b受體阻滯劑在心衰患者中應(yīng)用

1、β受體阻滯劑在慢性心衰的應(yīng)用,廣州市紅十字會醫(yī)院心內(nèi)科 陳思偉2008年06月20日,內(nèi)容,使用β受體阻滯劑的必要性如何使用β受體阻滯劑使用β受體阻滯劑的誤區(qū)小結(jié),心力衰竭已成為社會巨大負(fù)擔(dān),隨著人口老齡化和急性心肌梗死早期再灌注干預(yù)后存活患者的增加使得心衰人數(shù)迅速增加在美國，心衰是最主要的住院病因，而大多數(shù)是慢性心衰失代償各種病因和級別心衰年發(fā)病率為0.23-0.37%每年用于心衰治療的費(fèi)用達(dá)200億美元,心衰的死

2、亡率與惡性腫瘤相似,,1009080706050403020,0 1 2 3 4 5 6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,乳腺癌,前列腺癌,女性心力衰竭,男性心力衰竭,女性結(jié)腸癌,男性結(jié)腸癌,診斷后存活年,存活率,,,,,,,,,,,,,,,,,心肌梗死后生存率：心衰與無心衰之差異,,Grace研究 Steg et al Circulation

3、2004,為什么要用,心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制,神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化當(dāng)代治療心力衰竭的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑ACC/AHA成人慢性心力衰竭的診斷和治療指南,交感神經(jīng)系統(tǒng)激活貫穿心衰的發(fā)生發(fā)展全過程,交感神經(jīng)激活,危險因素(HT, LDL ?, DM?),動脈硬化，LVH,冠心病,心肌缺血,冠脈血栓,心肌梗死,,心律失常,,,,,,,,,,,,,猝死,,,

4、,心血管事件多層面均可導(dǎo)致心力衰竭,心肌重構(gòu),心室擴(kuò)張,心力衰竭,終末期心臟病,長期交感神經(jīng)系統(tǒng)激活對心臟的損害,NE水平升高Α,β受體興奮,細(xì)胞鈣超載氧化應(yīng)激,心率心收縮力及負(fù)荷增加,低血鉀,心肌肥厚,腎灌注壓降低,心肌細(xì)胞凋亡壞死,心肌需氧增加,心肌缺血,心律失常,腎素血管緊張素系統(tǒng)激活,,,,,,,,,,,,,交感神經(jīng)系統(tǒng)激活使心衰惡性循環(huán),SNS激活在心衰早期有支持作用，但長期可帶來不良影響,心力衰竭,交感神經(jīng)系統(tǒng)和

5、RAAS過度激活,去甲腎上腺素等兒茶酚胺大量釋放,心率↑，心肌耗氧↑和外周血管阻力↑,升高血壓，加重心肌缺血，并構(gòu)成心肌重構(gòu)，心臟擴(kuò)大,,,,,,美托洛爾提高擴(kuò)張型心肌病的左心室射血分?jǐn)?shù),,*P<0.05***P<0.0001#P=0.013 ，與標(biāo)準(zhǔn)治療比較,Hall SA, et al. J Am Coll Cardiol 1995;35:1154-1161,,,,,,,403530

6、2520,左心室射血分?jǐn)?shù)(％),標(biāo)準(zhǔn)治療美托洛爾,基線第一天第一月第三月,,,,,,,,,,,,,***,*,,,#,,,,心梗合并心衰使用β受體阻滯劑CAPRICORN (n=1959)和 MERIT-HF (n=1926),,CAPRICORN,所有原因死亡,所有原因死亡/心血管住院,MERIT-HF,23%,8%,危險降低,P值,p=0.03,安慰劑/β受體阻滯劑,151/116122/74,40%

7、,p=0.0004,CAPRICORN,MERIT-HF,367/340326/258,ns,22%,p=0.002,相對危險和95% CI,0.0,1.0,美托洛爾緩釋片 ?1,美托洛爾緩釋片 ?1,卡維地洛?1 ?2 (?1),卡維地洛?1 ?2 (?1),,The CAPRICORN Investigators. Lancet 2001;357:1385-1390. Janosi A et al. In preparation.

8、,β受體阻滯劑: 降低死亡率的作用最顯著,利尿劑地高辛,利尿劑地高辛ACE抑制劑,利尿劑地高辛ACE抑制劑,利尿劑地高辛ACE抑制劑? 受體阻滯劑,利尿劑地高辛ACE抑制劑? 受體阻滯劑,利尿劑地高辛ACE抑制劑/ ARB? 受體阻滯劑,SOLVD-T (1991)相對危險降低21%,MERIT (1999)相對危險降低 34%,CHARM-Added (2003) (? 受體阻滯劑亞組)

9、相對危險降低30%,,,,,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)歸納,超過10000例患者的20多個安慰劑對照臨床試驗(yàn)中進(jìn)行了評價所有入選者LVEF〈35－45％，均使用利尿劑和一種ACEI，同時使用或沒有使用地高辛如ACEI一樣，β受體阻滯劑可降低死亡和住院的聯(lián)合終點(diǎn)，與ACEI聯(lián)合應(yīng)用能夠產(chǎn)生相加的作用，進(jìn)一步降低35％,心衰時心臟腎上腺素能活性增加,衰竭心臟的腎上腺素能活性增加，b1/ b2 / a1 約2 : 1 : 1b1腎上腺素能受體通路是

10、最主要的心臟毒性通路因此：Β受體阻滯劑通過阻斷b1腎上腺素能受體的效應(yīng)，而達(dá)到治療心衰的作用,β阻滯劑阻斷β1腎上腺素能受體效應(yīng),防止去甲腎上腺素的毒性作用，直接保護(hù)心肌 防止或減輕心室重塑 抗心律失常作用 減慢心率，延長舒張期時間，改善心內(nèi)膜供血 上調(diào)心肌?受體密度與活性，增強(qiáng)心肌對正性肌力 的反應(yīng),β受體阻滯劑通過多個環(huán)節(jié)治療心衰,,,慢性心衰,,治療原發(fā)病,,緩解癥狀,,減緩進(jìn)展,,預(yù)防猝死,,,,,,逆轉(zhuǎn)心室重

11、構(gòu),,,阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子的異常激活－ 治療慢性收縮性心力衰竭的關(guān)鍵,,,心力衰竭,交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度激活,去甲腎上腺素等兒茶酚胺大量釋放,心率↑，心肌耗氧↑和外周血管阻力↑,升高血壓，加重心肌缺血，并構(gòu)成心肌重構(gòu)，心臟擴(kuò)大,,,,,,,,慢性收縮性心力衰竭治療建議中華心血管病雜志 2002, 30(1):7-23,,如何用,β受體阻滯劑治療心衰的適應(yīng)證,所有LVEF下降的慢性心衰穩(wěn)定患者，除非有

12、禁忌證或不能耐受糖尿病患者獲益更多，心衰伴糖尿病者仍可應(yīng)用,β受體阻滯劑使用禁忌癥,支氣管痙攣性疾病心動過緩（心率<60次/min）或病竇綜合征，二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯低血壓肺水腫,β受體阻滯劑治療心衰的應(yīng)用注意,低劑量開始，如能耐受逐漸增加劑量到有效劑量應(yīng)在ACEI和利尿劑甚至洋地黃的基礎(chǔ)上應(yīng)用應(yīng)當(dāng)長期使用，長期治療后，即使癥狀沒有改善，也可降低主要臨床事件的危險性不能作為“搶救”治療應(yīng)用于急性心衰突然中斷治療

13、將導(dǎo)致臨床狀況惡化,使用β受體阻滯劑可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),體液潴留和心衰惡化乏力心動過緩和傳導(dǎo)阻滯低血壓,指南推薦應(yīng)用于慢性心衰的β受體阻滯劑,比索洛爾美托洛爾卡維地洛 兼有?- 受體阻滯作用奈必洛爾,3種β-受體阻滯劑治療劑量,起始劑量 美托洛爾 6.25mg BID 比索洛爾 1.25mg QD 卡維地洛 3.125mg BID,最大耐受量 美托洛爾200mg/d 比

14、索洛爾10mg/d 卡維地洛100mg/d,劑量調(diào)整 每1－2周遞增一次劑量 每2－4周劑量加倍,靶心率60-70bpm,,,,,應(yīng)用誤區(qū),心衰伴糖尿病不宜應(yīng)用β受體阻滯劑？,心衰伴肺部疾患者不宜應(yīng)用β受體阻滯劑？,Gottlieb SS et al N Eng J Med 1998;339:489,Proportion Surviving,1.00.80.60.40.20.0,患者年齡太大不宜應(yīng)用β受體阻滯

15、劑？,心衰各階段治療,階段A：治療高血壓、脂質(zhì)異常，鼓勵戒煙、規(guī)律運(yùn)動，限酒，部分病人可用ACEI,階段B：階段A的所用措施，部分病人用ACEI，部分病人用β受體阻滯劑,階段C：階段A的所用措施，常規(guī)用：利尿劑、 ACEI、β受體阻滯劑、地高辛,階段D：階段A、B、C的所用措施，機(jī)械輔助設(shè)備，心臟移植，持續(xù)靜脈使用正性肌力藥緩解癥狀，臨終關(guān)懷,,,,ACC/AHA成人慢性心力衰竭的診斷和治療指南,小結(jié),慢性心力衰竭長期使用β受體阻滯劑可