重癥胰腺炎ct影像學(xué)診斷急癥

1、,急性重癥胰腺炎及并發(fā)癥影像分析,李詠梅 教授重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科,,,4,,,1,,,2,,,3,重癥胰腺炎CT分級(jí)指數(shù)評(píng)價(jià),重癥胰腺炎概述及影像檢查技術(shù)評(píng)價(jià),主要內(nèi)容,小結(jié),7,重癥胰腺炎并發(fā)癥影像特征,1. 正常胰腺影像表現(xiàn),,正常胰腺影像表現(xiàn),,,CT掃描的不同期相,1.平掃,2.A 期,A 期,3.V期,V期,,,,,,2. 急性胰腺炎概述,定義：急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為存在明確的臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)，強(qiáng)

2、調(diào)48小時(shí)內(nèi)作出診斷具有下列3點(diǎn)中的2點(diǎn)： 急性發(fā)作的腹痛癥狀 血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限3倍 必須行CT檢查確診急性胰腺炎,A圖 CTSI=3(胰腺周圍積液評(píng)分3分，胰腺壞死評(píng)為0分)B圖 CTSI=5(胰腺周圍積液評(píng)分3分，胰腺壞死評(píng)為2分),,A,B,A,B,A圖 CTSI=4(胰腺周圍、網(wǎng)膜囊及脾周積液評(píng)分4分， 胰腺壞死評(píng)為0分)B圖 CTSI=4(胰腺周圍及左側(cè)積液評(píng)分4分，胰腺壞死評(píng)為0

3、分),,胰周，肝內(nèi)側(cè)緣等見大片飄絮樣低密度影，波及雙腎周脂肪間隙雙側(cè)腎周筋膜增厚，結(jié)合臨床、血、尿淀粉酶升高，急性胰腺炎首先考,,,3. 急性胰腺炎（AP）診斷命名,輕型AP（(mild acute pancreatitis, MAP） 重癥AP（ severe acute pancreatitis, SAP ） 暴發(fā)性胰腺炎（fulminate pancreatits, FP） 標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷包括病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)

4、癥診斷，如急性胰腺炎（膽源性、重癥、ARDS）,急性胰腺炎（膽源性、輕型）,A圖 CTSI=1(胰腺周圍輕度炎癥評(píng)分1分，無胰腺壞死評(píng)為0分)B圖 CTSI=2(胰腺尾部積液評(píng)分2分，無胰腺壞死評(píng)為0分),,,A,B,,暴發(fā)性胰腺炎：SAP發(fā)病后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：腎功能衰竭呼吸衰竭休克凝血功能障礙敗血癥全身炎性反應(yīng)綜合征,4 . SAP胰腺定義,重癥急性胰腺炎(SAP)：指急性胰腺炎伴有器官衰竭和( 或) 局

5、部并發(fā)癥: 壞死：增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)失活的胰腺組織膿腫：胰腺及胰周的膿液聚積假性囊腫 ：有完整包膜的液體積聚，包含有胰腺分泌物 ） Ranson 評(píng)分≥3 APACH E II ≥8分 CT 嚴(yán)重指數(shù)（CT severity index， CTSI）≥4 分,13,,,2,A,B,C,A圖 胰腺壞死評(píng)為2分B圖 胰腺壞死評(píng)為4分C圖 胰腺壞死評(píng)為6分,,,A,B,A圖 胰腺頭部假性囊腫，右側(cè)腎周積液B圖 胰腺頭部假

6、性囊腫,,,A圖 胰腺頭部假性囊腫，右側(cè)腎周積液B圖 胰腺頭部假性囊腫,5. SAP病程分期,急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥全身感染期：發(fā)病2周-2個(gè)月，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其臨床表現(xiàn)殘余感染期：發(fā)病2-3個(gè)月以后，表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良、存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔、引流不暢、竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺,6. SAP影像檢查技術(shù),超聲：簡單，費(fèi)用低，可重復(fù)檢查，較好反

7、應(yīng) SAP的形態(tài)和質(zhì)地改變，對(duì)彌散腫大和持續(xù)存在的低回聲，伴有胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)水腫及胰腺外積液診斷有幫助，但SAP常伴有局限性腸麻痹和腸道積氣，對(duì)超聲干擾大 MRI：SAP 病情重，常配有多種MR禁忌的引流管，費(fèi)用高，而不作常用。主要用于對(duì)比劑過敏和腎功能不全的患者,CT 技術(shù)評(píng)價(jià),CT：掃描速度快，多平面重組、分級(jí)能力強(qiáng)，避免了呼吸運(yùn)動(dòng)偽影和胃腸道氣體影響，敏感性和特異性均高，視為金標(biāo)準(zhǔn) 增強(qiáng)檢查是檢查胰腺有無壞死的金標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)檢查的

8、最佳 時(shí)間是發(fā)病后48-72小時(shí) 分為三期：平掃、動(dòng)脈期、靜脈期,,,4,,,1,,,2,,,3,重癥胰腺炎的CT分級(jí)評(píng)價(jià),重癥胰腺炎概及的影像檢查技術(shù)評(píng)價(jià),主要內(nèi)容,小結(jié),6,7,重癥胰腺炎并發(fā)癥影像特征,1. 胰腺炎Balthazar分級(jí)（A-E級(jí)）       A級(jí)：正常胰腺 （0分） B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變（局部或彌漫的腺體增大）（1分

9、） C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出  （2分）  A級(jí)-C級(jí)：臨床上為輕型急性胰腺炎；,20,,D級(jí)：胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚-------主要在左腎旁間隙，小網(wǎng)膜囊，合并腹水，胰腺片狀壞死，胰管和膽總管擴(kuò)張）（3分） E級(jí)： 2處或2處以上區(qū)域胰周積液--------廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫（4分） D級(jí)

10、-E級(jí)：臨床上為重癥急性胰腺炎,,2. SAP壞死的程度判斷,CT對(duì)胰腺壞死的判斷有滯后性，只有起病72小時(shí)后進(jìn)行增強(qiáng)CT才能準(zhǔn)確判斷胰腺壞死評(píng)分 壞死面積 0 無壞死 2 1/3 4 1/2 6

11、 >1/2,,,,2,4,6,增強(qiáng)前后CT值差小于30HU 視為有壞死壞死的原因是因?yàn)橐认傥⒀h(huán)血栓形成初始為胰腺實(shí)質(zhì)壞死，繼而發(fā)生液化,3. CT診斷胰腺壞死的定義,PV 血栓,4. SAP壞死的分類,（1）胰腺組織的壞死（Organised pancreatic necrosis ，OPN) （2）胰腺中央性壞死或胰腺導(dǎo)管切斷綜合征（ Central gland necrosis/di

12、sconnected duct syndrome） （3）胰腺無壞死，只是胰腺周圍組織的壞死，（Extra-pancreatic necrosis ，EXPN)）,（1）胰腺內(nèi)組織壞死（Organised pancreatic necrosis ，OPN）,平掃,增強(qiáng),,,,,,胰腺體部和尾部壞死， 增強(qiáng)后無強(qiáng)化，伴有脾周的積液,胰腺體部和尾部增強(qiáng)強(qiáng)化 正常,（2）胰腺壞死的特殊類型---中央性壞死,胰腺中心或中

13、央性壞死：指整個(gè)胰腺頸部壞死伴有或伴有胰腺體部的壞死，而胰腺尾部和頭部無壞死。由于胰尾部胰液的分泌，胰頸部壞死區(qū)難以緩解，需要手術(shù)切除胰腺尾部,（3）胰腺周圍組織壞死—腸系膜脂肪壞死,,T1WI壓脂呈高信號(hào)影,Balthazar和Ranson等將胰腺外侵犯與增強(qiáng)后未強(qiáng)化的胰腺壞死區(qū)結(jié)合起來評(píng)分，稱為CT嚴(yán)重指數(shù)（CT severity index, CTSI）=CT分級(jí)評(píng)分+壞死評(píng)分,5. 重癥胰腺炎的CT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),I級(jí)0-3分 Ⅱ

14、級(jí)4-6分（4分為重癥） Ⅲ級(jí)7-10分，死亡率 17%，并發(fā)癥92%,胰腺的,胰腺體尾中央壞死（大于50%，6分），累及胰腺主胰管，導(dǎo)致胰液持續(xù)外溢，胰腺周圍積液評(píng)分4分，CTSI ：10分2周后，小網(wǎng)膜囊、胰周積液明顯增多此類患者常需要手術(shù)切除遠(yuǎn)端胰腺,2周后,,,,,,,,,Balthazar grade E 4分無胰腺壞死=0分, CTSI: 4),,,A,V,,,,胰腺體部和尾部壞死，增強(qiáng)后無強(qiáng)化 胰腺頭部強(qiáng)化正常

15、，無壞死 ＞50% 的胰腺壞死=6分，大于兩個(gè)間隙積液E級(jí)=4分 (CTSI : 10),,AP后2d， 30%-50% 的胰腺壞死=4分，大于兩個(gè)間隙積液E級(jí)=4分 (CTSI : 8)胰周液體積聚伴有氣泡，提示感染感染一般發(fā)生在3周內(nèi)手術(shù)切除了胰腺周圍的壞死組織6月后，胰腺形態(tài)基本正常,,,該患者第三天時(shí)胰腺無明顯強(qiáng)化，提示有壞死，逐漸加重＞50% 的胰腺壞死=6分，大于兩個(gè)間隙積液E級(jí)=4分 (CTSI : 10)氣

16、泡，高度懷疑感染,,,4,,,1,,,2,,,3,重癥胰腺炎的CT分級(jí)評(píng)價(jià),重癥胰腺炎的影像檢查技術(shù)評(píng)價(jià),主要內(nèi)容,小結(jié),6,7,重癥胰腺炎并發(fā)癥影像特征,1. SAP對(duì)胰腺外間隙和臟器的侵犯,胰腺為腹膜后臟器，胰腺炎常累及腹膜后腔隙胰腺炎癥的液體常首先在左前腎旁間隙積液胰頭部炎癥可侵犯右腎前旁間隙以及腎周間隙胰腺炎還可經(jīng)后腎旁間隙擴(kuò)展到椎旁、盆腔和大腿上部經(jīng)小網(wǎng)膜囊和靜脈韌帶裂隙進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)經(jīng)脾門侵入脾膈腳之間和裂孔進(jìn)

17、入縱隔和胸腔經(jīng)橫結(jié)腸系膜到達(dá)橫結(jié)腸,2. SAP后期并發(fā)癥 –檢查技術(shù),增強(qiáng)CT評(píng)價(jià)SAP并發(fā)癥最準(zhǔn)確CT、MRI、US、血管造影、消化道鋇餐造影、ERCP等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)以上并發(fā)癥US則是隨訪急性液體積聚或假性囊腫的最常用方法造影劑有禁忌，增強(qiáng)MRI可替代增強(qiáng)CT,SAP在腎周間隙和結(jié)腸旁溝的積液,重癥胰腺炎伴陰囊腫脹,,第一次僅見胰頭周圍少許炎癥，胰腺炎C級(jí),8天后復(fù)查，胰腺周圍、脾周以及左側(cè)腎臟。左側(cè)結(jié)腸旁溝積液，并且

18、積液沿著左側(cè)腹股溝進(jìn)入陰囊，陰囊伴有顏色改變。胰腺炎分級(jí)為E級(jí)，,,,,,,,,,胰周液體積聚壞死后伴有感染,41,胰腺周圍及腹膜后的液體積聚，沒有包膜,3. SAP后期主要并發(fā)癥,1. 胰瘺、胃腸瘺 2. 假性囊腫: 一般4周后形成， 40％AP急性液體積聚，其中50％自行吸收消失，另50％發(fā)展為假性囊腫。 增強(qiáng)CT最有價(jià)值，能準(zhǔn)確反映假性囊腫與周圍臟器組織的關(guān)系、繼發(fā)并發(fā)癥、侵犯胃腸道情況、 假性囊腫：CT表現(xiàn)為大小

19、不一的圓形或卵圓形囊性腫塊，囊內(nèi)為液體密度，壁規(guī)則，CT值 ＜15HU,43,假性囊腫囊壁為纖維組織或肉芽組織，單房或多房，囊壁均勻、可厚可薄，大多是無菌性的，可以自愈，無癥狀性囊腫無須處理。伴發(fā)感染時(shí)可能發(fā)展為膿腫。,44,SAP并發(fā)癥-脾周積液，脾內(nèi)假性囊腫，脾包膜下血腫，脾內(nèi)出血，脾梗死，脾破裂(rupture),H,R,脾包膜下血腫,脾包膜下血腫，相對(duì)罕見，胰腺尾部假性囊腫壓迫胃底靜脈、脾靜脈和脾臟，3周后出現(xiàn)腹痛,引流后血腫

20、明顯好轉(zhuǎn),脾內(nèi)假性囊腫（intrasplenic pseudocysts）,SAP后2月出現(xiàn)腹痛,3. 胰腺內(nèi)及周圍膿腫：定義為腹腔內(nèi)包裹性的化膿性病灶，其位置應(yīng)緊靠胰腺，膿腔內(nèi)不含或含極少的壞死胰腺組織，有時(shí)膿腔內(nèi)有積氣；各種影像學(xué)方法均能發(fā)現(xiàn)膿腫，但以CT檢查結(jié)果最準(zhǔn)確，可以明確解剖定位，與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。有無氣泡提示有感染，但是有氣體不一定是感染，可能是假性囊腫與胃腸道穿孔。,,4. 血管并發(fā)癥：急性胰腺炎可引起腸系膜靜脈(脾靜

21、脈或腸系膜上靜脈)的壓迫或阻塞并進(jìn)一步引發(fā)門靜脈高壓也可直接侵蝕胰腺或胰周的動(dòng)靜脈引起出血或形成假性動(dòng)脈瘤增強(qiáng)CT或MRI對(duì)探測(cè)血管并發(fā)癥最有價(jià)值25%(PV 血栓最常見10-40%,胰腺內(nèi)及周圍膿腫,氣泡征，只顯示20%CT值密度較高有氣泡---但不是膿腫，因?yàn)榕c胃形成交通,無氣泡的膿腫,患者AP炎25天后，胰腺小網(wǎng)膜囊的位置有一邊界清楚的積液，增強(qiáng)后壁有強(qiáng)化雖然無氣泡，患者有發(fā)燒，提示為膿腫而非假性囊腫手術(shù)發(fā)現(xiàn)很

22、多壞死碎屑,,液體聚集區(qū)壞死碎屑的影像學(xué)檢查,對(duì)顯示液體積聚和有無壞死碎屑，MRI比CT好CT二者為低密度上圖：T2WI為高信號(hào) 提示為積液下圖：T2WI為低信號(hào)提示為較實(shí)性的壞死碎屑，不要作引流，否則升高感染的機(jī)會(huì),,52,脾靜脈狹窄和栓塞：急性胰腺炎，CT顯示脾靜脈床為積液浸潤，脾靜脈明顯變細(xì)狹窄且末端栓塞（圖1） ，圖 2示腸系膜上靜脈的屬支結(jié)腸靜脈擴(kuò)張?jiān)龃?,圖1,圖 2,,,,門靜脈血栓后胃底靜脈曲張,脾A瘤,DSA證

23、實(shí),,男性，39歲，SAP，CTSI 8分；PV受累（充盈缺損）伴胃底靜脈、胃網(wǎng)膜靜脈、空?qǐng)鲮o脈曲張,,重癥胰腺炎伴有胃腸道穿孔,,酒精性胰腺炎26天,酒精性胰腺炎7天,瘺管造影右前斜位見十二指腸和膿腫顯影，提示十二指腸穿孔,SAP并發(fā)癥-腸瘺,男性，39歲，SAP并發(fā)胰周膿腫穿破十二指腸和降結(jié)腸,3M,3. 重癥胰腺炎少見并發(fā)癥,急性胰腺炎并發(fā)韋尼克腦病(Wernicke encephalopathy， WE)：病人長 期禁食，

24、或者嘔吐，特別是術(shù)后，可能忽略了VitB 的補(bǔ)充而產(chǎn) 生了韋尼克腦病的臨床癥狀發(fā)生的機(jī)制不清楚，可能是血漿中的胰酶改變了血腦屏障進(jìn)入中樞產(chǎn)生了脫髓鞘改變，或認(rèn)為是脂肪壞死后產(chǎn)生脂肪栓塞胰性腦病(Pancreatic Encepha1opathy，PE)：常常發(fā)生在重癥胰腺炎的早起階段（2周內(nèi)）,SAP合并Wernicke腦病,急性胰腺炎至出現(xiàn)WE發(fā)病時(shí)間為21～60 d， 平均38 d，發(fā)生在重癥胰腺炎的晚期，與胰性腦病一樣很難診斷

25、MRI: 雙側(cè)半卵圓中 心、側(cè)腦室周圍少許脫髓鞘改變；第三腦室、中腦區(qū)T2W信 號(hào)異常增高，提示腦干腦炎或腦室管膜炎；無明顯異常三大特征：①眼運(yùn)動(dòng)異常：以外直肌受累 多見，可有水平或垂直震顫，水平凝視輕 癱，直至完全眼癱（損害導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)和橋腦被蓋，眼球震顫可能是前庭核附近、橋 腦、延髓）,,② 軀干性共濟(jì)失調(diào)： 表現(xiàn)為步態(tài)、姿態(tài)和下肢強(qiáng)直性震顫（損害了小腦蚓部）。 ③ 意識(shí)改變；注意力不集中、思維減慢、 記憶力下降

26、，可發(fā)展為嗜睡、昏迷（下丘腦和丘腦損害）?；杳砸彩窃缙谂袛郬E的一個(gè)重要特 征，有時(shí)它可以是唯一表現(xiàn) 血中丙酮酸濃度增高 是診斷Wernicke腦病的重要依據(jù)，但臨床上檢驗(yàn)受到限 制。,患者，男，52歲，2011、03因重癥急性胰腺炎入院治療，好轉(zhuǎn)后出院。2011、06、20入院后對(duì)癥治療，患者腹痛有緩解，間斷經(jīng)空腸造口術(shù)管注入胃腸營養(yǎng)液后出現(xiàn)惡心、嘔吐2011、08、16在全麻下行膽囊切除術(shù)、胰腺囊腫空腸吻合術(shù)等；術(shù)后5天患者出

27、現(xiàn)意識(shí)障礙并進(jìn)行性加重。于2011、08、22轉(zhuǎn)入ICU，患者處于昏迷狀態(tài)行大量維生素B1治療過程中，患者突發(fā)消化道大出血，多器官功能衰竭（ MOF）死亡,CT 增強(qiáng)圖片,男性，52歲，SAP,11.6.20,11.8.24,胰十二指腸動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤形成1.5cm，實(shí)際上該患者為胰腺中心性壞死，早期作胰腺尾部手術(shù)是必要的。,小 結(jié),CTSI得分和臨床預(yù)后密切相關(guān)，CT對(duì)胰腺壞死的判斷有滯后性，只有起病48-72小時(shí)后進(jìn)行增強(qiáng)

28、CT才能準(zhǔn)確判斷胰腺壞死 SAP的CTSI 對(duì)判斷患者預(yù)后有重要價(jià)值 CT對(duì)判斷壞死灶有無感染不準(zhǔn)確，需要結(jié)合細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果 推薦以下患者立即進(jìn)行CT檢查：①臨床診斷SAP，72h治療病情改善不明顯；②治療臨床改善的患者再次出現(xiàn)病情加重提示有并發(fā)癥發(fā)生者,,推薦對(duì)以下患者進(jìn)行增強(qiáng)CT復(fù)查隨訪① 初次CT示A～C級(jí)胰腺炎（CTSI評(píng)分在0－2分）只有在臨床懷疑有并發(fā)癥發(fā)生時(shí)才需復(fù)查增強(qiáng)CT② 初次CT示D～E級(jí)胰