急性胰腺炎ct評價

1、急性胰腺炎CT評價,達州市中西醫(yī)結合醫(yī)院CT室李俊峰,,,,,一,,,,,三,急性胰腺炎診斷原則,急性胰腺炎概述,主要內(nèi)容,急性胰腺炎CT檢查優(yōu)勢及方法,胰腺解剖位置,,四,五,急性胰腺炎CT表現(xiàn)及評分系統(tǒng),,,二,六,小結,,一、急性胰腺炎概述,急性胰腺炎（AP）是臨床最常見急腹癥之一，是胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化引起的化學性炎癥。死亡率高：其中重癥胰腺炎國內(nèi)死亡率為25%-40%，國外為15%-30%，主要原因是胰

2、腺及胰周組織壞死繼發(fā)感染。常見病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食等。,二、急性胰腺炎診斷原則,(1)具有急性胰腺炎特征性腹痛； (2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍；(3)急性胰腺炎特征性的CT表現(xiàn)符合以上三條中兩條即可診斷。,三、急性胰腺炎CT檢查優(yōu)勢及方法,CT優(yōu)點： 1. 掃描速度快，多平面重組、分級能力強，避免了呼吸運動偽影和胃腸道氣體影響，敏感性和特異性均高。 2. 可以對胰腺炎的

3、嚴重程度，周圍鄰近器官的累及可以作出明確的判斷，并進行CT嚴重指數(shù)評分，并隨訪觀察。,3.增強CT檢查是目前影像學方法中被公認為急性胰腺炎最基本的、首選的影像學檢查方法，有利于發(fā)現(xiàn)胰腺實質(zhì)內(nèi)壞死灶、水腫區(qū)，而且還有利于判斷胰周血管的受累狀況。增強檢查的最佳時間是發(fā)病后48-72小時。 4. 胰腺的增大、出血、壞死，胰腺周圍的水腫、峰窩組織炎及化膿性改變、腹膜后其它間隙的受累，都可在CT掃描中得到全面、準確的顯示。,四、胰腺解剖位置,1

4、.胰腺屬腹膜后位臟器，凸向腹側的帶狀影，大多呈蝌蚪狀，也可呈亞鈴狀。位于腰1、2椎體前方，脾動脈下方，脾靜脈前方。2.位置與比鄰關系:胰頭：位于十二指腸圈內(nèi)。 前方胃竇，外側十二指腸降段， 后方左腎靜脈匯入下腔靜脈平面。鉤突：呈鉤形返折向腸系膜上靜脈后方，下腔靜脈前方。,胰頸：胰頭與胰體的交界部，解剖的標志為腸系膜上血管。胰體：前方隔小網(wǎng)膜囊及胃后壁，后方為縱行下腔靜脈、腹主動脈及橫向的脾

5、靜脈。胰尾：移行變細，延伸至脾門。,,,,肝臟,,膽囊,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肝固有動脈,門靜脈,膽總管,下腔靜脈,肝總動脈,腹腔干,脾動脈,胰頸,胰管,胰體,胰尾,鉤突,升部,腸系膜上動脈,腸系膜上靜脈,胰頭,水平部,十二指腸乳頭,降部,副胰管,3. 密度：實質(zhì)密度均勻，肥胖者可呈羽毛狀，CT值低于脾。4.大?。赫Ｖ?胰頭3cm；胰體 2.5cm；胰尾2cm。,CT掃描的不同期相,1.平掃,2.A 期,

6、A 期,3.V期,V期,五、急性胰腺炎的CT表現(xiàn)及評分系統(tǒng),急性胰腺炎分型：單純型：水腫型、間質(zhì)型，胰腺間質(zhì)水腫及胰腺周圍脂肪組織水腫。壞死型：出血壞死型，鑒別點：胰腺組織有無壞死，兇險，表現(xiàn)為胰腺組織壞死出血及胰周脂肪壞死。,（一）急性單純（間質(zhì)型）型胰腺炎的CT表現(xiàn)：1.部分病人，CT可無明顯異常（沒有胰腺異常不能除外胰腺炎）。2.形態(tài)：多數(shù)胰腺有不同程度彌漫增大；3.密度：多數(shù)有輕度降低，可均勻或不均勻降低（為胰腺間質(zhì)水

7、腫所致）。4.邊緣：多數(shù)是模糊的，有胰周的滲出、積液。5.增強掃描：表現(xiàn)為均勻強化，強化程度可有輕度降低，沒有明顯壞死的無強化區(qū)表現(xiàn)。,病例1：單純性胰腺炎胰周滲出，增強掃描胰腺強化均等，未見明顯壞死區(qū)形成。,病例2：胰周，肝內(nèi)側緣等見大片飄絮樣低密度影，波及雙腎周脂肪間隙；雙側腎周筋膜增厚。,（二）急性壞死性胰腺炎CT表現(xiàn),1.形態(tài)：明顯增大，多為彌漫性，增大的程度與嚴重程度成正比。2.密度：壞死區(qū)的胰腺CT密度很低，接近于液體

8、的密度。水腫胰腺較正常胰腺稍低，增強掃描壞死區(qū)不強化，區(qū)分更加清楚，也有利于發(fā)現(xiàn)微小壞死灶。 密度：壞死胰腺<水腫胰腺<（正常胰腺）<出血。 3.胰周脂肪間隙模糊、間隙消失，胰腺因炎性滲出而模糊不清。 4.鄰近結構累及：腎前及腎周筋膜、網(wǎng)膜囊、結腸旁溝、十二指腸圈、腸系膜根部、盆腔等。,急性壞死性胰腺炎,出血壞死性胰腺炎，分別指示不同程度的壞死。,,,,A,B,C,（三）、急性胰腺

9、炎合并癥,1.急性胰腺炎的廣泛累及。胰腺為腹膜后臟器，胰腺炎常累及腹膜后腔隙；胰腺炎癥的液體常首先在左前腎旁間隙積液；胰頭部炎癥可侵犯右腎前旁間隙以及腎周間隙；胰腺炎還可經(jīng)后腎旁間隙擴展到椎旁、盆腔和大腿股部；經(jīng)小網(wǎng)膜囊和靜脈韌帶裂隙進入肝實質(zhì)內(nèi)；經(jīng)脾門侵入脾；膈腳之間和裂孔進入縱隔和胸腔；經(jīng)橫結腸系膜到達橫結腸。,急性胰腺炎合并癥（續(xù)）,,,,,,,第一次僅見胰頭周圍少許炎癥；8天后復查，胰腺周圍、脾周以及左側腎臟。左

10、側結腸旁溝積液，并且積液沿著左側腹股溝進入陰囊。,急性胰腺炎合并癥（續(xù)）,2.積液、蜂窩織炎、膿腫及出血。1）積液主要為滲出液，單純的積液很少見，CT表現(xiàn)為密度均勻且接近于水，CT值一般<15Hu。2）蜂窩織炎：胰酶的炎性分泌物進入胰周間隙以及周圍富含脂肪組織的腹膜后間隙，并造成鄰近組織的壞死，形成由炎性細胞浸潤、水腫滲出液和壞死組織的形成的混合物。,病例1：急性單純性胰腺炎，胰腺周圍滲出、少許積液及散在蜂窩織炎改變。,病例2

11、：急性胰腺炎伴胰腺壞死，A胰周廣泛蜂窩織炎積液、胰周脂肪腫脹明顯；B小腸系膜根部、橫結腸系膜、左腎旁前間隙積液。,病例3：重癥胰腺炎伴壞死，在壞死基礎上繼發(fā)性胰腺膿腫形成。膿腫區(qū)內(nèi)可見明顯壞死液化灶。,急性胰腺炎合并癥（續(xù)）,3.血管合并癥：胰液的滲出侵犯血管所致。 1）急性胰腺炎可引起胰腺周動脈或靜脈的壓迫或阻塞；也可直接侵蝕胰周的動脈或靜脈引起出血或形成假性動脈瘤。 2）主要累及脾動脈及靜脈、胃十二指腸動脈及靜

12、脈、肝固有動脈、腸系膜上動靜脈等。 3）增強表現(xiàn) 動脈：血管的瘤樣擴張及明顯強化。 靜脈：主要累及脾靜脈、腸系膜等，表現(xiàn)為靜脈期靜脈不顯影或血管內(nèi)血栓形成，造成遠端的靜脈曲張。,病例1：脾周假性囊腫形成。 在脾門側假性囊腫內(nèi)可見一圓形結節(jié)（白箭），呈現(xiàn)與腹腔內(nèi)大血管類似程度的顯著強化，為假性動脈瘤表現(xiàn)。,2個月后,胰十二指腸動脈瘤假性動脈瘤形成1.5cm，實際上該患者為胰腺中心性壞死，早

13、期作胰腺尾部手術是必要的。,病例2,急性胰腺炎合并癥（續(xù)）,病例3：急性壞死性胰腺炎，胰腺明顯壞死并胃瘺形成，并累及腸系膜上動靜脈，致遠端靜脈增粗。,急性胰腺炎合并癥（續(xù)）,病例4：脾靜脈狹窄和栓塞，圖1示CT顯示脾靜脈床為積液浸潤，脾靜脈明顯變細狹窄且末端栓塞，圖2示腸系膜上靜脈的屬支結腸靜脈擴張增粗。,,,,急性胰腺炎合并癥（續(xù)）,4.膽系侵犯：胰腺炎侵犯、壓迫炎癥累及膽總管，以上膽管擴張、積液及炎癥改變。5.脾臟受累：相對少見，

14、主要表現(xiàn)為脾臟的假性囊腫、出血、梗死、破裂和血管損傷。6.其他：有麻痹性腸梗阻、腸出血，甚至腸穿孔。 胸腔滲出，少至中量積液，一般左側明顯。,急性胰腺炎后脾臟周圍病變，分別提示：積液、假性囊腫、脾內(nèi)缺血梗死及脾臟破裂。,,,,,急性胰腺炎合并癥（續(xù)）,7.后期假性囊腫：1）多數(shù)胰腺炎伴隨積液可自行吸收。2）如吸收不全，并積液周圍纖維包裹形成假性囊腫。3）約4-6周內(nèi)炎性反應，包裹不明確，無特征性表現(xiàn)。4）約4-6周后形

15、成包裹，CT呈圓形或類圓形低密度影，其外緣包膜可很厚或厚薄不均，界限欠清，增強掃描可有強化。,病例1：急性胰腺炎合并假性囊腫形成。其內(nèi)密度欠均勻，隱約可見斑片狀稍高密度影，提示合并出血存在。,,,病例2：增強掃描胰腺體尾部巨大假性囊腫，囊壁稍增厚并呈分隔狀改變。,急性胰腺炎合并癥（續(xù)）,（四）胰腺炎評分系統(tǒng),根據(jù)文獻，目前急性胰腺炎的預后評價最常用的為Ranson評分；APACHE Ⅱ評分及Balthazar CT評分系統(tǒng)。 R

16、anson評分標準：最早提出的胰腺炎評分系統(tǒng)，屬于臨床評分。Ranson評分系統(tǒng)在重癥胰腺炎的診療過程中曾發(fā)揮了很大的作用，但由于其評分是根據(jù)病人入院至48小時的病情的變化，不能動態(tài)觀察并估計嚴重度，而且評分無病人的以往健康狀況，并且對比CT等影像學檢查發(fā)現(xiàn)其特異性，敏感性均較差。,胰腺炎評分系統(tǒng),胰腺炎評分系統(tǒng),APACHE Ⅱ系統(tǒng)根據(jù)11項臨床生命體征和實驗室檢查結果對疾病的嚴重程度作出判斷；是臨床評價急性胰腺炎嚴重度的最常用方法；

17、是臨床較理想的急性胰腺炎早期診斷標準，還是較好的預后預測系統(tǒng)，在判斷急性胰腺炎病情和嚴重程度方面具有重要臨床意義。 主要側重于患者的全身生理指標的變化，但不能反映胰腺局部病變的嚴重程度。,胰腺炎評分系統(tǒng),Balthazar CT評分是根據(jù)急性胰腺炎的CT平掃及增強掃描提出的一個影像表現(xiàn)評分標準，它可以判斷炎癥反應分期及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，特別是能發(fā)現(xiàn)胰腺實質(zhì)和胰腺周圍壞死的定性和定量分析。 Balthazar CT嚴重指數(shù)（CT

18、severity index，CTSI），是在胰腺炎CT分級基礎上，結合胰腺本身壞死百分比進行積分，二者積分累加得到，是對CT分級的補充。,胰腺炎評分系統(tǒng),據(jù)多篇文獻報道，Balthazar CT分級與臨床APACHE評分呈正相關，對評估患者嚴重程度、死亡率、住院天數(shù)以及預后有較大的指導意義。 第六屆全國胰腺外科學會議制定急性胰腺炎臨床診斷和分級標準，使癥狀、體征、實驗室檢查、影像學有機結合。 第七屆全國胰腺外科學術會議規(guī)

19、定：APACHE評分≥8及 Balthazar CT分級≥C級，表示急性胰腺炎預后不良，從而有力指導了臨床實踐。,表1 Balthazar CT分級標準 主要反映胰周情況,Balthazar CT嚴重度指數(shù),胰腺炎評分系統(tǒng),CT分級與胰腺壞死程度結合起來判斷AP的嚴重程度和評估預后。 1.A～E級依次分別記分為0～4分； 2.若胰腺壞死區(qū)占全胰的30%以下，則在Balthazar分級評分的基礎上加2

20、分；若壞死區(qū)域為30%～50%，加4分；壞死區(qū)占全胰的50%以上，加6分。 3.根據(jù)CTSI將急性胰腺炎嚴重程度分別分為0～3分，4～6分和7～10分三個不同的級別。CTSI為7～10分的病例，住院時間長，病程遷延，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率要明顯比計分為0～3分的AP患者高得多，并且與臨床APACHE Ⅱ系統(tǒng)評分吻合。,胰腺炎評分系統(tǒng),因此，把急性胰腺炎臨床分級標準與CTSI結合，一方面既可以反映急性胰腺炎對全身重要器官機

21、能的影響；另一方面又能揭示胰腺壞死程度和腹膜后炎性過程的范圍。二者結合能更全面、準確地從全身和局部兩個方面來評價急性胰腺炎的嚴重程度、評估預后和監(jiān)測療效。,胰腺炎診斷規(guī)范建議,1.有否急性胰腺炎。2.如有胰腺炎，則胰腺本身的情況： 形態(tài)、大小、密度、強化、邊緣等。3.胰腺周圍情況： 滲出、積液、壞死、膿腫、出血、累及結構、范圍、判斷預后。4.根據(jù)胰腺本身情況及胰腺周圍情況，按前述評分表格進行Balthaza

22、r評分，計算Balthazar CT嚴重度指數(shù)。,1、胰腺炎Balthazar分級（A-E級）       A級：正常胰腺 （0分） B級：胰腺實質(zhì)改變（局部或彌漫的腺體增大）（1分） C級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出  （2分）  A級-C級：臨床上為輕型急性胰腺炎；,D級：胰周滲出顯著

23、，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚-------主要在左腎旁間隙，小網(wǎng)膜囊，合并腹水，胰腺片狀壞死，胰管和膽總管擴張）（3分） E級： 2處或2處以上區(qū)域胰周積液--------廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫（4分） D級-E級：臨床上為重癥急性胰腺炎,2. SAP壞死的程度判斷,CT對胰腺壞死的判斷有滯后性，只有起病72小時后進行增強CT才能準確判斷胰腺壞死評分

24、 壞死面積 0 無壞死 2 1/3 4 1/2 6 >1/2,,,,3. CT診斷胰腺壞死的定義,增強前后CT值差小于30HU 視為有壞死壞死的原因是因為胰腺微循環(huán)血栓形成初始為胰腺實質(zhì)壞死，

25、繼而發(fā)生液化,Balthazar CT嚴重指數(shù)= Balthazar CT分級（C級 2分）+壞死百分比積分（0分）=2分,,病例1,病例2,Balthazar CT嚴重指數(shù)= Balthazar CT分級（D級 4分）+壞死百分比積分（0分）=4分,病例3,Balthazar CT嚴重指數(shù)= Balthazar CT分級（ D級 4分）+壞死百分比積分（2分）=6分,病例4,Balthazar CT嚴重指數(shù)= Balthazar CT

26、分級（4分）+壞死百分比積分（6分）=10分,小 結,CT平掃及增強掃描在SAP病程中能清楚地顯示胰腺的水腫、出血、壞死等病變范圍，顯示胰腺合并癥(胰腺膿腫、假性囊腫、胰外多間隙的擴散范圍和程度及其他臟器受累程度),有助于對其進行多方面多角度的CT分級分型，為臨床提供合理的治療方案。SAP是一個既有局部又有全身反應的復雜的、易變的病理生理過程,因局部病變和全身反應是相關的,CT的各種分級對預測SAP有重要價值,結合CT動態(tài)觀察

27、能提供及時準確的信息,有助于了解病情變化和轉(zhuǎn)歸,以指導和糾正治療方案。CTSI得分和臨床預后密切相關，CT對胰腺壞死的判斷有滯后性，只有起病48-72小時后進行增強CT才能準確判斷胰腺壞死。,推薦以下患者立即進行CT檢查：①臨床診斷SAP，72h治療病情改善不明顯；②治療臨床改善的患者再次出現(xiàn)病情加重提示有并發(fā)癥發(fā)生者推薦對以下患者進行增強CT復查隨訪① 初次CT示A～C級胰腺炎（CTSI評分在0－2分）只有在臨床懷疑有并發(fā)癥發(fā)