重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)-重癥患者心血管急癥診斷處理

1、重癥患者心血管急癥的診斷和處理,吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院ICU王育珊,【目的要求】一、掌握ICU常見嚴(yán)重心律失常的病因、診斷與處理二、熟悉常用抗心律失常藥物的使用三、掌握急性心功能不全和急性冠脈綜合癥的治療四、熟悉急性心功能不全和急性冠脈綜合癥的 診斷與誘發(fā)因素五、掌握高血壓危象的診斷和治療,心血管急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)于其他原因的、以心臟或大血管病變急性發(fā)作為主要特征的一類急癥，此類疾患發(fā)病急、進(jìn)展快、診斷或處理

2、不及時(shí)常危及生命，特別是在繼發(fā)于危重病基礎(chǔ)上由于患者病情復(fù)雜、臨床表現(xiàn)容易重疊極易導(dǎo)致漏診或誤診，促使病情急轉(zhuǎn)直下，不但造成醫(yī)生難于處理，甚至?xí)铀倩颊叩乃劳?。加?qiáng)ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)重癥患者心血管急癥的診斷和處理能力，抓住診治過程中的主要矛盾，理順處理過程中的輕重緩急，才能更好地提高救治水平、提高救治的成功率 。,第五章 重癥患者心血管急癥的診斷和處理,ICU常見嚴(yán)重心律失常心電圖識(shí)別與處理,,急性心律失常是ICU急救中較常見的臨床急

3、癥或危重癥之一，由于ICU病房大部分急性心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響或潛在性影響，特別是與某些心臟病或危重癥同時(shí)伴發(fā)，可能會(huì)對(duì)患者生命構(gòu)成威脅，因此，需要及時(shí)辨認(rèn)及緊急處理。,ICU常見心律失常的識(shí)別,ICU常見心律失常的分類,ICU常見心律失常的識(shí)別,7,一、器質(zhì)性心臟?。焊鞣N器質(zhì)性心臟病均是引發(fā)ICU心律失常的常見原因，任何可以導(dǎo)致心肌缺血、缺氧、急性炎癥反應(yīng)、以及損傷、壞死的因素均可能引發(fā)心肌細(xì)胞的電生理異常，并在臨床

4、上發(fā)生心律失常。特別要注意缺血性心臟病、心力衰竭和心源性休克等更易引發(fā)嚴(yán)重的心律失常，乃至發(fā)生嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙導(dǎo)致猝死。,ICU常見心律失常的識(shí)別,ICU常見嚴(yán)重心律失常的病因與誘因,8,二、非心源性疾病 急性壞死性胰腺炎、急性腦血管意外、妊娠高血壓綜合征、慢性阻塞性肺病等非心源性疾病也是ICU病房引發(fā)心律失常不可忽視的原因。其主要機(jī)理是由于心肌抑制因子釋放進(jìn)入血液循環(huán)、致病微生物及其毒素對(duì)心肌細(xì)胞的損害、免疫復(fù)合物在心

5、肌的沉積及損傷作用、嚴(yán)重缺血或缺氧引起心肌細(xì)胞代謝紊亂、心臟自主神經(jīng)功能發(fā)生紊亂等均可引起心肌細(xì)胞的電生理異常。,ICU常見心律失常的識(shí)別,9,三、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)是各種危重病人常見的并發(fā)癥。低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥等電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)均可引發(fā)心肌細(xì)胞自律性、興奮性、傳導(dǎo)性異常，從而導(dǎo)致心律失常。,ICU常見心律失常的識(shí)別,10,ICU常見心律失常的識(shí)別,在ICU病房危重患

6、者出現(xiàn)不明原因的心律失常要特別注意對(duì)醫(yī)源性因素的排查。對(duì)于應(yīng)用腎上腺素、去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、阿托品等作用于心血管受體藥物、洋地黃與非洋地黃類強(qiáng)心藥以及某些快速脫水藥物、具有致心律失常作用或心肌損害作用的藥物（如酒石酸銻鉀、抗腫瘤藥）的患者要高度警惕藥物的致心律失常作用。特別是抗心律失常藥物的致心律失常作用，更是不可忽視的一種特殊因素。,（四）醫(yī)源性因素,實(shí)施動(dòng)靜脈介入性操作、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、主動(dòng)脈球囊反搏、體外循環(huán)支

7、持、使用臨時(shí)起搏器，先天性或后天性心臟病術(shù)后和急性心肌梗死溶栓治療等，均可促發(fā)心律失常的發(fā)生。,11,ICU常見心律失常的識(shí)別,五、某些生理性因素 ICU的特殊環(huán)境對(duì)患者可能產(chǎn)生不同的心理影響，自主神經(jīng)功能紊亂也是促發(fā)心律失常的一種重要因素。六、物理和化學(xué)因素的作用與中毒 嚴(yán)重中暑、電擊傷、某些有機(jī)溶劑類毒物、有機(jī)磷農(nóng)藥、動(dòng)物毒素和有毒植物等均可引起嚴(yán)重的心律失常。,ICU常見心律失常的識(shí)別,13,心電圖是心律失常診

8、斷與鑒別診斷的重要手段和依據(jù)，無論是查體發(fā)現(xiàn)還是監(jiān)護(hù)顯示出現(xiàn)心律失常，為了正確的診斷一般均應(yīng)作全導(dǎo)心電圖描記。對(duì)于心律失常波形較少或有異議不易鑒別時(shí)可做較長的心電圖描記，然后再進(jìn)行分析。,三、心電圖的分析與鑒別診斷,ICU常見心律失常的識(shí)別,尋找P波規(guī)律，確定主要心律,在心電圖分析中首先要找出P波，并觀察其形態(tài)、方向及其規(guī)律，這是心電圖分析時(shí)的首要任務(wù)。其目的就是確定P波是竇性的，還是非竇性的。有無過早出現(xiàn)的 P波－房性期前收縮。

9、注意有無逆行Pˊ波，提示為房室結(jié)性心律、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速或房室折返性心動(dòng)過速 如P波消失，代之以快速、規(guī)律的鋸齒樣波， 多提示為房撲。如若P波消失，代之以波幅、間距不等的波形，RR間期絕對(duì)不規(guī)則，多提示為房顫。,15,ICU常見心律失常的識(shí)別,RR間隔的規(guī)律性對(duì)鑒別診斷的意義：,RR間隔完全不規(guī)則伴細(xì)小f波，一般提示為心房顫動(dòng)。,心率快的房顫有時(shí)會(huì)因RR間隔相對(duì)規(guī)則被誤認(rèn)為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。,16,ICU常見心律失常的識(shí)別

10、,② 如伴有RR間隔傳導(dǎo)比例不規(guī)律的F波，一般提示為心房撲動(dòng)。,普通（Ⅰ）型：在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上呈現(xiàn)陰性撲動(dòng)波（鋸齒狀F波），等電位線不能確認(rèn)。非普通（II ）型：在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上呈現(xiàn)陽性撲動(dòng)波，能確認(rèn)間隔的等電位線。心房率在240～340次/分，多數(shù)情況下以2:1至4:1傳導(dǎo)。,17,室上性心動(dòng)過速大多情況下為窄QRS。QRS波形一般與竇性心律時(shí)的波形相同。能看見提前出現(xiàn) P波是房性心動(dòng)過速。若不伴有心

11、房的逆向傳導(dǎo)則看不到 P波，若有逆向傳導(dǎo)可在QRS波前后看到逆行P 波，有時(shí)其與QRS波重疊則可以看不到 P波。,對(duì)快速性心律失常的鑒別診斷,ICU常見心律失常的識(shí)別,寬QRS波群心動(dòng)過速,① 是指QRS波群時(shí)間>0.12S，頻率超過正常范圍的心 動(dòng)過速② 80%以上為室性心動(dòng)過速，特別 QRS波群時(shí)間 > 0.14S者,③ 20%為室上性心動(dòng)過速合并室內(nèi)傳導(dǎo)異常,少數(shù)情況下為預(yù)激伴房顫,①其心電圖呈寬Q

12、RS波群時(shí)有被誤認(rèn) 為室性心動(dòng)過速的可能性。 ②能看見帶△波的RR間隔絕對(duì)不等。,ICU常見心律失常的識(shí)別,預(yù)激綜合征伴房顫,20,一、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響的急性心律失常的處理（一）處理原則：1、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響的急性心律失常無論何種 類型都可能在短時(shí)間內(nèi)致命，因此，快速的心電圖 判定是治療的關(guān)鍵，同時(shí)，對(duì)急性致命性心律失常 應(yīng)給與果斷處理，2、總體治療原則： ① 盡快使用有效的

13、抗心律失常藥物。 ② 藥物治療無效可采取緊急直流電復(fù)律或人工心 臟臨時(shí)起搏術(shù)。 ③ 對(duì)不易辨認(rèn)的寬QRS波心動(dòng)過速應(yīng)按室性心動(dòng)過速處理。 ④ 盡快查找病因并采取針對(duì)性治療。,【搶救原則與措施】,ICU常見心律失常的識(shí)別,（二）常用藥物1、室性心動(dòng)過速常用藥物及使用方法：,表﹒5-1-2 室性心動(dòng)過速常用藥物及方法 （i.v）,22,治療室上速的常用藥物,23,心房顫動(dòng)的常

14、用藥物,24,常用β受體阻滯劑的用法,,急性心力衰竭,急性心力衰竭(急性心衰 Acute Heart Failure)是指由于某些突發(fā)性因素導(dǎo)致心臟泵功能超負(fù)荷或代償失調(diào)，心排血量明顯、急劇下降引起機(jī)體組織器官發(fā)生以急性淤血和灌注不足為主要臨床表現(xiàn)的綜合征候群。急性心衰一詞常常用來專門描述急性心源性肺水腫，但也適用于心源性休克的描述，因此，為了更精確的對(duì)急性心衰進(jìn)行臨床表述，可以分別采用急性肺水腫或心源性休克的診斷。,急性心力衰竭,

15、27,,引發(fā)急性心力衰竭的常見原因,28,急性心力衰竭誘因,,29,【診斷與鑒別診斷思維要點(diǎn)】,1、急性心衰發(fā)病一般多有原發(fā)性心臟病史， 詢問相關(guān)病史對(duì)確定病因有重要意義。 高血壓急癥、急性冠脈綜合征等是急性心衰較 常見的原因或誘因。2、如能除外其他原因，患者在病床上輕微活動(dòng) （包括床鋪整理、翻叩背）后呼吸困難或平臥 時(shí)出現(xiàn)明顯氣急是ICU患者急性左心衰早期的 表現(xiàn)。急性肺水腫是急性左心衰最典型

16、表現(xiàn)。 咳粉紅色泡沫痰伴極度呼吸困難是急性肺水腫 特有體征。,3、感染是原有心臟病患者發(fā)生急性心衰的常見誘因， 也是診斷思維中不可忽視的要素。而感染是ICU常見 的基本疾病或并發(fā)癥，特別對(duì)于肺部感染出現(xiàn)呼吸困 難、咳嗽、咳痰時(shí)應(yīng)注意與急性心衰的鑒別。4、對(duì)手術(shù)科室轉(zhuǎn)入ICU病房的患者一定要注意仔細(xì)詢問 本次進(jìn)入ICU病房前有否創(chuàng)傷搶救、麻醉、大手術(shù)， 以及過量或快速輸液史。5、ICU住院患

17、者出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難或平臥性呼吸 困難，應(yīng)注意到急性左心衰的可能。,急性心力衰竭,,,,,（1）安定；（2）嗎啡； （3）哌替啶；（4）注意事項(xiàng)： ①安定靜脈注射不宜過快或劑量過 大，呼吸中樞受抑制（未給予機(jī) 械通氣）的患者或昏迷者不宜使用。 ②嗎啡適用于急性肺水腫伴煩躁不安 者，對(duì)同時(shí)伴有休克、昏迷、呼吸 抑制、嚴(yán)重肺部疾患和老齡患者應(yīng) 慎用或禁用。 ③哌替啶適用于嗎啡禁

18、忌者或不能耐 受者，特別適于伴有心動(dòng)過緩者,鎮(zhèn)靜劑：,33,（1）速尿（2）注意事項(xiàng)： ① 禁用或慎用： 低鉀血癥、低血壓或休克、 主動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重糖尿病。 ②使用過程中應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì)。,快速利尿劑：,急性心力衰竭,34,6．強(qiáng)心劑,1）洋地黃類：①毒毛旋花子甙 K②毛花甙丙（西地蘭）③注意事項(xiàng)： 用藥前應(yīng)注意詢問本次給藥前有否用過此類藥物及劑量。原則上重復(fù)給藥應(yīng)間隔4-

19、6小時(shí)，但首次給藥使用半量者，可根據(jù)病情需要縮短給藥時(shí)間。急性心肌梗死引起的急性心衰24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃類藥物老年人、嚴(yán)重缺氧、低鉀、高鈣、休克者應(yīng)慎用或減量用藥。急性心包填塞者不宜應(yīng)用洋地黃類藥物。高度二尖瓣狹窄、梗阻性心肌病、預(yù)激綜合征者要慎用或禁用洋地黃類藥物。,急性心力衰竭,35,非洋地黃類強(qiáng)心劑：,1）胺吡酮（氨力農(nóng)）： 首次負(fù)荷0.75-1.0mg/kg，10-15分鐘內(nèi)靜脈 注射，然后以5-10μg/

20、min靜脈滴注維持。2）米力酮（米力農(nóng)）： 首次負(fù)荷25-50ug/kg，10-15分鐘緩慢靜脈推注， 維持量0.25- 0.75μg/kg·min。3）多巴酚丁胺：20-200mg加入250ml液體中稀 釋后以2-20μg/kg·min靜脈滴注。4）注意問題： ①依病情采用間斷、短程、小劑量原則。 ②加強(qiáng)使用過程中的心電監(jiān)測。,急性心力衰竭,36,1）常用劑量：0.25-0.

21、5加入20-40ml液體稀釋后 緩慢靜脈注射。2）用藥注意事項(xiàng)： ①不做為急性心衰的首選用藥，多用于心源性或 支氣管哮喘不易區(qū)分時(shí)。 ②可做為輔助藥物用于急性心衰伴有明顯哮喘時(shí)。 ③靜脈注射給藥時(shí)不宜過快（>15分鐘）或濃度 過高（<25μg/ml)。 ④急性心肌梗死伴血壓降低者忌用。,氨茶堿：,急性心力衰竭,37,腎上腺皮質(zhì)激素類：,（1）地塞米松：10-20mg，靜脈