常見(jiàn)心血管急重癥及處理

1、心血管病急重癥救護(hù)及流程,,患者容易出現(xiàn)的心血管急重癥,高血壓危象急性左心衰急性心梗惡性心律失常,一、高血壓危象,定義,伴有靶器官進(jìn)行性損害,,高血壓急癥(hypertensive emergencies)：是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過(guò)180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急癥：（hypertensive urgencies）是指

2、血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當(dāng)多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療不足。,高血壓急癥的治療原則,降低血壓,保護(hù)靶器官,治療藥物,初期目標(biāo)數(shù)分鐘～2小時(shí)之內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低25%，然后在2～6小時(shí)以?xún)?nèi)再緩慢地降到160/100mmHg。,為了不引起腎臟、腦和冠狀動(dòng)脈缺血。不將血壓直接將到正常水平,原則上應(yīng)該選擇降低血壓迅速，短時(shí)間作用型，靜脈途徑給藥。,高

3、血壓急癥的治療原則,高血壓急癥的患者應(yīng)進(jìn)入急診搶救室或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓；盡快應(yīng)用適合的降壓藥；酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除患者恐懼心理；并針對(duì)不同的靶器官損害給予相應(yīng)的處理。,高血壓危象搶救流程,需緊急降壓治療的嚴(yán)重血壓升高（可能高達(dá)200~270/120~160mmhg）,緊急處理? 吸氧：保持血氧飽和度95%以上? 呋塞米：20～40mg靜脈注射? 硝酸鹽制劑：硝酸甘油0.5mg舌下含服,排除應(yīng)激或其他影響? 將

4、患者安置于相對(duì)安靜環(huán)境后重新測(cè)量血壓?排除引起血壓升高的相關(guān)因素：疼痛、缺氧、情緒等,血壓是否有所下降、癥狀是否緩解,處理原發(fā)病適當(dāng)處理高血壓,是,是否有以下任何靶器官損害的證據(jù)之一:心血管：胸痛、呼吸困難、雙上臂血壓差異>30mmHg、頸靜脈怒張、肺部啰音、外周性水腫、腹部包塊伴雜音中樞神經(jīng)：抽搐、局部神經(jīng)系統(tǒng)體征、意識(shí)水平改變、視野改變、視覺(jué)障礙腎臟：少尿、無(wú)尿、水腫子癇：孕期抽搐,否,否,按高血壓次急癥處理：卡

5、托普利：6.25～25mg Tid避免使用短效硝苯地平,是,按高血壓急癥處理：?根據(jù)受損器官選擇藥物，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)?最初1小時(shí)，平均動(dòng)脈壓下降不超過(guò)20%～25%?隨后2～6小時(shí)降至安全的血壓水平160～180/100~110mmHg,藥物使用方法：,? 利尿劑：呋塞米，適用于各種高血壓危象，靜脈常用量為40～120mg，最大劑量為160mg?作用于α受體的藥物： ?酚妥拉明：對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象有特效。每

6、5分鐘靜脈注射5～20mg，或0.2～0.54mg/min靜脈滴注 ?鹽酸烏拉地爾：可改善心功能，治療充血性心衰，適用于糖尿病、腎功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血壓病人?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：依那普利是唯一靜脈用藥，每次2.5mg；或首次劑量1.25mg，據(jù)血壓每6小時(shí)調(diào)整1次?鈣通道拮抗劑（CCB）： ?雙氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑：尼卡地平對(duì)急性心功能不全者尤其低心輸出量適用，但對(duì)急性心肌炎、心肌梗死、

7、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄患者禁用。5～10mg/h靜脈滴注；尼莫地平多用于蛛網(wǎng)膜下腔出血者 ?非雙氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑：地爾硫卓除擴(kuò)張血管平滑肌降壓外，還具有比較明顯的擴(kuò)張包括側(cè)支循環(huán)在內(nèi)的大小冠狀動(dòng)脈作用，高血壓冠心病并發(fā)哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狹窄為首選藥物?血管擴(kuò)張劑 ?硝酸甘油：起始5µg/min靜脈滴注，若無(wú)效，可每3～5分鐘速度增加5～20µg/min，最大速度可達(dá)200

8、81;g/min ?硝普鈉作用時(shí)間短，奇效很快，停滴血壓即回升。起始0.3～0.5µg/（kg·min）靜脈滴注，以0.5µg/（kg·min）遞增直至合適血壓水平，平均劑量1～6µg/（kg·min）,各種高血壓與降壓目標(biāo)：,?高血壓性腦病：160～180/100～110mmHg。給藥開(kāi)始1小時(shí)將舒張壓降低20%～25%，但不能>50%，降壓防止腦出血?腦出血：舒

9、張壓>130mmHg或收縮壓>200mmHg時(shí)會(huì)加劇出血，應(yīng)在6～12h之內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于25%；血壓不能低于140～160/90～110mmHg。此外，凡腦血管病變急性期有腦水腫、顱內(nèi)壓升高時(shí)禁用一切血管擴(kuò)張藥?蛛網(wǎng)膜下腔出血：收縮壓130～160mmHg，防止出血加劇及血壓過(guò)度下降?腦梗死：一般不積極降壓，稍高的血壓有利于缺血區(qū)灌注，除非血壓>200/130mmHg；24小時(shí)內(nèi)血壓下降應(yīng)<25%

10、，舒張壓<120mmHg，如考慮緊急溶栓治療，為防止高血壓所致出血，血壓達(dá)185/110mmHg就應(yīng)降壓治療?高血壓性急性左心功能不全：立即降壓治療，凡能降壓的藥物均可通過(guò)降壓治療心衰?惡性高血壓：在數(shù)日內(nèi)靜脈用藥及（或）聯(lián)合多種藥物降血壓降到160/100mmHg?急性主動(dòng)脈夾層：收縮壓100～120mmHg，心率60～70次/分。將血壓迅速降低到維持臟器血液灌流量的最低水平。常合用β受體阻滯劑。主動(dòng)脈根部病變的Stanf

11、ord A型病人應(yīng)緊急手術(shù)?兒茶酚胺過(guò)剩：對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤α受體阻滯劑是首選，最好同時(shí)合并使用β受體阻滯劑?圍手術(shù)期高血壓：血壓波動(dòng)顯著，應(yīng)使用作用快的降壓藥物?子癇：盡快使舒張壓將至90～100mmHg?嗜鉻細(xì)胞瘤：血壓<140/ 90mm Hg,二、急性左心衰（ AHF ）,急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周?chē)h(huán)阻力增加，引起肺循

12、環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。,AHF的誘因,心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI）血壓升高快速Af者（舒張性心力衰竭和MS時(shí)）容量過(guò)度（飲水過(guò)多，飲食過(guò)咸、尿量過(guò)少）抑制心肌收縮力的藥物（Ca+拮抗劑、BB和抗心律失常藥）感染（肺炎、發(fā)燒等）飲酒內(nèi)分泌疾病（DM、甲亢、甲低）,臨床表現(xiàn)（動(dòng)脈供血不足+肺水腫）,端坐位、面色蒼白、大汗淋漓呼吸困難（混合型，心源性哮喘

13、時(shí)呼氣型）（R ↑> 30次/分）咳嗽、喘，咳白色或粉紅色泡沫痰生命體征：R ↑、HR ↑，BP ↑兩肺：干、濕羅音或水泡音（吸氣時(shí)為主）心音低、心雜音（±）、脈細(xì)弱皮膚濕、冷、可紫紺，尿少或無(wú)尿，煩燥不安血?dú)夥治觯篜O2↓ PCO2↓（過(guò)度通氣）or ↑（呼衰）,急性左心功能衰竭搶救流程圖,患者出現(xiàn)周?chē)嘧⒉蛔愫停ɑ颍┓嗡[征象，考慮為急性左心功能衰竭? 呼吸困難 ? 粉紅色泡沫樣痰 ? 強(qiáng)迫體位 ? 大汗

14、煩躁 ? 皮膚濕冷 ? 雙肺干濕咯音 ? 血壓變化 ? 意識(shí)障礙,緊急評(píng)估有無(wú)氣道阻塞有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚,? 取坐位，雙腿下垂? 高流量吸氧（內(nèi)加30%乙醇除泡），保持血氧飽和度95%以上? 建立靜脈通道，控制液體入量? 進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸? 心理安慰和輔導(dǎo),無(wú)上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后,鎮(zhèn)靜 ? 嗎啡3～10mg靜脈注射或肌肉注射，必要時(shí)15分鐘后重復(fù),

15、藥物治療,（一）鎮(zhèn)靜劑 嗎啡：?jiǎn)岱戎饕涣挤磻?yīng)有呼吸抑制、低血壓。肺水腫伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病是禁用。 （二）支氣管解痙劑（三）利尿劑（四）血管擴(kuò)張藥物（五）正性肌力藥物,急救的療效判斷,1-2hrs內(nèi)應(yīng)排尿500-1000ml，不排尿不會(huì)好轉(zhuǎn)面色變紅潤(rùn)，出汗少，能漸漸躺平R：↓（30-25-20次/分）BP：緩緩↓（110/70mmHg 左右）HR：緩緩↓（120-110-100-90-80次/分

16、）兩肺干、濕羅音明顯減少，甚至消失血?dú)猓簾o(wú)缺O(jiān)2、CO2潴留和酸中毒CXR、肺水腫明量消退吸收（約12hrs后）,三、急性心梗,急性心肌梗死（AMI）是急性心肌缺血性壞死。是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)志物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(ACS)的嚴(yán)

17、重類(lèi)型。,急性心肌梗死的搶救流程圖,懷疑缺血性胸痛,緊急評(píng)估?有無(wú)氣道阻塞?有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度?有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分?神志是否清楚,氣道阻塞,呼吸異常,呼之無(wú)反應(yīng)，無(wú)脈搏,清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開(kāi)或者插管,心肺復(fù)蘇,?停止活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，拒探視?高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上?阿司匹林100-300mg嚼服?硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無(wú)效5～20µg/min靜脈

18、滴注?胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)?建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸,快速評(píng)估（<10分鐘）?迅速完成18導(dǎo)聯(lián)的心電圖?簡(jiǎn)捷而有目的詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查?審核完整的溶栓清單、核查禁忌證?檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能?必要時(shí)床邊X線(xiàn)檢查,,一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)。對(duì)癥治療 1、鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱?-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。

19、 2、治療心衰：24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃。（2）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常規(guī)處理。慎用硝酸甘油,心肌再灌注,（1）溶栓治療：起病6h內(nèi)用纖溶酶激活劑。（2）冠狀動(dòng)脈介入治療（PTCA）。（3）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。 對(duì)疑診AMI的患者應(yīng)爭(zhēng)取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并進(jìn)行分析，對(duì)有適應(yīng)

20、證的患者在就診后30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓治療或90分鐘內(nèi)開(kāi)始直接急診經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。,四、心律失常,心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。一般根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查來(lái)確定危險(xiǎn)度，將心律失常分為良性、惡性和潛在惡性。惡性心律失常也稱(chēng)致死性心律失常，發(fā)作時(shí)癥狀明顯，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響明顯，治療效果不好或不明顯或來(lái)不及治療，預(yù)后較差。常見(jiàn)的惡性心律失常包括心室撲動(dòng)與顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、高度房室傳到阻滯（

21、包括二度II型和三度房室傳導(dǎo)阻滯）、竇性停搏和竇性靜止。這組病人多有器質(zhì)性心臟病。,心房顫動(dòng),各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以f 波f 波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整 頻率350-600次/分RR間期絕對(duì)不整當(dāng)心室率緩慢而絕對(duì)規(guī)則， 為房顫合并三度房室傳導(dǎo)阻滯,室性逸搏心律+三度AVB,典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無(wú)關(guān)，P波頻率（60bpm）> QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群寬大

22、畸形，倒置T波，為室性逸搏心律,,交界區(qū)逸搏心律+三度AVB,典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無(wú)關(guān)，P波頻率（60bpm）> QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群時(shí)間，形態(tài)正常，為交界區(qū)逸搏心律,,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,心室顫動(dòng),QRS－T波群消失代之以快速而不均勻的, 波幅大小不一的 顫動(dòng)波速率在200-500次/分心臟停跳前的短暫征象,,1. 協(xié)助病人取舒適臥位。如出現(xiàn)血壓下降、休克時(shí)取休

23、克臥位。出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐時(shí)取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止分泌物流入氣管引起窒息。2. 吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、節(jié)律變化，必要時(shí)護(hù)士床邊守護(hù)。3. 建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑合理用藥。嚴(yán)格掌握藥物劑量、注射途徑和注射時(shí)間。嚴(yán)密觀察藥物作用及副作用，并注意病人的個(gè)體差異。必須在監(jiān)護(hù)或密切觀察心電圖的情況下使用抗心律失常藥。床旁準(zhǔn)備除顫儀、臨時(shí)起搏器等各種搶救儀器及急救藥物，處于備用狀態(tài)。如病人出現(xiàn)心室顫動(dòng)、心臟停搏，應(yīng)馬上進(jìn)