靜脈β受體阻滯劑在心血管急癥中應(yīng)用

1、靜脈β受體阻滯劑在心血管急癥中的應(yīng)用,國(guó)家心血管病中心中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外醫(yī)院心內(nèi)科急重癥中心 楊艷敏,β受體阻滯劑治療心血管疾病的作用機(jī)制,防止兒茶酚胺的心臟毒性作用抗心肌缺血作用改善心臟功能和左室結(jié)構(gòu)抗腎素血管緊張素系統(tǒng)（ＲＡＳ）的不良作用抗高血壓作用抗血小板聚集作用降低心肌氧化及應(yīng)激作用,?-阻滯劑在心血管事件鏈的每個(gè)階段都能發(fā)揮有效的治療作用,,危險(xiǎn)因素,動(dòng)脈粥樣硬化和LVH,心

2、梗,心肌重塑,左室擴(kuò)張,CHF,心臟疾病終末期,死亡,,,,,,,,MAPHYUKPDS,ISIS 1BHAT ect.,CAPRICON,MERIT-HFCIBIS,COPERNICUS,?阻滯劑在高血壓、冠心病、心力衰竭(HF）、心律失常等領(lǐng)域中已成為最廣泛應(yīng)用的心血管病藥物之一,靜脈β-受體阻滯劑的應(yīng)用,超短效?阻滯劑艾司洛爾的作用特點(diǎn)靜脈?阻滯劑在心律失常急性期的應(yīng)用,,《國(guó)外醫(yī)藥》1997/18 （5）/278—

3、83,靜脈β-受體阻滯劑藥理特性比較,靜脈β-受體阻滯劑比較,體內(nèi)過(guò)程為一種超短效、高選擇性ß1受體阻滯劑受紅細(xì)胞脂酶作用，使其迅速被代謝分布半衰期2分鐘，消除半衰期9分鐘88%以酸性代謝物的形式由尿排出，原形占2%,American Heat Journal 1986-112:498,,艾司洛爾,藥理作用起效快：靜注后1分鐘開(kāi)始起效超短效：--終止滴注后10分鐘，?受體阻滯作用恢復(fù)50%--20

4、分鐘作用消失--30分鐘血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)恢復(fù)正常高選擇性：--40-100倍高劑量時(shí)，?2受體抑制--治療劑量，輕至中度COPD不引起氣道阻力或痙攣↑作用：減緩心率,降低收縮壓,降低心肌耗氧量，降低左、 右心室射血分?jǐn)?shù)和靜息時(shí)心排血量,,American Heat Journal 1986-112:498,艾司洛爾,用藥方法：負(fù)荷量+維持量--負(fù)荷量+維持量：5分鐘達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度

5、 --只給負(fù)荷量：作用不能持續(xù)--只給維持量：延長(zhǎng)起效時(shí)間（30分達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度）用藥劑量：--負(fù)荷量：0.5mg/kg--維持量0.05～0.3mg/kg/min，若無(wú)效，4分鐘 后追加維持量劑量,,American Heat Journal 1986-112:498 2009年3月----ß阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)）,艾司洛爾,靜脈β-受體阻滯劑的應(yīng)

6、用,超短效?阻滯劑艾司洛爾的作用特點(diǎn)靜脈?阻滯劑在心律失常急性期的應(yīng)用,,,(+),,?受體激動(dòng)后對(duì)離子通道的有害作用 ?受體被激動(dòng)后與G蛋白耦聯(lián)，激活腺苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)cAMP 生成，cAMP增加后，使蛋白激酶A 磷酸化,K+外流↑,Na+內(nèi)流↑,Ca++內(nèi)流↑,交感神經(jīng)興奮與心律失常,交感神經(jīng)興奮與心律失常,交感神經(jīng)興奮后，通過(guò)對(duì)離子通道的作用可引起：４相自動(dòng)化除極速率加快，促使各種異常自律機(jī)制

7、（包括觸發(fā)活動(dòng)）的形成，心室／心房肌的自律性增強(qiáng)不應(yīng)期縮短、傳導(dǎo)性改變等使折返性心律失常容易發(fā)生室顫閾值降低,β受體阻滯劑的抗心律失常作用,PCI 心肌缺血 CABG MI 交感活性↑ BBs 溶栓 心肌病 基質(zhì) 誘因

8、 RAS活性↑ ACEI ACEI HF 低K+ ARB ARB EF↓ Aldos

9、 β受體阻滯劑（BBs） 電生理 他汀類(lèi) I，III類(lèi)AAD，胺碘酮，BBs VT/VF I

10、CD 可見(jiàn)AAD、ICD只是消極地中止VT/VF發(fā)作 β阻滯劑對(duì)癥又對(duì)因治療：改善心律失?；|(zhì)，消除誘發(fā)因素，控制心律失常,,,,,,,,β受體阻滯劑在室上性心律失常中的應(yīng)用,2014AHA/ACC/HRS房顫指南心室率控制,January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.,2014AHA/ACC/HRS房

11、顫指南心衰室率控制,January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.,2014AHA/ACC/HRS房顫指南,急性期靜脈用藥,慢性期口服用藥,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫應(yīng)以控制心室率為主。急性發(fā)作期心室率控制的靶目標(biāo)為80-100 次/分。不伴心衰、低血壓或預(yù)激綜合征的患者可選靜脈β 受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮

12、抗劑地爾硫卓或維拉帕米。合并左心室功能不全、低血壓者可選胺碘酮或洋地黃合并急性冠脈綜合征的房顫患者，首選β 阻滯劑或靜脈胺碘酮，也可選非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑或洋地黃。,《心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)2013》,中華心血管病雜志 2013,41（5）：363-376,2014美國(guó)房顫管理治療指南,,,2014ESC/EACTS關(guān)于心肌血管重建術(shù)的臨床指南,,Circulation.2015 Sep 23. pii: 10.1161

13、/CIR.0000000000000311.,2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia,2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Suprventricular Tachycardia,Ci

14、rculation.2015 Sep 23. pii: 10.1161/CIR.0000000000000311.,β受體阻滯劑在室性心律失常中的應(yīng)用,,,EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 2014,非持續(xù)性室速,EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 2014

15、,非持續(xù)性室性心律失常,EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 2014,持續(xù)單形性室速診療流程,,EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 2014,VT/VF電風(fēng)暴的管理,收入監(jiān)護(hù)室設(shè)備重新程控糾正潛在的缺血、電解質(zhì)紊亂、致心律失常藥物等 ICβ受體阻滯劑和抗心律

16、失常藥（胺腆酮、利多卡因） IIaC鎮(zhèn)靜、插管、深度麻醉 IIbC機(jī)械血液動(dòng)力學(xué)支持（IABP、LVAD、心臟移植） IIaC神經(jīng)控制（胸椎硬膜外麻醉、心臟交感神經(jīng)支配） IIbC導(dǎo)管消融（任何時(shí)間都可行，最好在48小時(shí)內(nèi)） IIaC,EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 2014,β－受體阻滯劑與胺碘酮

17、在電風(fēng)暴中的應(yīng)用,Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life Support–Guided Therapy Circulation. 2000;102:742-747,β－阻滯劑與胺碘酮在電風(fēng)暴中的應(yīng)用,Koonlawee Nademanee, Treating Electrical St

18、orm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life Support–Guided Therapy Circulation. 2000;102:742-747,β－受體阻滯劑與胺碘酮在電風(fēng)暴中的應(yīng)用,Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac L

19、ife Support–Guided Therapy Circulation. 2000;102:742-747,β受體阻滯劑的抗交感風(fēng)暴作用,交感神經(jīng)激活，高度興奮、甚至交感風(fēng)暴時(shí)，抗心律失常藥物的作用可能被完全或部分逆轉(zhuǎn)抗交感風(fēng)暴作用： ?部分是β受體阻滯劑本身的藥理作用 ?部分是β受體阻滯劑降低交感神經(jīng)興奮性 水平后，抗心律失常藥物被逆轉(zhuǎn)的作用得到 恢復(fù)并再次起效,病例,男性，

20、35歲，冠心病，陳舊性前壁心梗，高血壓，CABG術(shù)后，術(shù)后早期行ECMO輔助循環(huán)。術(shù)后即出現(xiàn)多形短陣室速，應(yīng)用靜脈可達(dá)龍過(guò)程中出現(xiàn)持續(xù)多形室速伴阿斯發(fā)作。需反復(fù)電擊除顫。非發(fā)作期，HR90-100次/分，BP90-100/70-60mmHg。血鉀>4.5mmol/L。心電圖未見(jiàn)明確急性缺血。室速反復(fù)發(fā)作（最高除顫97次/24h)診斷：多形性室速？尖端扭轉(zhuǎn)室速？如何處理？,病例,病例,病例的發(fā)作特點(diǎn),發(fā)作前后沒(méi)有QT延長(zhǎng)沒(méi)

21、有短——長(zhǎng)——短特征發(fā)作前心率偏快往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速 診斷：多形性室速 電風(fēng)暴,病例 電風(fēng)暴的綜合防治,靜脈β受體阻滯劑：-圍心臟手術(shù)期的電風(fēng)暴有明確應(yīng)用指征-低心排伴血壓偏低狀態(tài)有顧慮-選擇超短效β阻滯劑-----艾司洛爾投石問(wèn)路？,病例 電風(fēng)暴的綜合防治,抗心律失常藥物：-胺碘酮有明確應(yīng)用指征-逐漸增加劑量-合用其它抗心律失常藥物（利多

22、卡因）,病例 電風(fēng)暴的綜合防治,抗心律失常藥物與β 阻滯劑：-兩者均重要-交互加量-非發(fā)作期增加β 阻滯劑量-發(fā)作期增加胺碘酮?jiǎng)┝?β阻滯劑—中流砥柱胺碘酮---沖鋒陷陣,處理：增加胺碘酮?jiǎng)┝?，最大用?600mg/24h，靜脈維持用藥達(dá) 25天，總負(fù)荷量38054mg 靜脈艾司洛爾0.05-0.3mg/kg/min,持續(xù)5天，其間間斷追加靜脈倍他樂(lè)克過(guò)度至口服β受體阻滯劑（倍他樂(lè)克）充分鎮(zhèn)靜，亞冬眠補(bǔ)

23、鉀補(bǔ)鎂，保持血鉀>4.5mmol/L 多形室速得到控制,病例 電風(fēng)暴的綜合防治,靜脈β阻滯劑在室性心律失常中的應(yīng)用,心律失常急性發(fā)作期β受體阻滯劑很難起到即刻終止作用預(yù)防和減少心律失常復(fù)發(fā)作用明確可阻斷交感神經(jīng)興奮，改善心臟的基質(zhì)，與其它抗心律失常藥物發(fā)揮協(xié)同作用可作為基礎(chǔ)用藥處理好與抗心律失常藥物之間的關(guān)系,靜脈β