b受體阻滯劑合理應(yīng)用的新視點

1、,,,,β-阻滯劑治療高血壓的強適應(yīng)癥,JAMA. 2003; 289: 2560-2572,醛固酮拮抗劑,強適應(yīng)癥,利尿劑,b受體阻滯劑,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,●,●,●,●,●,心肌梗死后,●,●,●,冠心病高危因素,●,●,●,●,糖尿病,●,●,●,●,●,慢性腎病,●,●,預(yù)防中風復(fù)發(fā),●,●,,,降壓藥物的選擇,共性，類效應(yīng)； 個性：不同個藥作用不同：療效、安全性差異大多數(shù)病人應(yīng)用≥2種藥物使血壓達標

2、中國高血壓防治指南2005年修訂版,?－受體阻滯劑治療高血壓：與其它藥物的比較,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration。Lancet 2003; 362: 1527–35,英國2006高血壓指南：阿替洛爾已不首選用于原發(fā)性高血壓,英國高血壓指南更改主要循證依據(jù)：,LIFE: 主要聯(lián)合終點,,,校正后危險性下降 13.0%, p=0.021未

3、校正危險性下降 14.6%, p=0.009,Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,危險病人數(shù),依治療意愿,LIFE: 新診斷糖尿病,氯沙坦,阿替洛爾,研究月份,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,校正后危險性下降 25 %, p<0.001未校正危險性下降 25 %, p<0.001,B. Dahlöf a

4、t the American College of Cardiology, Atlanta, GA, March 17-20, 2002.,到達終點比率,,ASCOT：收縮壓和舒張壓,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,mm Hg,60,80,100,120,140,160,180,Time (years),Baseline,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,5,5.5,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,,阿替洛爾 ? 芐氟噻嗪 氨氯地平 ? 培哚普利,,,137.7,136.1,79.2,77.4,Mean difference 1.9,,,,,,,Last visit,Mean difference 2.7,SBP,DBP,,,,,,,163.9,164.1,,,94.8,94.5,所有原因死亡,,,,,,Number at riskAmlodipine ? perindopril 9639954

6、4 9441 93329167 8078Atenolol ? thiazide 96189532 9415 92619085 7975,,,,,,,,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,Years,0.0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,,HR = 0.89 (0.81­0.99)p = 0.0247,%,Amlodipine ? perindopril(No. of even

7、ts 738),Atenolol ? thiazide(No. of events 820),,,,ASCOT,新發(fā)糖尿病,,,Number at risk氨氯地平 ? 培哚普利 96399383 9165 89668726 7618阿替洛爾 ? 芐氟噻嗪 96189295 9014 87358455 7319,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,Year

8、s,0.0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,,氨氯地平 ? 培哚普利(No. of events = 567),阿替洛爾 ? 芐氟噻嗪(No. of events = 799),HR = 0.70 (0.63­0.78)p < 0.0001,%,,,30%,,ASCOT,所有終點總結(jié),The area of the blue square is proportional to the amount of

9、statistical information,,阿替洛爾 ? 芐氟噻嗪更好,0.50,0.70,1.00,1.45,主要終點Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD次要終點Non-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalit

10、yCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failure3級終點 Silent MIUnstable anginaChronic stable anginaPeripheral arterial diseaseLife-threatening arrhythmiasNew-onset diabetes m

11、ellitusNew-onset renal impairment事后分析 Primary end point + coronary revasc procsCV death + MI + stroke,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2.00,,,,,Unadjusted Hazard ratio (95% CI)0.90 (0.79-1.02)0.87 (0.

12、76-1.00)0.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (0.66-1.05)1.27 (0.80-2.00)0.68 (0.51-0.92)0.98 (0.81-1.19)0.65 (0.52-0.81)1.07 (0.62-1.85)0.70 (0.63-.078)0.85

13、(0.75-0.97)0.86 (0.77-0.96)0.84 (0.76-0.92),氨氯地平 ? 培哚普利更好,ＡＳＣＯＴ,Are Beta-Blockers As Good As Other Therapies?－Atenolol,,Lindholm, Lancet 2005,Lindholm薈萃分析中的臨床試驗,? Dutch-TIA ? Coope(HEP)? MRC-old? STOP-H? TES

14、T? IPPPSH? MRC-1,Vs安慰劑或不治療比較,? ASCOT-BPLA ? MRC-old? Berglund ? NORDIL? CONVINCE ? STOP-2 ? ELSA ? UKPDS? HAPPHY ? Yurenev? INVEST ? ? MRC-1? LIFE,,vs. 其他降壓治療,Berglund

15、 n=106Yurenev n=304MRC-1 n=8700,非阿替洛爾試驗,,未包括MAPHY 試驗(美托洛爾)N=3600,93%的患者使用阿替洛爾,Are Beta-Blockers As Good As Other Therapies?－non-atenolol,,Lindholm, Lancet 2005,,,,,,,,,,-16.5,-12.4,-14.2,-9.9,-12.2,-10.9,-13.

16、2,-8.9,,,,,,,,,,,,,,,,,p = 0.03,,,,,,day,(6 a.m. –10 p.m.),6 a.m. – noon,night,(10 p.m. – 6 a.m.),last 4 hours,of dosing interval,(6 a.m. – 10 a.m.),p = 0.03,p = 0.54,p <0.05,Atenolol (n=96),Bisoprolol (n=107),X,? SE

17、M,比索洛爾降壓療效顯著優(yōu)于阿替洛爾,-20,-10,0,-5,-15,Neutel JM et al. Am J Med 1993; 94:181–187,平均收縮壓變化(mm Hg),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,180,160,140,120,100,80,,,,,,90,80,70,60,50,SBP,n.s.,DBP,-2 (周),0,+ 2,+ 4 (周),p < 0.01,HR,,,,,,,,,,,,,,,,

18、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,B vs. M,n.s.= not significant,,**,安慰劑,?-阻滯劑,比索洛爾降壓療效顯著優(yōu)于美托洛爾(休息時),Haasis R et al. Eur Heart J 1987; 8 (Suppl M): 103–113,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,*,**,**,*,,,血壓(mmHg),心率（次/分

19、),Bisoprolol (n=44),Metoprolol (n=43),,,,,**,p < 0.05,*,,b = before treatment,before, 3 h and 24 h after 4 weeks therapy with 10 mg bisoprolol (n=44)or 100 mg metoprolol (n = 43),X,? SEM,比索洛爾降壓療效顯著優(yōu)于美托洛爾（運動時或運動后）,

20、Haasis R et al. Eur Heart J 1987; 8 (Suppl M): 103–113,β阻滯劑仍然能作為 降壓治療的基礎(chǔ)用藥嗎？,?-阻滯劑是治療高血壓主要藥物,1970年以來廣泛用于治療高血壓1984年JNC推薦（Arch Intern Med 1984,144:1045）18年來各權(quán)威機構(gòu)屢屢推薦1993年美國JNC-V（Arch Intern Med 1993, 153:154-183）19

21、97年美國JNC-VI（Arch Intern Med 1997, 157:2413-2446）1999年WHO/ISH（J Hypertens 1999, 17:151-183）1999年、2005年中國高血壓防治指南英國，加拿大，新西蘭，澳大利亞高血壓指南……2003 JNCⅦ，ECS指南,?阻滯劑的藥理分類,ESC Expert consensus document. Eur Heart J 2004, 25(15

22、):1342-1362,,?-受體阻滯劑的藥理學差異,三種主要差異 - 心臟選擇性（?1） - 脂溶性 - 內(nèi)在擬交感活性（ISA） 這些差異可表達為死亡率的高低 - 親脂性 / 心臟選擇性 / 無ISA,,有的指南編寫委員會正在重新思考是否有充分理由將?-阻滯劑列在抗高血壓的一線用藥一些較新的?-阻滯劑可以改善高血壓的替代指標，如左室肥厚They may be in danger of “throw

23、ing out the baby with the bath water”.（Beevers DG (Lancet Published online October 18,2005）?-阻滯劑治療高血壓的特殊人群應(yīng)該關(guān)注阿替洛爾不能代表其他的?-阻滯劑?-阻滯劑對冠心病的治療和預(yù)防、對猝死及心律失常的治療及預(yù)防、作為心衰的標準治療之一！,血壓 = 心排血量 x 周圍血管阻力,高血壓 =

24、 心排血量增加 和/或 周圍血管阻力增加,? 前負荷,? 體液容量,腎：鈉潴留,外源性鈉攝入,遺傳因素,? 心肌收縮力? 心率,血管收縮,交感神經(jīng)系統(tǒng),腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),,,,,,,,,,,,,,Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994,高血壓的形成機制,交感神經(jīng)活化的不利影響,心肌細胞功能障礙和死亡 引發(fā)心肌缺血 引發(fā)心律失常 加快心率,,心

25、理社會應(yīng)激 交感神經(jīng)激活,,,,,,,,,,,,,心理社會應(yīng)激,血壓,心率,血流改變,內(nèi)皮細胞損傷血小板活化，生長因子釋放血管壁通透性增加膽固醇積聚增加,內(nèi)皮細胞損傷,血小板活化(PDGF),脂質(zhì)運輸,平滑肌細胞和纖維組織增生,膽固醇堆積泡沫細胞形成,動脈粥樣斑塊發(fā)展,,,加快動脈粥樣硬化發(fā)展,Medalie JH, et al. J Chronic Dis 1973; 26:329-349,以色列公務(wù)員研究：心率

26、與心肌梗死危險,10 000 名以色列男子隨訪五年,快速房顫和持續(xù)房速導致心肌病，而及時控制心率后被逆轉(zhuǎn)——肯定了快速心率對心臟的損害。病理情況下的心率增快的確使病死率增加。臨床研究證實——B-B有效改善心梗后和心衰患者的生存率。,減慢人的心率是否能延長壽命？臨床研究證實：β－受體阻滯劑有效提高心梗和心衰患者的生存率。病理性心率增快是心血管疾病死亡的主要危險因素之一。,?-受體阻滯劑治療高血壓的合理性,安全、有效、經(jīng)濟

27、符合血壓升高的機制單用或與其他作用機制的抗高血壓藥物合用尤其適用于伴勞力性心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常和心力衰竭的患者臨床試驗和臨床使用證實其有效性和安全性,1997年美國JNC-VI(Arch Intern Med1997,157:2413-2446)1999年WHO/ISH(J Hypertens 1999,17:151-183)1999年中國高血壓防治指南（中國醫(yī)藥導刊 2000， 2：3-25）,美托洛爾降壓的

28、一級預(yù)防試驗（MAPHY）,多中心隨機、開放、對照、平行組研究 11國66家醫(yī)院參加（1975年設(shè)計，1987年終止） 3234例 40~64 歲男性門診高血壓患者美托洛爾組（平均174mg/d）利尿劑組（氫氯噻嗪46mg/d or 芐氟噻嗪4.4mg/d） 治療目標：DBP<95mmHg（可加其他降壓藥） 隨訪平均4.16年（至少842天或隨訪至死亡）,,一級預(yù)防 - MAPHY,利尿劑,美托洛爾,p=0.0

29、28,隨訪時間，年,5,10,0,累計死亡數(shù),90,50,0,累計死亡數(shù),50,40,0,20,70,30,20,10,總死亡率,心血管猝死,利尿劑,美托洛爾,p=0.017,隨訪時間，年,5,10,0,Olsson G et alAm J Hypertens 1991,Wikstrand J et alJAMA 1988,一級預(yù)防 – MAPHY致死性＋非致死性事件 (至首次事件發(fā)生時間),冠脈事件,累計事件數(shù),160,40,0

30、,20,60,100,80,120,140,5,10,0,卒中事件,危險性降低 24%,利尿劑,美托洛爾,p=0.0010,利尿劑,美托洛爾,隨訪時間，年,Wikstrand et al, Hypertension 1991;17;579-88,,STOP-2: Results,,,Patients at risk:CaAACEibb/d,,,,,,,,,,,,,,,,,15,10,5,0,0,1,2,3,4,5,6,Time s

31、ince randomisation (years),Patients withprimary endpoint (%),,,,bb/dACEiCaA,219622052213,215621592163,209421042118,202920422057,195019581979,142214051426,137613521368,Hansson L et al, Lancet 1999,,,,,,,,

32、,,STOP-2: Results,Relative risk*(95% CI),p,Cardiovascular Mortality,0.99,(0.84-1.16),0.89,All Myocardial Infarction,1.04,(0.86-1.26),0.69,All Stroke,0.89,(0.76-1.04),0.13,All Major CV Events,0.96,(0.86-1.08),0.49,Total

33、Mortality,1.01,(0.89-1.14),0.92,Incidence of Diabetes Mellitus,0.96,(0.75-1.23),0.77,Incidence of Atrial Fibrillation,1.09,(0.92-1.31),0.32,Incidence of Congestive Heart Failure,0.95,(0.79-1.14),0.55,,,Newer Therapy(AC

34、Ei/CaA) better,Conventional Therapy(bb/d) better,,,,0.5,1.0,2.0,,,,,,,,,*Adjusted for age, sex, diabetes, diastolic blood pressure and smoking,Relative risk of (ACEi/CaA; n=4401) vs conventional therapy (b-blocker/diure

35、tic; n=2213),Hansson L et al, Lancet 1999,動脈粥樣硬化并發(fā)癥 – 斯德哥爾摩高血壓人群心梗后研究,,,,,,,,,,,,,,,12,40,60,%,安慰劑(+ 利尿劑),p<0.01,美托洛爾 CR/XL,24,36,月份,20,累計發(fā)生率,主要并發(fā)癥再梗死卒中冠脈旁路截肢死亡,Olsson et al, Acta Med Scand 1986; 220:33-38

36、,b-阻滯劑降低MI后的危險性,24個RCT’s的薈萃分析 (n=23,000)安慰劑b阻滯劑RR死亡10.0 %7.9 %0.77(0.10-0.85)猝死5.2 %3.6 %0.70(0.60-0.80)再次MI7.5 %5.7 %0.74(0.68-0.83),,,,Yusuf 1995,Sawicki PT J Int Med 2001;250:11,β 受體阻滯劑治療缺

37、血性心臟病的合并糖尿病患者非常有效,,,,研究,非糖尿病患者,糖尿病患者,,,急性心肌梗死使用β受體阻滯劑降低早期死亡率（相對危險性降低，%）,哥德堡美托洛爾試驗 3658,MIAMI研究 1250,ISIS研究 1522,Malmberg et al. 2969,急性心肌梗死使用β受體阻滯劑降低長期死亡率（相對危險性降低，%）,Gundersen

38、et al. 3463,Kjekshus et al. 4956,BHAT研究 2535,,BPLTTC第二輪分析,發(fā)表于 Lancet 2003; 362: 1527-3529 項試驗，162,341 例受試者17,000 起主要心血管事件,,,,,,,0.5,1.0,2.0,0.97 (0.92,1.03),,,,,1.04 (1.00,1.09),,,,,1.0

39、2 (0.98,1.07),,,,,2/0,1/0,1/1,主要心血管事件比較不同的積極和對照治療,危險比(95% CI),有利于 前者,有利于 后者,相對危險,血壓差異(mm Hg),ACEI 相比 D/BB,CA 相比 D/BB,ACEI 相比 CA,,,心血管死亡比較不同的積極治療,,,,,,,0.5,1.0,2.0,1.03 (0.94,1.13),,,,,1.05 (0.97,1.13),,,,,1.03 (0

40、.95,1.11),,,,,2/0,1/0,1/1,危險比(95% CI),有利于 前者,有利于 后者,相對危險,血壓差異(mm Hg),ACEI 相比 D/BB,CA 相比 D/BB,ACEI 相比 CA,,,總死亡率比較不同的積極治療,,,,,,,0.5,1.0,2.0,1.04 (0.98,1.10),,,,,0.99 (0.95,1.04),,,,,1.00 (0.95,1.05),,,,,2/0,1/0,1/1,

41、危險比(95% CI),有利于 前者,有利于 后者,相對危險,血壓差異(mm Hg),ACEI 相比 D/BB,CA 相比 D/BB,ACEI 相比 CA,,,? 冠心病 ? 心絞痛 ? ACS ? 心肌梗死 ? CAD二級預(yù)防 ? 糖尿病 ? 慢性穩(wěn)定性收縮性心力衰竭 ? 室上性和室性心律失常（快速性）,?

42、-阻滯劑降壓的最佳人群 （1） 強適應(yīng)癥（Class I）,? 高血壓伴心率增快者? 社會心理應(yīng)激者? 焦慮等精神壓力增加者? 圍術(shù)期高血壓? 青少年和妊娠婦女（BP?170/110 mmHg）? 主動脈夾層? 肥厚性心肌病? 二尖瓣脫垂? 高循環(huán)動力狀態(tài)（甲亢、高原）? 原發(fā)性震顫? 偏頭痛：緩解率高達60-80%,?-阻滯劑降壓的最佳人群（2）,

43、?-B治療冠心病：最新指南,ACC/AHA 2002年慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南 ACC/AHA 2002年 UA/NSTEMI 治療指南 ACC/AHA 2004年 STEMI 治療指南 ESC 2003年 STEMI 治療指南 ESC 2004年 ?-受體阻滯劑專家共識文件,β阻滯劑在冠心病患者中的應(yīng)用,AMI、心絞痛及CHD二級預(yù)防；目標心率：不穩(wěn)定性心絞痛50~55次/分；與雙氫吡啶類鈣拮抗劑及硝酸酯類合用，抵

44、消其反射性心動過速的副作用；慢性左心衰，改善長期預(yù)后。,比索洛爾總?cè)毖摵裳芯浚═IBBS）,Von Arnim Th et al. JACC 1995;1:231-230,研究目的:評價比索洛爾Qd和緩釋硝苯地平Bid,SAP患者缺血事件的發(fā)生和晝夜節(jié)律的作用。 研究方法: 330例SAP患者，運動試驗陽性，且48小時Holter監(jiān)測至少有2次短暫缺血事件發(fā)生,研 究 設(shè) 計,Von Arnim Th et al.

45、JACC 1995;1:231-230,TIBBS,,,,10 days,4 weeks,4 weeks,病史ETT入選,缺血次數(shù) 2次入治療組,,20 mg o.d.康可,10 mg o.d. 康可,40 mg b.i.d. 緩釋硝苯吡啶,20 mg b.i.d. 緩釋硝苯吡啶,,,,,,,,安慰劑,48 h Holter,,,,48 h Holter,,48 h Holter,ST段壓低數(shù)（mm）乘以持續(xù)時間（min）

46、的指標被認為是“總?cè)毖摵伞?對缺血的改善,,,,,,,,,,康可10mg o.d (n=111),基線,基線,緩釋硝苯吡啶20mg b.I.d (n=112),,,,,,,,,,,比索洛爾對缺血發(fā)作節(jié)律影響的比較,Von Arnim Th et al. JACC 1995;1:231-238,TIBBS,,8,1,4,12,16,20,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

47、,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.00,0.15,0.30,0.45,一天中的時間,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

48、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,發(fā)作次數(shù)/人/小時,,TIBBS有臨床意義的結(jié)論,康可顯著降低心肌缺血總負荷/晨間缺血高峰,TIBBS,,康可對預(yù)后具有顯著影響,TIBBS Follow-Up 有臨床意義的結(jié)論,康可 緩釋硝苯吡啶,,,,,,3525150,,,22.1％,33.1％,Von Arnim Th et al. JACC 1995;5:335-371,TIBBS,,事件發(fā)生率

49、（%）,BB在慢性心衰中的應(yīng)用注意,在慢性心力衰竭患者中, 有證據(jù)降低死亡風險的益處：比索洛爾、緩釋美托洛爾、卡維地洛但上述益處并不能認為是BB的類作用，因為布新洛爾和短效美托洛爾沒有類似的益處。C 期心衰患者應(yīng)用已被證實的3 種BB中的一種。ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in t

50、he Adult,β阻滯劑在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用注意,劑量個體化：小劑量開始，至少每2周加量1次盡可能滴定至: RCT證實的有效/靶劑量，或能耐受的最大劑量即使低劑量組死亡率也下降A(chǔ)CC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult,心衰病人伴有其它異常的治療,首選BB控制伴有房

51、顫的心衰患者心室率，如果不能使用或不能耐受β受體阻滯劑，可選用胺碘酮（A 級證據(jù)） ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult,CAST研究：Beta阻滯劑顯著降低病死率,CAST=Cardiac Arrhythmia Suppression Trial.,Beta受體阻

52、滯劑,莫雷西嗪,鈣拮抗劑,英卡胺/氟卡胺,所有原因死亡,心律失常死亡或心臟驟停,相對危險性,相對危險性,Mortality,Mortality,Mortality,Mortality,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.250.5124,0.250.5124,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Kennedy HL, et al. Am J Cardiol 1994; 74:674-680,猝死ESC

53、 2004 ?-阻滯劑專家共識,疾病 指征 類別 證據(jù)水平AMI 一級預(yù)防 I AAMI后 一級預(yù)防 I

54、 A心衰 一級、二級預(yù)防 I A擴張性心肌病 一級、二級預(yù)防 I A長QT綜合征 一級預(yù)防 I B,,,,β受體阻滯劑治療心衰的研究,P

55、acker et al. NE JM 1996; CIBIS II Invest. Lancet 1999; MERIT-HF Study Group. Lancet 1999BEST Investigators. Lancet 1999; Packer et al. NE JM 2001,CIBIS II,MERIT-HF,COPERNICUS,BEST,CAPRICORN,Trial,n,Hazard Ratio (95% Cl)

56、,2,647,3,991,2,289,2,708,1,259,0.66 (0.54-0.81),0.66 (0.53-0.81),0.65 (0.52-0.81),0.90 (0.78-1.02),0.77 (0.60-0.98),Mild-moderate-Severe CHF,Severe CHF,Post-MlCHF,,,,,,,,,,,,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,BB用藥方法個性化,A、長效與短效B、配伍及

57、品種C、配伍及劑量變化D、配伍及先后,驗證CHF開始治療時先使用ACE抑制劑或先使用β受體阻滯劑的安全性和療效的臨床試驗,CIBIS III研究,Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,先使用比索洛爾 (o.d.),,先使用依那普利 (b.i.d.),,比索洛爾 o.d.,,依那普利 b.i.d.,,比索洛爾 o.d.,,

58、依那普利 b.i.d,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,周,,研究結(jié)束,1 - 2.5 年,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0 2 4 6 8 10,,26 28 30 32 34 36,,周,,研究結(jié)束,1 - 2.5 年,,第一種藥劑量遞增,,第一種藥劑量遞增,,,第二種藥劑量遞增,,,,,,,,,,,維持治療,,,第二種藥維持治療,22-100 周,,16-

59、94 周,,,,,,,1.25,,2.5,,3.75,,5.0,,7.5,,1.25,,2.5,,3.75,,5.0,,7.5,,2.5,,5.0,,2.5,,5.0,,* * * * * * * * * *

60、 * * * * * * ……….……. * * * * *,,,,* = 隨訪,,10.0 mg,,10.0 mg,,10.0 mg,,10.0 mg,研究設(shè)計,比索洛爾 o.d.,依那普利 b.i.d,0 2 4 6 8 10,26 28 3

61、0 32 34 36,* * * * * * * * * * * * * * * * ……….…….

62、* * * * *,Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.,維持治療,第二種藥劑量遞增,第二種藥維持治療,單藥治療期末所有原因的死亡率(ITT分析),,,,,,,,80,85,90,95,100,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,,,492,473,458,448,434,254,495,481,463,

63、453,446,234,505,505,B/E 比 E/B23例 比 32例 死亡HR 0.72 (95% CI 0.42-1.24)P=0.24 (差異),% 生存率,月,,,處于危險的例數(shù),,,先用比索洛爾,先用依那普利,28%危險下降,Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.,隨訪一年所有原因的死亡率 (ITT分析),,,,,,,,,75,80,85,90,

64、95,100,,,,,0,6,12,,,470,368,475,379,505,505,B/E 比 E/B42例 比 60例 死亡HR 0.69 (95% CI 0.46-1.02)P=0.06 (差異),% 生存率,月,,,,處于危險的例數(shù),,,先用比索洛爾,先用依那普利,31%危險降低,Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.,心力衰竭惡化 (ITT分析)

65、需要住院或住院期間發(fā)生,,,,,,,,,75,80,85,90,95,100,,,,,0,6,12,18,,,346,111,444,342,103,434,B/E 比 E/B63例 比 51例HR 1.25 (95% CI 0.87-1.81)P=0.23 (差異),% 無終點事件,月,505,505,,,,處于危險的例數(shù),,,先用比索洛爾,先用依那普利,25%危險降低,Willenheimer et al. Circul

66、ation. 2005;112:2426-2435.,,亞組分析: 主要終點,,,,,,,,,,0.0,,0.5,,1.0,,1.5,,2.0,,2.5,,NYHA,,II,,,,III,,,,性別,,女性,,,,男性,,,,年齡 (歲),,?72,,,,>72,,,,LVEF %,,<28,,,,?28,,,,強心甙,,是,,,,否,,,,心率 ( 次/分),,<80,,,,? 80,,,,收縮壓 (mm Hg),,

67、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肌酐清除率,(ml/min),,<60,,,,? 80,,,,,,高血壓,,是,,,,否,,,,,,糖尿病,,是,,,,否,,,,,,,血紅蛋白 (g/dl),,? 11.5,,,,>11.5-16,,,,>16,,,,? 140,,,,>140,,,,,先使用比索洛爾更好,

68、先使用依那普利更好,P=0.001,Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.,CIBIS III 結(jié)果二組治療效益/安全性無顯著差異比索洛爾組在用藥初期有心衰住院率增高趨勢比索洛爾組顯示有提高生存率趨勢 6月（單用） 生存率↑28% 12月（單用+聯(lián)合） 生存率↑31%,UA/NSTEMI 指南：如何使用?-阻滯

69、劑（ACC/AHA 2002）,若無禁忌證，?-阻滯劑應(yīng)早期開始使用高?；颊咭约袄^續(xù)胸痛的患者， ?-阻滯劑先靜脈注射再繼以口服中、低?；颊呖诜o予?-阻滯劑急性期不應(yīng)使用?-阻滯劑的患者：PR>0.24s、2~3度房室阻滯、哮喘、嚴重心力衰竭顯著竇緩（<50bpm）或低血壓患者（SBP<90mmHg）通常不宜使用?-阻滯劑靜脈給予負荷量之后，應(yīng)轉(zhuǎn)為口服方案休息時的目標心率為50~60bpm，除非發(fā)生限制性