食道超聲在心血管麻醉中的應(yīng)用

1、食道超聲在心血管麻醉中的應(yīng)用,上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院麻醉科董 榕 于布為,一：簡(jiǎn)介,1、TEE的發(fā)展歷史 1976年經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（Transesophageal echocardiography,TEE）開始在臨床上得到應(yīng)用。,一：簡(jiǎn)介,TEE和胃鏡外型、結(jié)構(gòu)相仿，其前端是一多普勒傳感器，操作部分有兩個(gè)控制轉(zhuǎn)鈕，外層轉(zhuǎn)鈕控制探頭前后運(yùn)動(dòng)，內(nèi)層轉(zhuǎn)鈕控制探頭左右屈曲以獲得心臟不同平面影像資料。,一：簡(jiǎn)介,2、超聲的分型

2、（A型、B型、M型、D型）3、超聲心動(dòng)圖（2D、PWD、CWD）影像辨認(rèn)扇形的頂端為靠近探頭的結(jié)構(gòu)，底部為遠(yuǎn)離探頭的結(jié)構(gòu)經(jīng)胸超聲扇形的左面為左心系統(tǒng)，右側(cè)則為右心系統(tǒng)。TEE 則相反。,二：經(jīng)胸超聲,包括：左室長(zhǎng)軸切面；主動(dòng)脈根部長(zhǎng)軸切面；左室心尖長(zhǎng)軸切面；右室長(zhǎng)軸切面。,二：經(jīng)胸超聲,在該切面能觀察到的結(jié)構(gòu)有 胸壁、心包膜 、右室前壁(RVAW) 、右室腔 、右室腔 、左室LV 、左室后壁LVPW 、主動(dòng)脈AO－與左室流出道相

3、連,二：經(jīng)胸超聲,胸骨旁短軸切面-主動(dòng)脈根部短軸切面,,二：經(jīng)胸超聲,胸骨旁短軸切面-二尖瓣口水平；,,二：經(jīng)胸超聲,胸骨旁短軸切面-乳頭肌水平；,,二：經(jīng)胸超聲,胸骨旁短軸切面-心尖水平。,,二：經(jīng)胸超聲,心尖探測(cè)窗 四腔面－四腔心切面，五腔心切面。,,,二：經(jīng)胸超聲,劍突下五腔切面-四腔面,二：經(jīng)胸超聲,劍突下五腔切面 短軸面－下腔靜脈切面；主動(dòng)脈根部切面,,,二：經(jīng)胸超聲,胸骨上窩切面四腔面－主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面,,三：經(jīng)食道與經(jīng)胸

4、心臟超聲的比較,TEE以觀察二尖瓣及主動(dòng)脈瓣病變?yōu)榧?，尤其?duì)主動(dòng)脈的探測(cè)更占優(yōu)勢(shì)TTE對(duì)肺動(dòng)脈的病變、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損則顯得更清晰。,,..\..\學(xué)習(xí)班\how to get SAX.MPG,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個(gè)基本切面,（一）經(jīng)胃切面（Transgastric）（35—40cm） 1:經(jīng)胃基部短軸切面 0-20度（TG basal SAX） LV；MV；RV；TV,,,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個(gè)基本切面,

5、2：經(jīng)胃中部短軸切面 0-20度（TG mid SAX） LV；RV；PAPmm,,,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個(gè)基本切面,3：經(jīng)胃長(zhǎng)軸切面 90-120度（TG LAX） LVOT；AV；MV,,,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個(gè)基本切面,4：經(jīng)胃二腔切面 80—110度（TG two chamber） LV；MV；CS；LA；chordae；pao mm,,,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個(gè)基本切面,5: 經(jīng)胃右室流入道切面 100-1

6、20度（TG RV outflow） RV；TV；RA；TV；chordae；pao mm,,,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個(gè)基本切面,6 : 經(jīng)胃深部切面,,,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個(gè)基本切面,食道中位(mid esophageal)（30-40cm）7：四腔切面 0-20度（ME four chamber）LV LA；RV；RA；MV；TV；IAS,,,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個(gè)基本切面,8：二腔切面 80-100度（ME t

7、wo chamber） LV；LA；LAA；MV；CS,,,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個(gè)基本切面,9：長(zhǎng)軸切面 120-160度（ME LAX）LV；LA；AV；LVOT；MV；asc aorta,,,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個(gè)基本切面,10:主動(dòng)脈短軸切面 30-60度（ME AV SAX） AV；IAS；coronary ostia；LVOT；PV,,,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個(gè)基本切面,11: 主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面 120

8、-160度（mid ME AV lAX） AC；LVOT；Prox asc aorta；right PA,,,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個(gè)基本切面,12：二尖瓣結(jié)合部切面60-70度（ME mitral commissural） MV、LA、LV,,,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個(gè)基本切面,13：上下腔靜脈長(zhǎng)軸切面 80-110度（ME bicaval） RA；SVC；IVC；IAS；LA,,,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個(gè)基本切面,13：上下

9、腔靜脈長(zhǎng)軸切面 80-110度（ME bicaval） RA；SVC；IVC；IAS；LA,,,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個(gè)基本切面,14：右室流入及流出道長(zhǎng)軸切面 60-90度（ME RV inflow-outflow） RV；RA；TV；RVOT；PV；PA,,,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個(gè)基本切面,15：升主動(dòng)脈短軸切面 0-60度（ME asc aortic SAX） Asc aorta；SVC；PA；right PA,,,

10、四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個(gè)基本切面,16：升主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面 100-150度（ME asc aortic LAX）Asc aorta；right PA,,,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個(gè)基本切面,17：主動(dòng)脈弓短軸切面90度（Up AV arch SAX）Aortic arch,,,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個(gè)基本切面,18：主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面0度（UE AV arch）主動(dòng) 脈弓,,,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個(gè)基本切面,19：降主動(dòng)脈短軸切

11、面 0 度（ME dessc aortic SAX）desc thoracic；left pleural space,,,四：經(jīng)典的經(jīng)食道超聲20個(gè)基本切面,20：降主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面 90-110度（ME des， aortic LAX） desc thoracic；left pleural space,,,五：TEE的超作方法,適應(yīng)癥1：心源性栓塞栓子來源的尋找2：心房纖顫轉(zhuǎn)律前或二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)前排除心房 內(nèi)血栓。3：心內(nèi)膜贅生

12、物大小，形態(tài)及活動(dòng)度的評(píng)價(jià)。4：心臟自然瓣及生物瓣形態(tài)及功能的評(píng)價(jià)。5：二尖瓣關(guān)閉不全返流原因及程度的評(píng)價(jià)。6：胸主動(dòng)脈病變。7：先天性心臟病。8：心臟腫瘤。9：在冠狀動(dòng)脈病變。10：經(jīng)胸圖像差或被動(dòng)呼吸患者心臟情況的了解。11：術(shù)中心臟功能的監(jiān)測(cè)。12：發(fā)熱待診疑感染性心內(nèi)膜炎時(shí)。,五：TEE的超作方法,禁忌癥1：口咽部畸形或食管疾患如食管靜脈曲張、食管狹 窄。食管炎癥。2：血壓過高（>22.6/12.

13、6Kpa或170/95mmHg）；血壓過低（80mm）。4：嚴(yán)重心力衰竭，NYHA Ⅲ~Ⅳ級(jí)。 5：嚴(yán)重心律失常。6：急性心肌梗死期。7：劇烈咳嗽不能緩解時(shí)。8：極度虛弱。,五：TEE的超作方法,并發(fā)癥1：上消化道粘膜受傷出血、感染甚至穿孔。 2：局麻行鏡檢時(shí)出現(xiàn)麻醉藥過敏。3：嚴(yán)重心律失常如室性心動(dòng)過速、心室纖顫 甚至心搏驟停。 4：高血壓危象。 5：急性心?；蛐牧λソ摺?五：TEE的超作方法,1：檢查前準(zhǔn)備

14、 a：檢查前禁食4小時(shí)以上和檢查后2小時(shí)禁食。 b：向病人家屬說明檢查方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得他們的理解并簽署檢查同意書。 c：建立靜脈通道，用于鎮(zhèn)靜劑或造影劑的輸注。 d：取出假牙，檢查時(shí)放置咬口。 e：術(shù)前記錄基礎(chǔ)生命體征，包括血壓、心率、心律、氧飽和度。檢查前咽喉部充分麻醉。 f：檢查了探頭晶片旋轉(zhuǎn)功能之后，置入探頭。 g：檢查中持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、心律、氧飽和度。,五：TEE的超作方法,2：設(shè)備和基本設(shè)定 1

15、)：食道探頭分成人和小兒兩種，如下圖所示,,,五：TEE的超作方法,（五）：操作方法 以下敘述的操作守則是根據(jù)美國(guó)ASE（全美心超協(xié)會(huì)）和SCA（美國(guó)心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)）于1999年頒布的操作守則。,五：TEE的超作方法,1：首先介紹影像、探頭等的命名學(xué)靠近探頭的背側(cè)的結(jié)構(gòu)（posterior）顯示在圖像的上端，胸側(cè)（anterior）的結(jié)構(gòu)顯示在圖像的下部。假設(shè)病人處于標(biāo)準(zhǔn)的解剖平臥位，切面是從食道往前穿過心臟，參考心臟的位置

16、，上代表頭側(cè)，下代表尾側(cè)，后代表近脊柱，前代表近胸骨。右和左分別代表病人的右側(cè)和左側(cè)。,五：TEE的超作方法,五：TEE的超作方法,實(shí)例,心臟四腔及兩腔切面..\..\學(xué)習(xí)班\1.avi,實(shí)例,心臟四腔及兩腔切面..\..\學(xué)習(xí)班\2.avi,實(shí)例,,,,實(shí)例,..\..\學(xué)習(xí)班\3.avi,實(shí)例,..\..\學(xué)習(xí)班\4.avi,實(shí)例,實(shí)例,,,實(shí)例,PAP 的比較因三尖瓣較難顯現(xiàn)，所以我們?cè)谟沂伊魅爰傲鞒龅赖那忻婊蛘呤窃谒那磺忻娅@

17、取三尖瓣的結(jié)構(gòu)，打開colour，打開cusor，取返流最顯著出，打開CW，測(cè)得流速，加之CVP 得出PAP，我們的經(jīng)驗(yàn)是取返流點(diǎn)較難，往往容易打在瓣膜上，但一旦取到后，其值與Swan 的值還是很接近的。,結(jié)語,TEE的進(jìn)展給麻醉學(xué)尤其是心血管麻醉學(xué)提供了極大的益處。開始只是為手術(shù)創(chuàng)造有利條件，而目前麻醉醫(yī)師已經(jīng)能干預(yù)外科診治的整個(gè)過程，包括術(shù)前診斷、術(shù)式選擇及手術(shù)效果的評(píng)價(jià)。在國(guó)外，心外科醫(yī)生已經(jīng)習(xí)慣聽取麻醉科醫(yī)生對(duì)超聲圖像的評(píng)價(jià)，并