心血管急癥

1、心血管急癥識別及處理,張學(xué)正,,,,急性左心衰急性冠脈綜合征心律失常高血壓急癥主動(dòng)脈夾層肺栓塞,急性心力衰竭概 念:是指心臟在短期內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低和(或)心室負(fù)荷突然增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降，體循環(huán)或肺循環(huán)急性淤血和組織灌注不足的臨床綜合征。,誘因——加強(qiáng)條件致病作用的因素⒈感染 ①感染發(fā)熱，代謝率↑加重心臟負(fù)擔(dān) ②細(xì)菌毒素直接抑制心肌收縮 ③HR↑心肌耗氧↑舒張期

2、縮短，心肌供血供氧不足⒉酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 ⑴ 酸中毒 ⑵ 高、低鉀血癥，低鎂血癥,3. 心律失常：最常見房顫。4. 肺栓塞5. 勞累、寒冷、飽食、情緒激動(dòng)6. 貧血與出血7. 輸液過多或過快8. 妊娠與分娩,誘因——加強(qiáng)條件致病作用因素的,臨床表現(xiàn)癥狀：急性左心衰竭的主要表現(xiàn)為急性肺水腫。 病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸淺快，每分鐘可達(dá)30～40次，端坐喘息，頻繁咳嗽，咯出大

3、量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重者泡沫痰可從口、鼻中大量涌出。病人常極度煩躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮膚濕冷，嚴(yán)重者可因腦缺氧而致神志模糊。,體征： 聽診兩肺滿布濕羅音和（或）哮鳴音，心率增快，肺動(dòng)脈區(qū)第二心音亢進(jìn)，心尖部第一心音低鈍，可出現(xiàn)收縮期雜音和舒張期奔馬律。 部分早期病人，病程在肺間質(zhì)水腫階段，肺部可無濕羅音，亦不咳泡沫樣痰。,臨床表現(xiàn),根據(jù)典型癥狀和體征，結(jié)合NT-proBNP、動(dòng)脈血?dú)狻線胸片和既往心臟病史

4、等，一般不難作出診斷。 有時(shí)需與支氣管哮喘鑒別，咳大量粉紅色泡沫樣痰和心尖部舒張期奔馬律有助于急性左心衰竭的診斷，而長期的哮喘病史，有哮鳴音而濕羅音不明顯則有助于診斷支氣管哮喘。,診斷和鑒別診斷,NT-proBNP,采用“雙截點(diǎn)”策略：如就診時(shí)測定NT-proBNP低于300 pg/mL，則該患者急性心衰的可能性很小（“排除”截點(diǎn)）；如高于相應(yīng)年齡層次的截點(diǎn)（50歲以下, 50~75歲和75歲以上者分別為450、900和18

5、00 pg/ml），則該患者急性心衰的可能很大（“診斷”截點(diǎn)）。如檢測值介于上述兩截點(diǎn)之間（“灰區(qū)”），可能是程度較輕的急性心衰，或是非急性心衰原因所致的NT-proBNP輕增高，（如心肌缺血、房顫、肺部感染、肺癌、肺動(dòng)脈高壓或肺栓塞等），此時(shí)應(yīng)結(jié)合其它檢查結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的鑒別診斷。,急性左心衰竭為危重急癥，應(yīng)迅速、積極針對病因、誘因和病理生理變化三方面綜合治療，其首要目標(biāo)是減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量，緩解肺淤血，改善和維持組織的充分

6、供氧。,治 療,急救措施 (1)體位：病人取坐位或半臥位，雙腿下垂，以增加肺容量和肺活量，減少靜脈回心血量。,治 療,急救措施(2)吸氧：立即高流量鼻管給氧，對病情嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)PEEP給氧，使肺泡內(nèi)壓增加，一方面可以使氣體交換加強(qiáng)，另一方面可以對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。,治 療,急救措施(2)吸氧和消除氣道泡沫： 為消除氣道內(nèi)泡沫，改善肺通氣功能，可將氧氣先通過50％酒精濕化瓶后吸人，以降低泡沫的表面張力而使之

7、破裂，有利于肺順應(yīng)性和肺泡通氣的改善。,治 療,急救措施(3)嗎啡(Morphine)：其鎮(zhèn)靜作用可減輕病人的 躁動(dòng)和焦慮狀態(tài)，降低心肌耗氧量，并降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性。其中樞性交感抑制作用可擴(kuò)張外周靜脈和小動(dòng)脈，減輕心臟前后負(fù)荷，改善肺水腫。,治 療,急救措施(3)嗎啡(Morphine)：注射后應(yīng)注意血壓和呼吸，若發(fā)生呼吸抑制，可用嗎啡拮抗劑如納絡(luò)酮解救。急性肺水腫如伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、休克、慢性阻塞性肺疾病或支

8、氣管哮喘時(shí)禁用嗎啡。老年體弱者應(yīng)減量慎用。,治 療,急救措施(4)快速利尿：呋塞米(Furosemide)通過擴(kuò)張靜脈和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，有利于肺水腫緩解。常用20～40mg靜脈注射，如30min內(nèi)未見利尿效果，則可增大劑量重復(fù)一次。,治 療,(5)血管擴(kuò)張劑選擇原則：應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。 常用藥物有硝普鈉、硝酸甘油/欣康針劑、酚妥拉明等。,治 療- 急救措施,(6)血管

9、擴(kuò)張劑選擇原則： 硝酸甘油(Nitroglycerin) ：主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，劑量較大時(shí)還有擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷作用。開始劑量為5 μg/min，10 μg/min遞增，10-200μg/min欣康針：初始劑量可以從1-2mg/h開始，然后根據(jù)病人需要調(diào)整劑量，最大劑量為8-10mg/h。急性左心室衰竭病人可能需要較高劑量達(dá)10mg/h，個(gè)別病例可高達(dá)50mg/h，平均劑量是7.5mg/h，靜脈輸注。,治 療

10、-急救措施,(6)血管擴(kuò)張劑選擇原則： 硝普鈉(Sodium Nitroprusside)：直接作用于血管平滑肌，均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，作用強(qiáng)、起效快、持續(xù)時(shí)間短。 0.5μg/kg/min起， 0.5 μg/kg/min遞增，常用劑量為3μg/kg/min，極量為10μg/kgmin，不超過24-48小時(shí),治 療-急救措施,(6)血管擴(kuò)張劑選擇原則： 酚妥拉明(Phentolamine) ：a受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，也擴(kuò)

11、張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力增高的病人。靜脈滴注0.17～0.4mg/min，如血壓較高，可靜脈注射2～5mg或滴注0.5～1mg/min,治 療- 急救措施,(7)洋地黃制劑 ：急性左心衰竭時(shí)宜選用快作用洋地黃制劑，特別是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等誘發(fā)，或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者。常用毛花甙C(西地蘭)0.2-0.4mg稀釋后靜脈注射，必要時(shí)2～4h后可重復(fù)一次。,治 療- 急救措施,急

12、性左心衰竭合并低血壓時(shí)，也可選用 多巴胺（2.5 ～5ug/kg/min：)或多巴酚丁胺（ β1 ，2.5 ～5ug/kg/min）靜脈滴注，多巴酚丁胺可與多巴胺合用，也可單獨(dú)應(yīng)用。,(8)二羥丙茶堿（喘定） ：為磷酸二酯酶抑制劑，通過其明顯的支氣管擴(kuò)張作用，以及溫和的外周血管擴(kuò)張、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。常用量0.25g以葡萄糖液或生理鹽水10-20ml稀釋后緩慢(10～15min)靜脈注射，必要4～6h后可重復(fù)

13、一次。,治 療-急救措施,(9）糖皮質(zhì)激素：由于能解除支氣管痙攣、降低毛細(xì)血管通透性、減少滲出、穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體和線粒體、促進(jìn)利尿等作用，對急性肺水腫有一定治療價(jià)值。常用地塞米松5～10mg或甲基強(qiáng)的松龍80mg靜脈注射或加入 5％葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。,治 療- 急救措施,3．病因治療 在治療急性左心衰竭的同時(shí)，或經(jīng)初步急診處理后，應(yīng)積極確定基礎(chǔ)心臟病，并作病因治療，如控制高血壓、縮小心肌梗死面積等治療。,,治 療,慢性心力衰竭分

14、期,A期：心力衰竭高危期，尚無器質(zhì)性心臟（心?。┎』蛐牧λソ甙Y狀，如患者有高血壓、心絞痛、代謝綜合征，使用心肌毒性藥物等，可發(fā)展為心臟病的高危因素。B期：已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚，LVEF降低，但無心力衰竭癥狀。C期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀。D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭,慢性心力衰竭分期治療,A期患者：治療目的是控制心衰危險(xiǎn)因素，如吸煙、高血壓、糖尿病和冠心病等，降低心衰危險(xiǎn)； 有動(dòng)脈粥樣硬

15、化性血管疾病史、糖尿病或高血壓合并其它心血管危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)使用ACEI或ARBB期患者：治療目的是延緩左心室重構(gòu)，預(yù)防心衰發(fā)生 AMI患者行血運(yùn)重建可降低心衰危險(xiǎn)，對于所有有適應(yīng)癥的患 者應(yīng)用β受體阻滯劑和ACEI/ARB可降低梗死或死亡發(fā)生率,,C期患者：A期和B期患者I類建議中的措施也適用于該期患者，合理使用利尿劑是治療C期心衰的基石；限制鈉鹽；及早聯(lián)合使用ACEI和β受體阻滯劑；小劑量醛固酮受體拮

16、抗劑；ICD作為一級 預(yù)防；心室不同步——CRT；特定患者可選用洋地黃、硝酸鹽D期患者：A、B、C期的所有措施；晚期患者的關(guān)注治療；特殊處理例如心臟移植、慢性正性肌力藥物、機(jī)械輔助裝置及試驗(yàn)性藥物或手術(shù)治療,,急性冠脈綜合癥,概 述：急性冠狀動(dòng)脈缺血綜合征 (Acute Coronary Syndrome，ACS)是冠心病心肌缺血急性發(fā)作過程中的一個(gè)類型，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是其病理基礎(chǔ)，發(fā)病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，

17、大多是由慢性穩(wěn)定性心絞痛病情演變或惡化而來。,ACS臨床表現(xiàn)可分為 不穩(wěn)定性心絞痛（UA） 非ST段抬高型心肌梗死： （NSTEMI) 以血小板為主，白色血栓，血管腔未完全閉塞 ST段抬高型心肌梗死：(STEMI) 紅色血栓，以纖維蛋白為主，血管腔完全閉塞,,,不論引起不穩(wěn)定性心絞痛是何種原因，持續(xù)心肌缺血的結(jié)果將是心肌梗死。 ACS發(fā)病過程是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變，如能早期識別，快速有效治療，將能挽救部分

18、缺血心肌，縮小心梗面積，甚至避免心肌梗死發(fā)生。這就是ACS作為一個(gè)臨床類型，為大家所接受并受到重視的原因。,心肌標(biāo)志物 肌鈣蛋白是鑒別不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高心肌梗死的主要依據(jù)。目前測定的肌鈣蛋白有兩種，即肌鈣蛋白T(TnT)與肌鈣蛋白I（TnI）。不穩(wěn)定心絞痛，肌鈣蛋白不升高。急性心梗時(shí)升高。TnI的特異性較TnT更高。一般認(rèn)為，TnI及TnT每6小時(shí)測一次，連續(xù)兩次正常，可除外心肌梗死。,臨 床 分 類,診斷與鑒別診斷1．

19、穩(wěn)定性心絞痛 胸痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般不超過15min，大多在5～15min，多于勞累后過度緊張激動(dòng)后發(fā)病，休息及服用硝酸甘油類藥物可以緩解。,診斷與鑒別診斷2．不穩(wěn)定性心絞痛 胸痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般都達(dá)到或超過15 min。主要有以下三種類型：,不穩(wěn)定性心絞痛三種類型：(1)初發(fā)性心絞痛：新近發(fā)生的勞累后心絞痛，病發(fā)時(shí)間在一個(gè)月之內(nèi)。(2)惡化性心絞痛：心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間增加，硝酸甘油不能緩解。(3)靜息性心絞痛：包括變異

20、性心絞痛，臥位性心絞痛等。不穩(wěn)定性心絞痛肌鈣蛋白TnT及TnI不升高,診斷與鑒別診斷3．非ST段抬高型心肌梗死 臨床有不穩(wěn)定性心絞痛表現(xiàn)，肌鈣蛋白TnI、TnT升高，應(yīng)考慮有心肌梗死可能。,診斷與鑒別診斷4．ST段抬高心肌梗死 根據(jù)超早期巨大T波及弓背型ST段抬高、ST-T波動(dòng)態(tài)演變、肌鈣蛋白陽性等，結(jié)合臨床表現(xiàn)不難診斷。ST段抬高，須與心包炎、變異心絞痛等相鑒別。,急性冠脈綜合征分類與危險(xiǎn)評估,胸悶不適/胸痛,非心源性因素,急

21、性 冠脈綜合征,早期心電圖評估,ST段抬高ACS或新出現(xiàn)的LBBB,非ST段抬高ACS,高危靜息性胸痛生物標(biāo)志+ECG-ST,高危持續(xù)自發(fā)性胸痛生物標(biāo)志+持續(xù)(>24h)ECG-ST,中危心絞痛伴有生物標(biāo)志+/-發(fā)作性短陣ECG-ST,低危心絞痛生物標(biāo)志-無ST-T改變,,,,,,STEMI,NSTEMI,UA,,,,,,,,,,,,,,,,,中國UA臨床危險(xiǎn)度分層,治 療 1．開放靜脈通路，氧

22、氣吸入，舌下含硝酸甘油，心電、血氧飽和度監(jiān)測等。MONA方針，M：(嗎啡)能有效止痛，降低氧需及前負(fù)荷；O：(氧氣)改善缺氧；N：(硝酸甘油)能對抗血管痙攣，降低心臟前后負(fù)荷及氧需；A：(阿司匹林)抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集,阿司匹林 負(fù)荷量300mgADP受體拮抗劑： 氯吡格雷(負(fù)荷量300mg) 、普拉格雷、替格瑞洛血小板GPⅡb—Ⅲa 受體的拮抗劑： 替羅非班低分子肝素或依諾肝素,抗血小板、抗凝藥物,治

23、療 (1)ST段抬高心肌梗死的治療：無禁忌的病人立即給予急診溶栓或直接作介入治療。急診溶栓不再受年齡限制。常用溶栓藥物：尿激酶(UK)2萬U／kg， 30min IV鏈激酶 (SK) 150萬U／30 min IVrSK(重組鏈激酶)150萬U/30 min IVr-tPA ：100mg/90min 肝素化(5000u iv.st) 15mg iv.st →50mg ivgtt /30min→

24、 35mg ivgtt /60min 繼以低分子肝素 5000u iH,治 療-(2)非ST段抬高心?；虿环€(wěn)定性心絞痛的治療：加強(qiáng)臨床觀察，監(jiān)測EKG及TnI、TnT的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行綜合治療:抗凝、硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、他汀等。,治 療-(2)非ST段抬高心?；虿环€(wěn)定性心絞痛的治療：1）抗血小板、抗凝藥物：阿司匹林、氯吡咯雷、替羅非班、低分子肝素等2）溶栓治療：非ST段抬高心肌

25、梗死不主張溶栓，因?yàn)槭前咨?，溶栓不如抗凝有效，而且增加心梗的危險(xiǎn)(溶栓藥兼有促凝作用)。,治 療-(2)非ST段抬高心?；虿环€(wěn)定性心絞痛的治療：3）介入治療：一般不作直接PCI，應(yīng)給予綜合治療，觀察，必要時(shí)擇期作PCI。,4）抗心肌缺血治療：硝酸甘油類含服、口服或靜脈內(nèi)注射；,治 療-(2)非ST段抬高心?；虿环€(wěn)定性心絞痛的治療：,--β-受體阻滯劑：有抗心律失常，抗高血壓，降低心肌缺血，減少心肌氧供需不平衡，縮小心梗面

26、積，改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后（倍他樂克/比索洛爾）應(yīng)用時(shí)應(yīng)對心率及血壓進(jìn)行監(jiān)測，心率宜控制在60bpm以上為宜，有心衰、哮喘及傳導(dǎo)阻滯忌用,治 療-(2)非ST段抬高心?；虿环€(wěn)定性心絞痛的治療：,他汀類藥物：舒降之立普妥可定普伐他汀,治 療-(2)非ST段抬高心?；虿环€(wěn)定性心絞痛的治療：,-鈣拮抗劑：能擴(kuò)冠，改善側(cè)枝循環(huán)，有穩(wěn)定斑塊作用，藥物甚多，適當(dāng)選用,治 療-,(2)非ST段抬高心?；虿环€(wěn)定性心絞痛：,快速性心律失常

27、 房速、房撲、房顫；PSVT；VT緩慢性心律失常 病竇、II°或以上AVB,心律失常,1 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）,臨床特點(diǎn) 突然發(fā)作并突然終止，持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)日，部分病人發(fā)作時(shí)可伴有暈厥先兆或暈厥。心電圖特點(diǎn) 理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，因P波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱室上性，心律絕對規(guī)則，頻率多在150-240次/min.QRS波與竇性者相同，若有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時(shí)可寬大畸形，S

28、T-T可有繼發(fā)性改變。,1 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）,急救處理機(jī)械刺激迷走神經(jīng)方法 此法在急危重癥搶救中受一定限制，對無效或效果不良者可采用藥物治療。抗心律失常藥物 切忌多種藥物同時(shí)使用。電復(fù)律藥物無效且發(fā)生明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙著，可考慮同步直流電復(fù)律，能量50-100J，洋地黃中毒者忌。,壓舌板刺激懸雍垂: 誘發(fā)惡心嘔吐 Valsava法: 深吸氣后屏氣再用力做呼氣動(dòng)作 頸動(dòng)脈按摩: 仰

29、臥位，先按摩右側(cè)約5-10s，無 效再按摩左側(cè)，切忌兩側(cè)同時(shí)按摩，防引起腦 部缺血； 壓迫眼球 眼球向下，拇指壓迫一側(cè)眼球上部 10-15s 無效試另側(cè)。青光眼高度近視老人禁用。,維拉帕米（異搏定）：5mg稀釋后靜注（5min），發(fā)作中止即停止注射，15min后未能轉(zhuǎn)復(fù)者重復(fù)1次；普羅帕酮（心律平）：70mg稀釋后靜注（5min），10-20min后無效可重復(fù)1次；三磷酸腺苷（ATP）∶強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮劑

30、，ATP10-20mg稀釋后快速靜注（5-10s內(nèi)），3-5min后未復(fù)律者可重復(fù)1次；洋地黃：西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2h后無效可再給0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首選，不能排除預(yù)激綜合征者禁用。,2. 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（PVT）,臨床特點(diǎn) 突發(fā)突止心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)心排血量減少，癥狀取決于心室率及持續(xù)時(shí)間，短暫（小于30s）癥狀不明顯，持續(xù)30s以上者有心排血不足表現(xiàn)包括氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥。

31、心電圖,連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上室性異位搏動(dòng)，QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)限>0.12s，心室律基本勻齊，頻率多為140-200次/min，可有繼發(fā)性ST-T改變，有時(shí)可見保持固有節(jié)律竇性P波融合于QRS波不同部位，遇合適機(jī)會(huì)可發(fā)生心室奪獲。,2. 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（PVT）,急救處理 最短時(shí)間內(nèi)控制發(fā)作，選用抗心律失常藥物的同時(shí)，應(yīng)做好直流電同步復(fù)律準(zhǔn)備，伴有休克者應(yīng)予抗休克及必要病因治療。 利多卡因（首選藥物） 室速對血液動(dòng)

32、力學(xué)影響不大; 急性心梗后室速對其反應(yīng)好。普魯卡因酰胺(國內(nèi)少用)胺碘酮 血液動(dòng)力學(xué)有影響 血液動(dòng)力學(xué)影響不大 電擊成功復(fù)律后 胺碘酮口服負(fù)荷法維持,50～100mgiv,1～2min注完必要時(shí)5～10min后再給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或在總量達(dá)300mg為止，有效后1～4mg/min靜滴24～48h.,10～15 mg／kg，靜脈50～100mg/min，效更佳,負(fù)荷劑量 1.5

33、 ～ 2.5mg/kg，稀釋10 min內(nèi)緩慢iv，血壓許可和必要時(shí)可重復(fù)，總量達(dá)9 mg/kg。維持量 1.0～1.5mg/min靜滴6h，根據(jù)病情逐減至0.5 mg/min維持。24h總量20mg/kg。見效同時(shí)po制劑。,快速負(fù)荷法 po0.2 mg，1/2h，總量1～1.2mg/d，連用3d仍無效可停用。見效即改為0.2mg，2/d，7～10d后改為0.2mg/d。,2. 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（PVT）,正常QT間期下多形

34、性室速可能有急性心肌缺血，室速頻率一般較快，易發(fā)展成室顫，應(yīng)盡早進(jìn)行冠脈檢查，除外冠脈狹窄或痙攣引起心肌缺血。 治療盡快解決心肌缺血問題，如心肌血運(yùn)重建或使用βR阻斷劑及鈣拮抗劑控制心肌缺血。肥厚和充血性心肌病患者，胺碘酮與ICD同樣可預(yù)防這類患者猝死發(fā)生。,4. 心室撲動(dòng)與顫動(dòng),臨床特點(diǎn)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)（臨終心律）急診急救中最危重心律失常，心臟失去排血功能，暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn)。處理不及時(shí)或不當(dāng)短時(shí)間內(nèi)致命。 唯一治療手

35、段緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)，除顫時(shí)機(jī)是治療室顫關(guān)鍵，每延遲除顫1 min，復(fù)蘇成功率下降7％～10％。電除顫成功取決于從室顫發(fā)生到行首次電除顫治療時(shí)間，除時(shí)間因素，仍需選擇適當(dāng)能量。,4. 心室撲動(dòng)與顫動(dòng),心電圖特點(diǎn)室撲 無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則大振幅波動(dòng)，頻率多在200-250次/min。常為暫時(shí)性，大多數(shù)轉(zhuǎn)為室顫，是室顫前奏。室撲與室速辨認(rèn)在于后者QRS與T波能分開，波間有等電位線且QRS時(shí)限不如室撲寬。

36、,4. 心室撲動(dòng)與顫動(dòng),室顫 EKG表現(xiàn)為形狀不同、大小各異、極不勻齊快速頻率波形，頻率多在250-500次/min。根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型（室顫波幅≥0.5mV）和細(xì)顫型（室顫波幅<0.5mV），如室顫波幅<0.2mV預(yù)示病人存活機(jī)會(huì)極小，往往是臨終前改變。室顫與室撲識別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較小。,4. 心室撲動(dòng)與顫動(dòng),急救處理傳統(tǒng)推薦首次單相波除顫能量為200J，第二次和第三次除顫能量可仍是

37、200J或提高到360J，經(jīng)3次連續(xù)除顫后即可達(dá)99％除顫成功率。若室顫波甚細(xì)，靜注AD1-3mg，使室顫波變粗，利于除顫成功。無除顫設(shè)備，發(fā)生在目擊下或1min之內(nèi)，立即用手叩擊心前區(qū)，并實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)；同時(shí)也可使用藥物除顫，效果不及電轉(zhuǎn)復(fù)快捷和確切，用藥方法同室速處理。,6. 嚴(yán)重的緩慢型心律失常,臨床特點(diǎn)有急性竇房結(jié)功能不全、竇房阻滯、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。病人血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，

38、感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，可能發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死。Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯聽診有心音和脈搏脫落，或心率緩慢（30-40次/min），第一心音強(qiáng)弱不等，偶聞大炮音。,6. 嚴(yán)重的緩慢型心律失常,心電圖特點(diǎn)1 竇房阻滯Morbiz II型 Ⅱ度竇房阻滯系在規(guī)律竇性心律中突然出現(xiàn)一個(gè)漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)；Morbiz I型 竇房傳導(dǎo)逐漸延緩，直至出現(xiàn)一次漏搏，由于每次竇房傳導(dǎo)時(shí)間增量遞減，故P～P

39、間隔反而逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后又突然增長（文氏現(xiàn)象）。,6. 嚴(yán)重的緩慢型心律失常,Ⅲ度竇房阻滯表現(xiàn)為較正常P-P間期顯著長間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P-QRS均不出現(xiàn)，長的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系，其與竇性靜止較難鑒別。,6. 嚴(yán)重的緩慢型心律失常,2. Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（Morbiz Ⅱ型）表現(xiàn)為P-R間期恒定（正?；蜓娱L）幾個(gè)P波之后脫落一個(gè)QRS波，呈3:2、4: 3傳導(dǎo)阻滯。Ⅱ度Ⅱ型易發(fā)展成Ⅲ度,6.

40、嚴(yán)重的緩慢型心律失常,3.高度房室傳導(dǎo)阻滯連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏者稱之例如3:1、4:1房室傳導(dǎo)阻滯,6. 嚴(yán)重的緩慢型心律失常,4. Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯完全性房室傳導(dǎo)阻滯 P波與QRS波無固定關(guān)系，P-P間期相等，房率高于室率，QRS波群形態(tài)取決于起搏點(diǎn)部位，頻率20-40次/min。心房顫動(dòng)時(shí)，如果心室律慢而絕對規(guī)則，即為房顫合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。,6. 嚴(yán)重的緩慢型心律失常,1 藥物治療異丙腎 阿托

41、品糖皮質(zhì)激素 堿性藥物（碳酸氫鈉或乳酸鈉）2 心臟起搏器治療急性竇房結(jié)功能不全、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥或心源性休克者，及時(shí)給予臨時(shí)人工心臟起搏。經(jīng)藥物治療無效各種嚴(yán)重緩慢型心律失常應(yīng)考慮植如永久性起搏器治療。,1-4μg/min靜滴，使心室率維持60次/min左右，適用于任何部位房室傳導(dǎo)阻滯，有較強(qiáng)心臟興奮，增加心肌耗氧量，引起快速型心律失常，心絞痛、急性心?；蛐乃ド饔没蚪谩?1-2mg加入250-500ml液體

42、靜滴， 也可0.5-1mg ih或iv。用于迷走神經(jīng)張力過高引起心動(dòng)過 緩及各種原因引起房室傳導(dǎo)阻滯。口干、皮膚潮紅、排尿困難等，前 列腺肥大老人慎用，青光眼禁用。,,,高血壓急癥,高血壓急癥 概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg合（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。,硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈。主要用于

43、急性心力衰竭或急性冠脈綜合征合并高血壓。開始劑量為5 μg/min，10 μg/min遞增，10-200μg/min欣康/異舒吉針：直接松弛血管平滑肌，對毛細(xì)管后靜脈血管的舒張作用較小動(dòng)脈更為持久。靜脈輸注ISDN的消除半衰期約30分鐘，脫硝后的代謝產(chǎn)物2-單硝酸異山梨酯與5-單硝酸異山梨酯的半衰期分別為1.5-2小時(shí)和4-6小時(shí)， 且同樣有效，生物利用度為100%； 初始劑量可以從1-2mg/h開始，然后根據(jù)病人需要調(diào)整劑量

44、，最大劑量為8-10mg/h。急性左心室衰竭病人可能需要較高劑量達(dá)10mg/h，個(gè)別病例可高達(dá)50mg/h，平均劑量是7.5mg/h，靜脈輸注。,降壓藥物選擇與應(yīng)用,降壓藥物選擇與應(yīng)用,硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷。即可起效，停藥作用迅速消失，不良反應(yīng)輕微。 0.5μg/kg/min起， 0.5 μg/kg/min遞增，常用劑量為3μg/kg/min，極量為10μg/kgmin，不超過24-48小時(shí)烏拉地爾：阻斷突觸后α1受體

45、的作用和阻斷外周α2受體的作用，尚有激活中樞5羥色胺1A受體； 靜脈注射：一般劑量為25-50mg，如用50mg，應(yīng)分2次給藥，其間隔為5min；靜脈滴注：將250mg溶于輸液500ml中，開始滴速為6mg/min，維持劑量滴速平均為120mg/h,美國JNC VII高血壓急癥降壓目標(biāo),,1。JNC VII,MBP <= 25%,160/100-110mmHg,正常血壓,幾分鐘 - 1小時(shí),第1步,第2步,第3

46、步,2 - 6小時(shí),24-48小時(shí),把握降壓節(jié)奏, 控制降壓幅度, 保證器官灌注,,DeBakey分類法： Ⅰ型：夾層累及范圍自升主動(dòng)脈到降主動(dòng)脈甚至到腹主動(dòng)脈。Ⅱ型：僅限于升主動(dòng)脈。Ⅲ型：累及降主動(dòng)脈，如向下未累及腹主動(dòng)脈者為ⅢA型；否則為ⅢB型。Stanford分類法： 依據(jù)裂口涉及升主動(dòng)脈與否分：Stanford A型：相當(dāng)于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型；Stanford B型：相當(dāng)于DeBakeyⅢ型。S

47、tanford分型有利于治療方法的選擇。,主動(dòng)脈夾層,疾病癥狀、體征,1、 90%病人首發(fā)癥狀為突發(fā)的、持續(xù)性、進(jìn)行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，此時(shí)大汗淋漓，含服硝酸甘油無效。多數(shù)患者同時(shí)伴有難以控制的高血壓；,臨床表現(xiàn),疼痛部位提示分離起始部位： 前胸部：近端夾層； 肩胛間區(qū)：起始遠(yuǎn)端； 頸部，咽部，額或牙齒疼痛：升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓部；疼痛部位呈游走性：范圍在擴(kuò)大。,疼痛常為持續(xù)性：有的患者

48、疼痛自發(fā)生后一直持續(xù)到死亡，止痛劑如嗎啡等難以緩解；有的因夾層遠(yuǎn)端內(nèi)膜破裂使夾層血腫中的血液重新回到主動(dòng)脈管腔內(nèi)而使疼痛消失。,2、 主動(dòng)脈分支動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致相應(yīng)臟器缺血癥狀：如腦梗死、少尿、腹部疼痛、雙腿蒼白、無力、花斑，甚至截癱等。休克多見于夾層血腫破潰到空腔臟器中。,輔助檢查（一）,目前公認(rèn)的影像診斷方法有主動(dòng)脈造影、CT 增強(qiáng)掃描、MRI和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)檢查胸部X線：主要作為評估潛在的急性胸主動(dòng)脈疾病手段的一部分

49、，可用來鑒別其他疾病，很少用來排除胸主動(dòng)脈疾病，除非極低?；颊摺T：多層螺旋CT的敏感性可達(dá)100%，特異性98%~99%能夠清晰的顯示主動(dòng)脈腔內(nèi)，主動(dòng)脈壁及動(dòng)脈周圍組織的情況，胸主動(dòng)脈及其分支血管的解剖學(xué)異常，判斷各種急性主動(dòng)脈疾病如主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫、穿透性潰瘍、急性主動(dòng)脈夾層等,3/14/2024,輔助檢查（二）,超聲心動(dòng)圖 經(jīng)胸超聲診斷主動(dòng)脈夾層的敏感性約77%~80%，特異性約93%~96%經(jīng)食管超聲的敏感性與特異性分

50、別為88%~98%與90%~95% 主動(dòng)脈擴(kuò)張的診斷主要依靠測量胸主動(dòng)脈內(nèi)徑，同時(shí)考慮到患者的年齡、性別、身高、體表面積等因素的影響。,3/14/2024,輔助檢查（三）,動(dòng)脈造影術(shù)優(yōu)點(diǎn)：精確的顯示夾層部位，受累分支以及真假腔的情況，同時(shí)可以對冠狀動(dòng)脈疾病做診斷與治療。缺點(diǎn)：有創(chuàng)檢查，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生；操作時(shí)間比較長，患者受到的輻射及造影劑使用量較大；當(dāng)假腔內(nèi)血栓形成時(shí)可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。,3/14/2024,初 步 治 療（一

51、）,Ⅰ級推薦：1. 主動(dòng)脈夾層的初始治療應(yīng)直接降低主動(dòng)脈壁壓力通過減慢心率和降低血壓。a. 在無禁忌證情況下靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑，將心率降到60次/分或更低。（證據(jù)等級：C）b. 對β受體阻滯劑有禁忌證患者可使用鈣通道阻滯劑來控制心率。（證據(jù)等級：C）,3/14/2024,初 步 治 療（二）,c. 當(dāng)心率控制后動(dòng)脈收縮壓仍大于120mmHg,需靜脈加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和（或）其他血管擴(kuò)張劑，在保持終末器官血流灌注的同時(shí)控制

52、收縮壓在100~120mmHg之間。（證據(jù)等級：C）d.β受體阻滯劑應(yīng)慎重用于急性主動(dòng)脈反流患者，防止其阻滯代償性的心動(dòng)過速。（證據(jù)等級：C）忌用抗凝及溶栓治療,3/14/2024,,患者處于休克狀態(tài), 血壓明顯低于正常, 可靜脈輸全血、血漿或液體, 并用間羥胺、多巴胺等升壓藥, 同時(shí)注意防止增加心肌應(yīng)激性急性期絕對臥床休息2~ 3周, 防止夾層延伸擴(kuò)展。,3/14/2024,最 終 治 療,Ⅰ級推薦：1.所有的一經(jīng)診斷為胸

53、主動(dòng)脈夾層的患者不論夾層發(fā)生部位，均應(yīng)立即行手術(shù)討論。（證據(jù)等級：C）2. 涉及升主動(dòng)脈的急性胸主動(dòng)脈夾層多引起威脅生命的并發(fā)癥發(fā)生，需立即評估是否能夠手術(shù)修補(bǔ)。（證據(jù)等級：B）3. 涉及降主動(dòng)脈的急性胸主動(dòng)脈夾層可先用藥物治療，除非出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥（如夾層進(jìn)展、動(dòng)脈瘤擴(kuò)大、不能控制的高血壓及疼痛等）。（證據(jù)等級：C）,3/14/2024,,手術(shù)治療目的主要是盡可能徹底切除主動(dòng)脈處撕裂的內(nèi)膜, 防止血液流入假腔; 應(yīng)用人工血管

54、重建主動(dòng)脈, 同期處理相應(yīng)的并發(fā)癥。介入治療內(nèi)支架介入、主動(dòng)脈內(nèi)膜開窗術(shù),3/14/2024,肺栓塞 （pulmonary embolism，PE）,內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈而引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。,【流行病學(xué) 】,高發(fā)病率 ?高病死率 ?高誤診率 ?高漏診率 ?,西方國家，發(fā)病率在心血管疾病中占第三位，僅次于冠心病和高血壓。美國，每年約有65萬新發(fā)病例。

55、 病死率僅次于腫瘤和心肌梗塞，若給予適當(dāng)治療，病死率可減少至8%。 由于臨床醫(yī)師對其認(rèn)識不足及其臨床表現(xiàn)缺乏特異性及檢查手段的限制使其誤診、漏診率極高。,【相關(guān)概念 】,? 肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）： 由血栓性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起的肺栓塞。,99%的栓子為血栓性栓子, 少數(shù)為 脂肪栓、腫瘤栓、羊水栓。,肺栓塞相關(guān)概念,?大塊肺栓塞（massive PE）：

56、栓塞2個(gè)肺葉或以上 小于2個(gè)肺葉伴血壓下降（收縮壓 40mmHg，15min以上）? 次大塊肺栓塞（submassive PE） 右室運(yùn)動(dòng)功能減退? 非大塊肺栓塞（non-MPE）,肺栓塞相關(guān)概念,? 肺梗死（pulmonary infarction） 肺栓塞發(fā)生肺出血或壞死。 ? 靜脈血栓栓塞癥 （venous thromboembolism,VTE)

57、 =深靜脈血栓形成（DVT）+PTE ? 肺動(dòng)脈血栓形成 （in situ pulmonary thrombosis） 肺動(dòng)脈原位血栓形成,,【病因?qū)W 】,栓子主要來源于深靜脈, 尤其是下肢深靜脈,占90％95%,故有下肢靜脈血栓形成- 肺栓塞綜合征之稱。,DVT形成原因：,血流停滯: ?血管壁損傷: ?高凝狀態(tài): ?,久病臥床,制動(dòng),下肢

58、靜脈曲張,肥胖,休克,充血性心力衰竭 ，妊娠， 腹腔、盆腔手術(shù)。 燒傷 ，手術(shù), 糖尿病。 腫瘤,真紅細(xì)胞增多癥 ，口服避孕藥,凝血機(jī)制障礙:如:蛋白C 、蛋白S缺乏等纖溶系統(tǒng)成分缺乏,肺栓塞病理生理,?血液動(dòng)力學(xué)改變:（1）肺循環(huán)阻力升高 ? 肺動(dòng)脈高壓（2）右室功能不全 ?,機(jī)械阻塞作用、神經(jīng)體液因素、低氧血癥MPAP急劇升高至后負(fù)荷急劇升高，致右

59、室肥厚、擴(kuò)張，右室功不全。,肺栓塞病理生理,（3）左室心輸出量減少 低血壓 、 休克,? 右室腔擴(kuò)大致室間隔左移， 肺動(dòng)脈栓塞引起左心回心血量減少 ↓? 左室舒張末期容積減少、心輸出量減少，體循環(huán)低血壓和休克。,【臨床表現(xiàn)】,⑴ 呼吸困難（80%～90%）: ⑵

60、 胸痛 ⑶ 咳嗽（20%～37%） ⑷ 咯血（11%～30%）,表現(xiàn)為呼吸淺促,活動(dòng)后明顯；胸膜炎性疼痛（40% ～ 70%）或心絞痛樣疼痛4%-12%；常為少量咯血，大咯血少見；,癥狀 ：,肺栓塞臨床表現(xiàn),（5）暈厥（11%-20%） ?（6）煩躁不安、恐懼感、瀕死感（55%）（7）心悸（10%-18%）（8）休克: ?,可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀心輸出量驟

61、然下降有關(guān)。,肺栓塞臨床表現(xiàn),多數(shù)患者僅有1-2個(gè)癥狀。具有肺梗塞三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛 及咯血）者不足1／3。凡遇不明原因勞力性呼吸困難、暈厥、 休克、咯血或胸痛者均應(yīng)想到PTE。,肺栓塞臨床表現(xiàn),? 肺部體征：（1）呼吸頻率>20次/分（>70%） 最常見的體征（2）哮鳴音（5%）（3）濕啰音（18%-51%）（4）胸膜摩擦音, 胸腔積液征。,體征 ：,肺栓塞臨床表現(xiàn),? 心臟體征: （1）心

62、動(dòng)過速（30%-40%）（2）P2亢進(jìn)（3）三尖瓣返流體征（4）奔馬律（5）右心衰體征（6）嚴(yán)重時(shí)：血壓下降。,肺栓塞臨床表現(xiàn),? 下肢深靜脈血栓的體征 ：下肢腫脹：兩下肢相差1cm以上壓痛、 僵硬 、色素沉著淺靜脈曲張。 ? 其他： 發(fā)熱（7%），多為低熱,【臨床類型】,(1)急性肺原性心臟病(2)肺梗塞(3)不能解釋的呼吸困難(4)慢性反復(fù)性肺血栓栓塞,見于栓塞2個(gè)肺葉以上的患者

63、 栓塞面積較小表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。*多發(fā)性啞型肺血栓栓塞,【實(shí)驗(yàn)室檢查 】,?血常規(guī)檢查：白細(xì)胞>10×109/L ：20% 。?血?dú)夥治觯旱脱跹Y（88%）低碳酸血癥（93%）肺泡-動(dòng)脈氧分壓差P（A-a）O2升高（86%-95%）部分患者結(jié)果正常。,? D-Dimer測定 肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查,PTE時(shí)血濃度升高乳膠凝集法不如ELISA法敏感。

64、ELISA法：＜500ng/ml， 可基本排除PTE。,D-Dimer：交聯(lián)纖維蛋白在纖溶作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖溶過程標(biāo)記物，血栓栓塞時(shí)因纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。,?心電圖 肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查,SⅠQⅢTⅢ完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯電軸右偏V1-4 ：ST段-T波改變,? 超聲心動(dòng)圖檢查 肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查,經(jīng)胸或食道超聲,間接征象:右心內(nèi)徑增大室間隔運(yùn)動(dòng)異常三尖瓣

65、返流肺動(dòng)脈高壓,直接征象：肺動(dòng)脈主干內(nèi)陳 舊性血栓新鮮血栓趨于無 回聲而難以識別。,?放射性核素肺通氣/灌注掃描（V/Q）,PTE確診標(biāo)準(zhǔn)之一（1）通氣掃描無相應(yīng)缺損，灌注掃描缺損明顯： 高度可能，2 mm以上的栓塞檢出率為91％（2）通氣掃描缺損明顯，肺灌注掃描正常： 肺實(shí)質(zhì)性病變，可排除PTE。（3）通氣掃描缺損、灌注掃描缺損均明顯： 不能診斷或排除，應(yīng)做肺

66、動(dòng)脈造影。（4）通氣掃描、灌注掃描均正常： 無異常。 若無通氣掃描可參考X線胸片,? 胸部X線平片： 肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查,（1）區(qū)域性肺紋理稀疏或消失，Westermark征栓塞近端肺血管擴(kuò)張而遠(yuǎn)端肺血管紋理缺如（2）局部浸潤性陰影（3）肺梗塞征象：楔形病灶（4）肺不張（24%），患側(cè)橫膈抬高（26%）（5）特異性表現(xiàn)：膈上外周楔形致密影 （Hampton駝峰，

67、36%）（6）肺動(dòng)脈高壓征象（7）胸腔積液（8）可完全正常,? 螺旋CT和電子束CT造影 （SCTPA，EBCTPA） 肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查,肺栓塞確診標(biāo)準(zhǔn)之二顯示亞段以上肺動(dòng)脈栓子,? 核磁共振成像（MRI） 肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查,肺栓塞確診標(biāo)準(zhǔn)之三 在PTE的診斷中利用MRI的流空效應(yīng)，避免了注射碘造影劑的缺陷。,?選擇性肺動(dòng)脈造影（conventional pulmonary angiogra

68、phy,CPA）：,肺栓塞確診標(biāo)準(zhǔn)之四 可觀測到直徑2-3mm的血管。數(shù)字減影血管造影（DSA）高選擇性血管造影輔以斜位攝片及局部放大可顯示直徑0.5mm的血管內(nèi)的栓子。,“金標(biāo)準(zhǔn)”,【診斷 】 Diagnosis,（1）選擇性肺動(dòng)脈血管造影（2）螺旋CT或電子束CT（3）肺通氣／灌注掃描（4）磁共振,確診手段：,【鑒別診斷】,急性心肌梗死急性冠狀動(dòng)脈供血不足急性左心衰：常有冠心病、高血壓、風(fēng)心 病、心肌