β受體阻滯劑與ccb的臨床應用

1、延時文字,,β-受體阻滯劑與CCB的臨床應用,匯報時間： 2016.11.16,,,,,,,,β-受體阻滯劑,鈣通道阻滯劑,能選擇性的結合β腎上腺素能受體，競爭性、可逆性拮抗β腎上腺素能刺激物對各器官的作用的一類藥,是一類選擇性阻滯鈣通道，抑制細胞外Ca2+內(nèi)流，降低細胞內(nèi)Ca2+濃度的藥物, 又稱鈣拮抗藥,定義,,β受體阻滯劑的發(fā)展,延時符,第一個β受體阻滯劑普奈洛爾上市,James Black博士發(fā)現(xiàn)抑制腎上腺素和去甲腎上腺素

2、能夠減少心絞痛和心臟事件,James Black博士榮獲諾貝爾生理學獎,ESC 專家共識β受體阻滯劑,用于※高血壓 ※冠心病※慢性心衰 ※心率失常,,,,,,,,,,,,,,,,,1956-1958,1964,1988,2004,,分類獻,1、非選擇性阻斷? 受體 普萘洛爾2、選擇性阻斷?1受體 美托洛爾、比索洛爾、 阿替洛爾3、非選擇性阻斷?1 和 ?2 受體 、同時阻斷α受體 卡維地洛

3、、拉貝洛爾、 阿羅洛爾,1、脂溶性β阻滯劑 美托洛爾2、水溶性β阻滯劑 阿替洛爾3、水脂雙溶性β阻滯劑 比索洛爾,1、有內(nèi)源性擬交感活性 拉貝洛爾2、無內(nèi)源性擬交感活性 普萘洛爾、阿替洛爾、 美托洛爾、比索洛爾、 阿羅洛爾、卡維地洛,,,,,選藥理學特性,延時符,,臨床應用,延時符,,高血壓,1,2,3,4,冠心病,心律失常,慢性心力衰竭,臨

4、床應用,,高血壓,延時符,,高血壓,延時符,不同程度高血壓，尤其心率較快中青年患者，或高血壓合并快速性心律失常 冠心病 （心絞痛、心肌梗死） 慢性心衰 高交感活性增高 高動力狀態(tài) 青光眼 妊娠,部分β 受體阻滯劑會對糖、脂代謝產(chǎn)生影響，同時也會對心臟傳導系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等造成不同程度影響，因此限制了老年患者的臨床應用范圍,,高血壓,延時符,β受體阻滯劑在老年高血壓治療中存在以下問題：1、老年人已有心博出量少、心率慢、周

5、圍血管阻力高的血流動力學特點，而B-受體阻滯劑可進一步減少心博出量、減慢心率、增加周圍血管阻力；2、老年人收縮期高血壓相對突出，而β-受體阻滯劑對老年人收縮壓的影響??；3、老年人高血壓時胰島素抵抗增加、葡萄糖耐量下降、脂質異常較常見，而β-受體阻滯劑可增加糖尿病風險、增加甘油三酯及降低高密度脂蛋白,,高血壓,延時符,地區(qū)現(xiàn)狀,,高血壓,延時符,地區(qū)現(xiàn)狀,,冠心病,延時符,是通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；同時延長

6、 心臟舒張期而增加冠狀動脈及其側支的血供和灌注，從而減少和緩解 日常活動或運動狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質量。 可縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內(nèi)的 急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率。 對控制癥狀、改善近遠期預后質量均有重要的臨床價值,,冠心病,延時符,地區(qū)現(xiàn)狀,穩(wěn)定性冠心病：包括穩(wěn)定型勞力性心絞痛和有（或無）癥狀的陳舊性MI

7、， 須應用β受體阻滯劑，伴陳舊性MI、心力衰竭或高血壓者優(yōu)先使用。對 無禁忌證的急性心肌梗死患者，應在急性心肌梗死發(fā)病24h以內(nèi)早期應用 β受體阻滯劑 急性冠脈綜合征：亦須使用β受體阻滯劑，通常應用口服制劑。當急性 冠 脈 綜合征急性期情況緊急和嚴重時，可考慮使用靜脈制劑，如患者 出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死伴劇烈缺血性胸痛或顯著高血壓，以及不穩(wěn)定性 心絞痛和非ST段抬高心肌梗死伴胸痛和高血壓，且其他處理未能

8、緩解時。,,心律失常,通過β 受體阻滯劑與兒茶酚胺競爭心臟的β 受體，進而可阻斷兒茶酚胺對心臟β 受體介導的正性肌力作用，發(fā)揮對心臟的直接電生理作用，抑制異位起搏點自律性，減慢房室傳導，延長房室結不應期，增加心電穩(wěn)定性，減少室性心律失常的發(fā)生，與此同時，還可阻斷細胞鈣離子內(nèi)流，使細胞內(nèi)鈣離子水平降低而發(fā)揮生物學效應 。 β受體阻滯劑又兼具抗心肌缺血、改善心功能和左心室結構、降低腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性、抗高血壓、抗血小板

9、聚集以及降低心肌氧化及應激等作用。 因此β受體阻滯劑在心律失常的治療中，不僅能有效緩解癥狀，而且能將進一步糾正病因，從而到達“標本兼治”的作用,,心律失常,延時符,β受體阻滯劑的適用范圍廣泛，對于各類由于交感神經(jīng)性增高的快速型心律失常均有較好的療效，是傳統(tǒng)的四大類抗快速型心律失常藥物之一。近年來，各國的心律失常藥物治療指南中都把β受體阻滯劑作為一線治療藥物。,,慢性心力衰竭,延時符,通過減慢心率，減少氧和能量的損耗，增加

10、心臟的工作效率；使兒茶酚胺引起的左室順應性減低；阻斷CHF過度激活的腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，減輕心肌容量負荷和工作負荷。降低腎上腺素對心肌組織的直接毒性；改善衰竭的心肌異常細胞的鈣調節(jié)；逆轉衰竭心臟中的β受體下調；減少心律失常而降低CHF患者的猝死率；逆轉左心室病理性的心室重構。,,慢性心力衰竭,延時符,ACC/AHA成人慢性心力衰竭指南：,?受體阻滯劑是慢性心力衰竭的起始和維持治療藥物,?腎上腺素能受體阻滯劑用于心力衰竭治療的中

11、國專家共識：,國內(nèi)外的心力衰竭指南一致推薦，對于無禁忌癥的所有缺血性或非缺血性心肌病引起的、NYHAⅡ-Ⅳ級、穩(wěn)定的慢性收縮性心力衰竭患者均應使用?受體阻滯劑治療(I，A)對AMI后左心室收縮功能受損、有或無癥狀的心力衰竭患者均應長期使用?受體阻滯劑，以降低病死率(I，A),,延時符,β受體阻滯劑不僅在心血管疾病治療中占有重要地位，臨床上常將β 受體阻滯劑應用于多種非心血管疾病，可應用于神經(jīng)精神性疾病，如偏頭痛、特發(fā)性肌震顫等；

12、內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能亢進、甲狀腺毒癥；另還用于治療原發(fā)性開角型青光眼、嚴重燒傷、非心臟手術圍術期處理、嬰兒血管瘤等。,其他,,不良反應,延時符,β受體阻滯劑的不良反應包括惡心、嘔吐、輕度腹瀉等消化道癥狀，偶見過敏性皮疹和血小板減少等。但也可以嚴重不良反應： 1、心血管反應 2、哮喘 3、低血糖 4、脂代謝紊亂 5、其他：肢端發(fā)冷、雷諾綜合征、嚴重外周血管疾病惡化，間歇性跛行、眼

13、一皮膚黏膜綜合征，幻覺、失眠和抑郁癥狀,,禁忌癥,延時符,（一）支氣管痙攣（二）嚴重心動過緩、房室傳導阻滯（三）重度心力衰竭、急性肺水腫,,發(fā)展,延時符,,,,,,1962,1967,1974,維拉帕米首次合成,硝苯地平問世,地爾硫卓研發(fā)成功,1970s,1980s,1990-1995,1995-1996,,,用于治療高血壓,引發(fā)安全性風波,,分類,延時符,,藥理學特性,延時符,,,,,,,,其他,外周血管痙攣性疾病,腦血管疾病,高

14、血壓,心絞痛,心律失常,延時符,臨床應用,1,2,3,4,5,6,,延時符,高血壓,CCB 通過選擇性地阻斷電壓依賴性Ca2+ 通道，松弛血管平滑肌，降低外周阻力，使血壓下降。 二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風險，沒有絕對禁忌癥。 非二氫吡啶類鈣拮抗劑也可用于降壓治療，在使用非二氫吡啶類CCB前應詳細詢問病史，應進行心電圖檢查，并在用藥2-6周內(nèi)復查。,,延時符,高血壓,老年高血壓

15、 單純收縮期高血壓 伴穩(wěn)定性心絞痛 冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化 周圍血管病患者。,,延時符,優(yōu)勢,1、高鈉攝入不影響降壓療效，尤其適用于中國北方人。 2、適用于伴有各種代謝異常的高血壓人群，如糖尿病、血脂紊亂、高 尿酸血癥等。 3、腎功能受損患者仍可應用。 4、已明確的適應證為老年高血壓、收縮期高血壓、心絞痛、冠心 病、糖尿病、周圍血管性疾病、妊娠高血壓，而且更適于卒中高危

16、 的亞洲人。 5、可安全用于心衰患。 6、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑特別是氨氯地平?jīng)]有任何絕對禁 忌證。,,延時符,高血壓,二氫吡啶類—擴張血管作用強—效佳。 兼有冠心病者—硝苯地平為宜； 伴有腦血管病者—尼莫地平； 伴有快速性心律失常者—維拉帕米；,,高血壓,延時符,地區(qū)現(xiàn)狀,,延時符,心絞痛,鈣通道阻滯劑可選擇性阻滯心肌、血管平滑肌細胞鈣離子通道，減

17、少鈣離子內(nèi)流，產(chǎn)生心肌舒張或血管擴張效應，明顯改善心肌缺血，對伴有冠狀動脈痙攣的自發(fā)性心絞疼和變異性心絞疼有效。,,延時符,心絞痛,1.變異性心絞痛: 冠狀動脈痙攣所致, 硝苯地平效佳; 2.穩(wěn)定性(勞累型)心絞痛: 維拉帕米, 地爾硫卓—負性頻率, 負性肌力—心率,心收縮力↓—心耗氧量↓,舒張血管—冠脈流量↑—與硝酸酯類合用，效佳； 硝苯地平—慎用—與?阻斷劑合用3. 不穩(wěn)定性心絞痛：維拉帕米，地爾硫卓—療效較

18、好（負性頻率）硝苯地平—慎用—與?阻斷劑合用。,,延時符,心律失常,鈣通道阻滯劑主要阻滯心肌細胞ⅠＣａ-Ｌ。對ⅠＣａ-Ｌ介導的興奮收縮偶聯(lián),減慢竇房結和房室結的傳導,對早后除極和晚后除極電位及ⅠＣａ-Ｌ參與的心律失常有治療作用。常用的有維拉帕米和地爾硫卓,它們延長房室結有效不應期,有效地終止房室結折返性心動過速,減慢房顫的心室率,也能終止維拉帕米敏感的室速。由于負性肌力作用較強,因此在心功能不全時不宜選用。,,延時符,心律失常,維拉帕

19、米: 陣發(fā)性室上性心動過速 地爾硫卓：亦有效，弱于維拉帕米； 硝苯地平：反射性心率↑—不宜應用。 伴有快速性心律失常者—維拉帕米；,,延時符,腦血管疾病,氟桂利嗪類, 尼莫地平,通過有效阻止Ca2+ 進入細胞內(nèi)，抑制平滑肌收縮，解除血管痙攣 ，選擇性的擴張腦血管，增加腦血流量，—改善腦循環(huán),,延時符,外周血管痙攣性疾病,血栓閉塞性脈管炎：間歇性跛行（局部缺血期）? ?休息痛（

20、營養(yǎng)障礙期） ?干性壞疽（壞死期)末梢動脈痙攣?。ɡ字Z氏?。?二氫吡啶類，氟桂利嗪—擴張外周阻力血管，解除痙攣,,延時符,其他,支氣管哮喘偏頭痛肺動脈高壓 急性胃腸痙攣等,,延時符,不良反應,1、過度擴張血管： 顏面潮紅，頭痛，惡心，眩暈等 體位性低血壓（二氫吡啶類）； 硝苯地平：擴血管—反射性心率↑—誘發(fā)心絞痛 2、心臟抑制： 維拉帕米: 房室傳導阻滯,