(shí)糾正血 鉀異常，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥

33、要非常慎重。(2)如誘導(dǎo)前發(fā)生心絞痛，硝酸甘油常不能緩解， 應(yīng)氧治療，必要時(shí)要小量β-受體阻滯藥或鈣 通道阻滯藥。,(3)積極處理快速心律失常及心動(dòng)過(guò)緩。(4)及時(shí)處理低血壓、高血壓，除針對(duì)原因外應(yīng)重 視對(duì)癥處理。(5)注意監(jiān)測(cè)，瓣膜置換后可能仍需較高的LVEDP。(6)在左房上操作時(shí)可引起嚴(yán)重的房性心律失常。(7)常需在心肌正性變力性藥物支持下方能脫離體 外循環(huán)機(jī)。,(四)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AI、AR

34、）（Aortic insufficiency） 1、病理生理(1)左室舒張時(shí)每搏總量的一部分返流至左心室，降低有效 的前向性每搏量→左心室容量負(fù)荷過(guò)重，故體循環(huán)阻力 高，左室舒張期順應(yīng)性大，心動(dòng)過(guò)緩常常加重返流，心 動(dòng)過(guò)速時(shí)則減輕。(2)主要代償機(jī)制為通過(guò)左室偏心性肥厚來(lái)增加每搏總量。心 肌缺血，心絞痛不常見(jiàn)，只在關(guān)閉不全嚴(yán)重時(shí),后期重癥 時(shí)出現(xiàn)心肌收縮力下降，LVEDV和LVEDP↑→左心衰。,(

35、3)慢性AI對(duì)左房功能無(wú)明顯影響→左房可使 左室被動(dòng)充盈。(4)急性AI→舒張期左室急性擴(kuò)張，左室舒張 期壓力上升 → 二尖瓣提前關(guān)閉，SV，前 向性CO↓，交感神經(jīng)興奮引起后負(fù)荷增加 →可導(dǎo)致突然的左室功能衰竭。適當(dāng)用硝 普鈉是合適的。,2、麻醉處理(1)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的要求：①避免增加后負(fù)荷，維 持較低的體循環(huán)阻力以增加前向性每搏量，減 少返流量。②適當(dāng)增加心率可降低返流量。③ 保持

36、血管內(nèi)的足夠容量。(2)麻醉前用藥及麻醉藥物選擇均決定于其心室功 能及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的要求，個(gè)別病人可出現(xiàn)難 以解釋的心動(dòng)過(guò)緩，可用異丙腎。,(3)急性AI如術(shù)前已用血管擴(kuò)張藥改善循環(huán)，應(yīng) 繼續(xù)用至術(shù)中，多需與正性變力性藥合用。(4)監(jiān)測(cè)：PCWP，如PCWP、LAP↑提示左室心肌功 能不佳。(5)急性AI，瓣膜置換后只需維持正常的LVEDP。 慢性AI，瓣膜置換后仍需較高的LVEDP。 （慢重者，

37、心肌收縮力 ）。,,,經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù),CoreValve,Edwards Sapien THV,經(jīng)股動(dòng)脈(TF),經(jīng)心尖(TA),左冠狀動(dòng)脈（前降支）,（回旋支）,正常冠脈供血區(qū)域,冠狀動(dòng)脈外科搭橋術(shù)--CABG,,,,斑塊,血流受阻,橋,堵塞段,冠 脈 搭 橋 術(shù),四、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（Coronary artery bypass grafting,CABG）的麻醉 過(guò)去均在中

38、度低溫體外循環(huán)下進(jìn)行, 現(xiàn)可在不停跳非體外循環(huán)下進(jìn)行。 (一)術(shù)前病情估計(jì) 主要在心肌的氧供氧耗的平衡和心臟泵血功能兩方面。 1、心絞痛（angina pectoris) 穩(wěn)定勞力型 (stable angina) 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較小 不穩(wěn)定型（包括臥位心絞痛及惡化勞力型）(unstable angina)有ECG改變 變 異 型（冠狀痙攣）(variant angina)劇烈活動(dòng)不發(fā)作，休息反之 2、心臟功能

39、 分級(jí)情況、有無(wú)心肌梗死(myocardial infarction) 3、心電圖 24小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可提高心肌缺血檢出率，心 梗6小時(shí)內(nèi)手術(shù), 否則應(yīng)延緩手術(shù)。,4、左室功能 ： EF（＜0.4為心功能Ⅲ級(jí)，<0.25為心功能IV級(jí)) 、 LVEDP＞18mmHg，左心功能差。超聲心動(dòng)圖、 放射性核素檢查等。 5、冠狀動(dòng)脈造影 多發(fā)病變特別是主干或主要

40、分支病 變?cè)谂R床上最危險(xiǎn)。 竇房結(jié)動(dòng)脈→竇房結(jié)梗死→房性失常 右冠A→后壁梗死,房室結(jié)缺血→Ⅲ°阻滯 6、周?chē)芗膊?冠心病伴頸A狹窄術(shù)后易致神經(jīng)系統(tǒng)損害。左室功 能差用主動(dòng)脈球囊反搏，血管是否病變。了解腎血管 和腎功能情況。,,,冠狀動(dòng)脈造影（ LCA） Arterial Anatomy & P

41、rojections,Left Coronary ArteryRight Anterior Oblique RAO 30,正常冠脈,多支病變,單支病變,,,,,,冠狀動(dòng)脈狹窄病變,(二)術(shù)前藥物治療 原則是增加冠狀動(dòng)脈血流與減少心肌氧耗，而以后者為主。 如β受體阻滯藥，鈣通道阻滯藥，可減少氧耗，增加氧供。 硝酸甘油一類(lèi)藥目前仍是心絞痛對(duì)癥治療的傳統(tǒng)用藥，另外強(qiáng)心甙類(lèi)藥物也常用，目前有用非強(qiáng)心甙類(lèi)強(qiáng)心藥。

42、 使用正性肌力類(lèi)藥應(yīng)注意時(shí)機(jī)，使用不當(dāng)可加重心肌缺氧。,(三)麻醉處理 1、原則：精神方面的準(zhǔn)備+盡可能保持心肌氧供需之間的平 衡。注意調(diào)控影響冠狀動(dòng)脈血流量和動(dòng)脈血氧含量的因素， 　　　　　　　　 (HR↑、LVEDV↑、冠脈灌注壓↓) (Hb、PaO2等有關(guān)) 適當(dāng)減少心室壁張力、心率和心肌收縮力。 2、麻醉時(shí)的監(jiān)測(cè) (1)ECG監(jiān)測(cè)：特別注意ST段的改變。 (2)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

43、：除常規(guī)監(jiān)測(cè)外、對(duì)左心功能欠佳者可 置飄浮導(dǎo)管,以獲得心排血量、肺毛細(xì)血管楔壓等血流 動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。 (3)心肌耗氧情況監(jiān)測(cè)：一般用心率收縮壓乘積（RPP），正 常＜12000。,,,3、麻醉注意事項(xiàng) (1)麻醉藥物的選擇：無(wú)一藥物有明顯優(yōu)越，在于使用中 根據(jù)病人的具體情況、藥理。目前最常用全麻（以麻 醉性鎮(zhèn)痛藥為主的靜脈全麻）。合并使用胸段硬膜外 有優(yōu)越性。

44、(2)安置好必要的監(jiān)測(cè)后才開(kāi)始誘導(dǎo)。 (3)維持循環(huán)穩(wěn)定，有利于減少術(shù)后心梗的發(fā)生率。 (4)應(yīng)避免過(guò)度通氣或CPB時(shí)PaCO2過(guò)低。（致冠脈痙攣） (5)切皮及鋸胸骨是刺激最強(qiáng)烈的手術(shù)步驟。（加深麻醉） (6)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理各種異常。 (7)注意CPB中病人情況的變化，采取相應(yīng)措施。（BP↑可用 硝普鈉）,Early post-operation result after TECAB,,細(xì)胞移植 c

45、ell transplantation,原理細(xì)胞分泌多種血管生長(zhǎng)因子“組織繃帶”的作用直接參與心肌收縮 2000年開(kāi)始應(yīng)用于臨床,,,細(xì)胞分離,心肌內(nèi)注射,細(xì)胞培養(yǎng),五、大血管手術(shù)(aortic surgery)的麻醉（包括主A、頸A、腎動(dòng)脈等）,(一)麻醉前評(píng)估 1、瘤體直徑越大、破裂的可能性越大，一般直徑＞5cm即應(yīng)手術(shù)。 2、常發(fā)生在老年人，多有合并癥，特別是冠心 病。,,(二)麻醉選擇

46、1、腹主動(dòng)脈瘤 病人情況可：連硬，兩部位（T9-10，L2-3）。 病人情況差：全身麻醉，吸靜復(fù)合。 手術(shù)難度大，心肺功能差：可考慮連硬+淺全麻。 無(wú)論采用何種方法，應(yīng)盡量縮短阻斷血運(yùn)時(shí)間， 減少脊髓缺血時(shí)間。,,,,2、胸主動(dòng)脈瘤，可用全麻、低溫、血管旁 路分流術(shù)。 3、根部、升部和弓部主動(dòng)脈瘤，宜在全麻、 體外循環(huán)、常用深低溫，體外循環(huán)有多 種方法（如股-股轉(zhuǎn)流 ）等、較復(fù)雜的

47、 其他部位主動(dòng)脈瘤均可考慮在體外循環(huán) 下進(jìn)行。深低溫停循環(huán)＜1小時(shí)。,(三)手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)變化 阻斷部位近端——血流量驟增、導(dǎo)致外周阻力↑， 左室后負(fù)荷增加、CO↓、LVEDV↑、LVEDP增加。 阻斷部位遠(yuǎn)端——血流量驟銳減，靜脈回心血量 減少（心功能差者很難耐受） 開(kāi)放后，原缺血部位反應(yīng)性充血，回心血量減少 心排減少，血壓下降。 措施：阻斷前降壓，血管旁路分流，開(kāi)放后

48、增加 容量負(fù)荷。,,,(四)麻醉處理 1、選擇麻醉方法時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)的難易，組織能耐 受缺血的限度，滿足阻斷循環(huán)后無(wú)血區(qū)以外臟 器和組織所需血流灌注。 2、監(jiān)測(cè)與心臟手術(shù)病人基本相同，注意心肌和腦 保護(hù)。 3、注意血流動(dòng)力學(xué)變化和血容量的補(bǔ)充與調(diào)整， 出血是術(shù)中最主要最嚴(yán)重的并發(fā)癥。 4、保護(hù)腎功能要注意維持適當(dāng)?shù)哪蛄俊?5、警惕“腸系膜牽拉綜合征”。為前列腺素釋放所致

49、 面部潮紅 心動(dòng)過(guò)速 血壓下降,,,第六節(jié) 體外循環(huán)簡(jiǎn)介,是指用一種特殊的裝置暫時(shí)替代人的心臟和肺臟工作，進(jìn)行血液循環(huán)和氣體交換的技術(shù)。這一裝置分別稱為人工心和人工肺，也統(tǒng)稱為人工心肺。人工心肺裝置或體外循環(huán)裝置,靈感來(lái)自于最基本的工作,美國(guó)John Gibbon的年輕的外科醫(yī)生，為打開(kāi)心臟禁區(qū)的大門(mén)做出了杰出的貢獻(xiàn)。1931年，28歲的Gibbon在麻省總醫(yī)院Gibbon突然產(chǎn)生了奇怪的想法：1953

50、年5月6日是一個(gè)值得紀(jì)念的日子： Gibbon和他的同事為一個(gè)19歲的小姑娘，在CPB下進(jìn)行了ASD修補(bǔ)術(shù)。從此將心臟外科劃分為兩個(gè)時(shí)代。,,.,敢于探索,第十九章 心臟病人非心臟手術(shù) 麻醉的基本原則,保持心肌氧供和氧需之間的平衡應(yīng)注意：心動(dòng)過(guò)速甚為不利避免心律失常適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷避免缺氧和二氧化碳蓄積及時(shí)糾正內(nèi)環(huán)境紊亂加強(qiáng)監(jiān)測(cè),一、基本要求 麻醉過(guò)程平穩(wěn)，循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，通氣適度， 保持心肌的氧供

51、需平衡，麻醉深淺適度，既達(dá)良好鎮(zhèn)痛又不抑制循環(huán)，能將應(yīng)激反應(yīng)控制在適當(dāng)水平，術(shù)中不出現(xiàn)知曉。二、根據(jù)病情、全身情況、精神狀態(tài)、手術(shù)范圍、麻醉水平和條件進(jìn)行麻醉選擇。 1、處理得當(dāng)，全麻并不比非全麻危險(xiǎn)性大。 2、非全麻的選用或與淺全麻復(fù)合→有利之處。 ①骶麻對(duì)循環(huán)影響小 ②急性左心衰、用硬外麻↓前后負(fù)荷,3、全麻藥肌松藥的選擇和應(yīng)用首先取決于病人心功能。 吸入麻醉藥對(duì)心肌有不同程度的抑制，異氟醚抑制較輕，氧化亞氮

52、可增加肺血管阻力。靜脈麻醉藥中芬太尼等影響較小，目前多主張用小劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥（芬太尼10—20ug·kg-1）為主的靜吸復(fù)合麻醉。肌松藥中有維庫(kù)溴胺及阿曲庫(kù)胺對(duì)心率無(wú)影響。,(三)全麻誘導(dǎo)中應(yīng)盡量減輕氣管內(nèi)插管所致心血 管反應(yīng)。除常用方法外，加適量芬太尼、氟 哌利多、硫酸鎂、短效的鈣通道和?受體阻 滯藥。操作熟練與輕巧。(四)各種全麻藥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響與劑量有關(guān)。(五)維持呼吸道通暢，合理通氣，

53、避免缺氧與二氧 化碳蓄積。低PaCO2(＜4kPa)可使冠脈收縮與 痙攣。,(六)輸血輸液適當(dāng)，糾正酸堿失衡，合理使 用血管活性藥物。(七)避免和及時(shí)處理心律失常。(八)不同手術(shù)應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)，在麻醉中按其血 流動(dòng)力學(xué)要求處理。二尖瓣狹窄應(yīng)避免心 動(dòng)過(guò)速，二尖瓣關(guān)閉不全則輕度增快心率。(九)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、及時(shí)處理。,第三節(jié) 高血壓病人的麻醉原則,?高血壓(hypertension)是以體循環(huán)動(dòng)脈壓

54、增高 為主的臨床綜合征?臨床上高血壓分為二類(lèi)： 原發(fā)性高血壓（essential hypertension), 又稱高血壓病 繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension), 癥狀性高血壓 ?血壓水平的定義和分類(lèi)見(jiàn)表：,血壓水平的定義和分類(lèi)（WHO/LSH),圍術(shù)期高血壓的危害,心臟意外或并發(fā)癥發(fā)生率↑腦卒中發(fā)生率↑腎功能異常發(fā)病率↑收縮壓每增高10mmHg,心肌缺血

55、發(fā)生率增加1.3倍,腦卒中發(fā)生率增加0.5倍*,根據(jù)高血壓病人的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面,1.詳細(xì)評(píng)估病人的病情 至少兩次非同日靜息狀態(tài)下血壓值,應(yīng)連續(xù)三次的平均 值,（range of the BP through the day)，應(yīng)排除“白大衣綜合征” (white coat hypertension)，了解器官受累的程度。 2.認(rèn)真進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備 ?對(duì)于需藥物治療的病人應(yīng)將血壓降至適當(dāng)水平

56、 WHO的降壓目標(biāo)為：中青年 ＜130/85mmHg，老年人 ＜140/90mmHg，至少150/90mmHg。 ? 對(duì)于有并存癥或靶器官損害者應(yīng)適當(dāng)予以處理 3.術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜，同時(shí)避免心動(dòng)過(guò)緩 ? 麻醉選擇應(yīng)選對(duì)循環(huán)影響最小的麻醉藥物和麻醉方法。如腰麻一般不宜用于高血壓病人。氯胺酮可使血壓顯著升高，心率增快，一般不宜用于高血壓的病人,4.麻醉管理比麻醉選擇更為重要,?麻醉期間血壓下降不宜超過(guò)原來(lái)的2

57、0%?預(yù)防全麻藥，椎管內(nèi)麻醉，低血容量和體位改變引起的低血壓?避免麻醉偏淺的刺激或藥物引起的血壓過(guò)高?及時(shí)處理全麻誘導(dǎo)及術(shù)中血壓過(guò)高 在使用影響血壓的藥物時(shí)，應(yīng)采用滴定（titration)的方法。5.注意輸血輸液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定6.嗜鉻細(xì)胞瘤之類(lèi)繼發(fā)性高血壓在另章討論,,Anesthesiologist will still control robots remotely,,,希望有更多的年輕醫(yī)師能夠獻(xiàn)身心血管手術(shù)麻醉事