常見心血管病例解析總結(jié)

1、常見心血管病例解析,,病例1,43歲 男性，兩周來無誘因常感胸痛，今日來社區(qū)中心就診。,基本信息,一、基本信息分析,心臟：心絞痛、心肌梗死 心包疾?。盒陌住⑿募⌒陌状笱埽褐鲃用}夾層 肺血管：急性肺栓塞 肺：肺炎 胸膜：胸膜炎、氣胸 食管：胃食管返流性疾病 胸壁神經(jīng)：肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹骨骼與肌肉：肋軟骨炎、筋膜炎、外傷 縱隔病變（如縱隔炎、縱隔腫瘤）等；,胸痛的常見病因,一、基本信息分析,心臟：心絞痛、心肌梗死

2、心包疾?。盒陌?、心肌心包炎大血管：主動脈夾層 肺血管：急性肺栓塞 肺：肺炎 胸膜：胸膜炎、氣胸 食管：胃食管返流性疾病 胸壁神經(jīng)：肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹骨骼與肌肉：肋軟骨炎、筋膜炎、外傷縱隔病變（如縱隔炎、縱隔腫瘤）等；,考慮年齡因素——中年男性,一、基本信息分析,考慮發(fā)病時間——兩周,二、采集病史,胸痛的部位？ 位于胸骨后 分析：位于胸骨后的疼痛主可見于：心臟：心絞痛、心肌梗死 心包炎、心肌心包炎大血管：主

3、動脈夾層 肺血管：急性肺栓塞 肺：肺炎 胸膜：胸膜炎 食管：胃食管返流性疾病 胸壁神經(jīng)：肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹骨骼與肌肉：肋軟骨炎、筋膜炎 縱隔病變（如縱隔炎、縱隔腫瘤）等；,二、采集病史,疼痛是持續(xù)的還是間斷的（或發(fā)作性的）？,疼痛不是持續(xù)的，是發(fā)作性的；,,每次持續(xù)時間有多久？,每次3～5分鐘；,,排除各種持續(xù)存在的病因(炎癥、組織壞死及腫瘤） 保留血管痙攣或平滑肌痙攣,分析：,臟器缺血？——心絞痛胃食管疾??？,提

4、示：,二、采集病史,什么情況下發(fā)作（或發(fā)作的誘因）？,快步走5分鐘左右或連續(xù)上4樓的情況下發(fā)作；,,體力負荷加重誘發(fā)的癥狀：心、肺功能下降----氣短心肌缺血----疼痛,分析：,心絞痛可能性大,提示：,二、采集病史,胸痛有無放散？胸痛時有無其他伴隨癥狀？,向左肩、左臂內(nèi)側(cè)放散以及伴發(fā)蹩、嚴(yán)重時出汗，,,心肌缺血時可有放散性痛---發(fā)作性 主動脈夾層疼也有放散---持續(xù)性,分析：,缺血性胸痛,提示：,二、采集病史,如何才能緩解？

5、是否用過什么藥？,停止活動，休息幾分鐘就好了。沒有用藥治療過。,,排除：食管病變、肺栓塞、主動脈夾層、縱隔病變鑒別：心絞痛與心肌梗死鑒別點—發(fā)作誘因、持續(xù)時間、緩解方式：除外心肌梗死,分析：,穩(wěn)定型？ 不穩(wěn)定型？,問題,二、采集病史,以往有過類似發(fā)作嗎？,沒有類似癥狀，也未治療過。,,穩(wěn)定型？ 不穩(wěn)定型？,分析：,為初發(fā)勞力型心絞痛,結(jié)論：,二、采集病史,了解有無冠心病的危險因素？,無高血壓病史有糖尿病兩年吸煙史20年父

6、死于腦出血,,是冠心病的高危人群，是指導(dǎo)病人治療的重要信息。,分析：,三、體格檢查的重點,查體應(yīng)特別注意哪些體征 心臟聽診--- 排除其他引起心絞痛的疾病 血壓；心率、節(jié)律、心音、心包摩擦音有無貧血 信息：血壓138/82mmHg； 心臟聽診心尖部輕收縮期吹風(fēng)樣雜音 分析：,四、 輔助檢查,五、初步診斷,不穩(wěn)定型心絞痛 診斷依據(jù)：有典型心絞痛癥狀；體檢除外心臟瓣膜病及肥厚性心肌病； 病人心絞痛發(fā)作時持續(xù)時間數(shù)

7、分鐘，休息可緩解；基本可排除心肌梗塞；初次發(fā)病，發(fā)病時間短于2個月，體力負荷增加誘發(fā)。,六、處理,抗凝治療（使用肝素）；強化抗血小板聚集治療（阿司匹林及/或氯吡格雷）；靜脈使用硝酸酯類藥物；口服β-受體阻滯劑； 降脂治療；介入治療或手術(shù)治療。盡快轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診斷、治療。,附：心絞痛分類,心絞痛分型：穩(wěn)定型心絞痛：指發(fā)病時間大于2個月、誘發(fā)心絞痛的體力負荷比較恒定的勞力性心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛則包括初發(fā)勞力型心絞

8、痛 惡化勞力型心絞痛 靜息型心絞痛 梗死后心絞痛 變異型心絞痛,附: 穩(wěn)定型心絞痛的機制,主要是因為狹窄的血管使冠狀動脈血流儲備不足，機制機制一般體力活動時尚可滿足心肌的血供需求，但當(dāng)體力活動增加、心臟氧需求量也相應(yīng)增加時便出現(xiàn)供氧與需氧的失衡，病人出現(xiàn)心絞痛。,穩(wěn)定型心絞痛,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機制,不穩(wěn)定型心絞痛的機制,急性血栓形成,動脈內(nèi)膜的不穩(wěn)定斑塊破裂與出,六、治療解析,抗凝治療（使用肝素）；強化抗血小板聚集治療（阿司匹

9、林及/或氯吡格雷）；靜脈使用硝酸酯類藥物；口服β-受體阻滯劑（不宜使用者可用硫氮卓酮）；降脂治療；介入治療或手術(shù)治療。盡快轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診斷、治療。,六、治療解析,抗凝劑---肝素的作用機制 加速分解 凝血酶 肝素 纖維蛋白原 纖維蛋白

10、 血栓,,,,,,,六、治療解析,抗凝治療（使用肝素）；強化抗血小板聚集治療（阿司匹林及/或氯吡格雷）；靜脈使用硝酸酯類藥物；口服β-受體阻滯劑（不宜使用者可用硫氮卓酮）；降脂治療；介入治療或手術(shù)治療。盡快轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診斷、治療。,六、治療解析,抗血小板聚集治療的機制

11、 阿司匹林 抑制環(huán)氧化酶、 減少TXA2合成 抑制血小板的 黏附、聚集、釋放 特異抑制ADP 活化血小板

12、 GPIIb/IIIa 賽氯匹定 血小板纖維蛋 白原受體拮抗劑,,,,,六、治療解析,抗凝治療（使用肝素）；強化抗血小板聚集治療（阿司匹林及/或氯吡格雷）；靜脈使用硝酸酯類藥物；口服β-受體阻滯劑（不宜使用者可用硫氮卓酮）；降脂治療；介入治

13、療或手術(shù)治療。盡快轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診斷、治療。,六、治療解析,硝酸酯藥物機制擴張體循環(huán)動、靜脈，減輕心臟前后負荷擴張冠狀動脈增加側(cè)枝循環(huán) 制劑耐藥性及副作用,六、治療解析,抗凝治療（使用肝素）；強化抗血小板聚集治療（阿司匹林及/或氯吡格雷）；靜脈使用硝酸酯類藥物；口服β-受體阻滯劑（不宜使用者可用硫氮卓酮）；降脂治療；介入治療或手術(shù)治療。盡快轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診斷、治療。,六、治療解析,β-受體阻滯劑機制：抑

14、制或降低心肌對交感神經(jīng)或兒茶酚胺的反應(yīng)，降低心肌耗氧量。劑型非選擇性β受體阻滯劑選擇性β1受體阻滯劑副作用及禁忌證撤藥綜合征,,六、治療解析,抗凝治療（使用肝素）；強化抗血小板聚集治療（阿司匹林及/或氯吡格雷）；靜脈使用硝酸酯類藥物；口服β-受體阻滯劑（不宜使用者可用硫氮卓酮）；降脂治療；介入治療或手術(shù)治療。盡快轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診斷、治療。,六、治療解析,降脂治療,六、治療解析,抗凝治療（使用肝素）；強化抗血小

15、板聚集治療（阿司匹林及/或氯吡格雷）；靜脈使用硝酸酯類藥物；口服β-受體阻滯劑（不宜使用者可用硫氮卓酮）；降脂治療；介入治療或手術(shù)治療。盡快轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診斷、治療。,不穩(wěn)定型心絞痛類型--- 變異型心絞痛,其發(fā)病機制是冠狀動脈的痙攣、導(dǎo)致短暫心肌缺血，而冠狀動脈本身病變輕微 變異型心絞痛往往不由體力負荷增加誘發(fā) 發(fā)病時心電圖出現(xiàn)ST段抬高；但持續(xù)時間短，用硝酸甘油可緩解 變異型心絞痛的主要治療手段是使用鈣離子拮抗劑,

16、,,病例1總結(jié)——及時診斷，及時到專科醫(yī)院治療,病例2,62歲 女性，突發(fā)喘憋、不能平臥2小時，家屬急送社區(qū)中心醫(yī)院。既往高血壓病10余年。,一、基本信息分析,突然出現(xiàn)的喘憋、呼吸困難常見原因有呼吸系統(tǒng)急癥：哮喘 氣道阻塞氣胸 心血管系統(tǒng)急癥急性左心衰竭 老年女性、有高血壓病,,一、基本信息分析,左心衰竭的原因 心肌的病變---急性心肌梗死？ 后負荷增加---高血壓心臟??？ 前負荷增加---瓣膜病？舒張功能受限-

17、--嚴(yán)重心律失常？通過問診、體檢進行鑒別,二、采集病史,問：高血壓有多少年了，最高血壓是多少？,答：高血壓病15年，最高180/110mmHg。,,病史中最高血壓≥180/110mmHg，屬高血壓3級,分析：,二、采集病史,問：是否治療了？平時控制的如何？,答：平時根據(jù)自覺癥狀間斷服降壓片治療，不經(jīng)常測量血壓。,,平時血壓控制不佳，極有可能造成對心腦腎器官的損害。,分析：,二、采集病史,問：平時活動后有無胸悶、氣短？,答：過去活動

18、沒問題。但近一年上過街天橋時感到氣不夠用，需要停下來休息一下才能繼續(xù)走。,,心功能下降 注意鑒別：合并心絞痛老年人肺功能下降,分析：,二、采集病史,問：既往有沒有這樣的喘憋發(fā)作？,答：沒有類似的發(fā)作。,,病人是首次發(fā)作；應(yīng)該特別尋找一下發(fā)作的誘因； 血壓突然升高 合并快速心律失常 急性心肌梗死 肺部感染等,分析：,二、采集病史,問：此次發(fā)作前有何不適？,答：近一周來感心悸。,,提示病人可能出現(xiàn)心律失常，

19、應(yīng)在體檢中進一步證實，心電圖檢查也是非常必要的。,分析：,二、采集病史,老年女性 高血壓3級 平時控制不佳 近一年可疑有慢性左心功能不全 此次心悸一周，出現(xiàn)喘蹩,病史小結(jié)：,二、采集病史,進一步排除其他心臟病——冠心病、瓣膜病,問：氣短時有無心前區(qū)的不適（壓迫感、悶痛）？,,答：沒有。,,尚不能肯定，需進一步排除。,分析：,二、采集病史,排除呼吸系統(tǒng)疾病,問：有無慢性咳喘史，近日有無發(fā)熱、咳嗽？,,答：沒有。,,初步排除慢

20、性呼吸系統(tǒng)疾病，但還應(yīng)在體檢中進一步證實。,分析：,三、體格檢查,重點應(yīng)圍繞心臟及心功能狀態(tài)進行，同時進一步排除呼吸系統(tǒng)疾病。,,三、體格檢查的重點,意識： 體位： 呼吸：紫紺、大汗： 四肢是否溫暖：,病人神清半臥位22次/分口唇輕度發(fā)紺、無汗肢暖,病人雖屬有呼吸困難，但末梢循環(huán)尚好；,分析：,三、體格檢查的重點,結(jié)果：血壓130/90mmHg。,,1.血壓基本在正常范圍，無明顯升高可以排除左心后負荷突然

21、加重導(dǎo)致的急性肺水腫；2.血壓不低說明病人血流動力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)。,分析：,三、體格檢查的重點,心臟輕度向左下擴大；心率140次/分；心律絕對不齊；第一心音 強弱不等；A2P2均亢進未聞及附加音；無雜音及心包摩擦音。,三、體格檢查的重點,心臟輕度向左下擴大：心率140次/分 心律絕對不齊、第一心音強弱不等：A2 亢進：P2 亢進：未聞及附加音：無雜音及心包摩擦音：,左室大心房顫動主動脈高壓及主動脈瓣硬化肺

22、動脈高壓的表現(xiàn)無奔馬律 排除瓣膜病,三、體格檢查的重點,結(jié)果：雙肺呼吸音對稱，雙肺底有中等量濕啰音。,,排除氣胸 是肺水腫的體征無哮鳴音進一步排除了哮喘,分析：,三、體格檢查的重點,結(jié)果：肝臟不大、下肢不腫。,,排除左心衰竭合并的全心衰竭,分析：,四 、 輔助檢查,證實心律失常、排除心肌梗死：心電圖,五、診斷,病情分析：主要問題：急性左心功能不全——肺水腫病因：高血壓、高血壓心臟病誘因：心房顫動,五、診斷,高血壓病3級（

23、極高危組）左室大急性心功能不全心律失常：心房顫動,完整診斷,六、處理,原則：處理急性左心衰竭？處理心房顫動？,分析：目前的主要癥狀新發(fā)生的問題轉(zhuǎn)復(fù)心律？控制心室率？,治療急性肺水腫，同時控制房顫的心室率。,分析：,六、處理,急性肺水腫的處理吸氧：提高血氧濃度取坐位：減少回心血量、減輕心臟前負荷靜脈注射西地蘭：迅速控制心室率酌情給氨茶堿解除血管痙攣速尿減輕心臟前負荷使用血管擴張劑，可選硝酸酯藥物減輕心臟前負荷

24、、 或α1阻滯劑減輕心臟后負荷；必要時可用嗎啡鎮(zhèn)靜。,六、處理,房顫的處理原則房顫的分類 陣發(fā)性房顫：能自行轉(zhuǎn)復(fù)者 持續(xù)性房顫：需藥物或電復(fù)律干預(yù)才能轉(zhuǎn)復(fù)永久性房顫：經(jīng)藥物或電復(fù)律仍不能轉(zhuǎn)復(fù)者,六、處理,對初發(fā)房顫：應(yīng)全面檢查以明確病因急診處理以控制心室率為主 房顫心室率不快者，可不用藥物治療。,六、處理,持續(xù)房顫：有適應(yīng)證者且無禁忌證的房顫患者應(yīng)給與一次藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)心律的機會， 復(fù)律后可選用?-受體阻滯劑或氨

25、碘酮維持。,六、處理,永久性房顫應(yīng)以控制心室率為主 同時長期口服抗凝劑或小劑量阿斯匹林治療,附：房顫處理時的注意事項,對竇房結(jié)功能低下合并房顫者 應(yīng)安置起搏器后再行復(fù)律；預(yù)激綜合征合并房顫時 禁用洋地黃、?-受體阻滯劑、鈣拮抗劑等抑制房室交界區(qū)的藥物 可選用普羅帕酮、氨碘酮靜脈注射復(fù)律或電復(fù)律,附：急性肺水腫處理時的注意事項,是否急性肺水腫時均可以使用洋地黃制劑單純二尖瓣狹窄病人出現(xiàn)肺水腫主動脈瓣狹窄病人出現(xiàn)左心功能不全

26、、急性肺水腫時 肥厚型梗阻性心肌病 禁用或慎用！,病例2總結(jié),病例3,68歲 男性，患高血壓病近20年，最高180/100mmHg，近10年堅持服藥治療。一個星期以來感頭暈、乏力，昨日上樓時眼前發(fā)黑。今日自測血壓時發(fā)現(xiàn)心率過緩，來社區(qū)門診。,一、基本信息分析,68歲 男性，患高血壓病近20年，最高180/100mmHg，近10年堅持服藥治療” 。分析：提示病人高血壓病診斷明確；病史較長，程度較重，屬高血壓3級；近1

27、0年雖經(jīng)治療，但效果不詳，有可能出現(xiàn)高血壓的各種并發(fā)癥；,一、基本信息分析,一個星期來感頭暈、乏力，昨日上樓時眼前發(fā)黑 分析：血壓控制不佳：過高或過低；出現(xiàn)了高血壓合并癥：腦血管疾?。?高血壓合并心力衰竭或心律失常導(dǎo)致心輸出量下降、腦供血不足等；,一、基本信息分析,“今日自測血壓時發(fā)現(xiàn)心率過緩”，分析 ：頭暈與心動過緩有關(guān)常見心動過緩的心律失常類型包括：竇性心動過緩房室傳導(dǎo)阻滯

28、 需心電圖檢查證實,一、基本信息分析,分析 ：常見心動過緩的病因有：器質(zhì)性心臟病 非心臟疾病 藥物副作用 電解質(zhì)紊亂 問診的重點應(yīng)圍繞導(dǎo)致心動過緩的各種病因進行,二、采集病史,問：是否發(fā)生過暈厥或黑朦？,答：沒有。,,病人不伴有嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，病情相對穩(wěn)定。,分析：,二、采集病史,問：既往有無心動過緩現(xiàn)象？,答：沒有。,,新發(fā)癥狀需考慮急性病因或新出現(xiàn)的問題,分析：,二、采集病史,問：

29、近日有無胸悶、胸痛發(fā)作？,答：沒有。,,近日有無發(fā)熱、腹瀉、感冒？,答：沒有。,,不太支持急性心臟病變 需體檢和心電圖等實驗室檢查進一步排除,分析：,二、采集病史,問：治療高血壓一直在服用哪些藥物？,答：倍他樂克和降壓0號。,,問：近日有無調(diào)整降壓藥？,答：兩周前新調(diào)整了藥物，倍他樂克由每日一片改為每日兩片。,,二、采集病史,問：近日有其他不適，例如反映遲鈍、怕冷、納差、便秘、手腳腫脹、體重增加等？,臨答：沒用。,,無甲狀腺功能低

30、下臨床表現(xiàn),分析：,二、采集病史,頭暈、乏力、眼前發(fā)黑是心動過緩所至 心動過緩的原因首先考慮藥物影響 尚不能完全排除高血壓心臟病、急性心肌缺血、心肌炎以及甲狀腺功能低下等可能性，需在查體時進一步驗證。,病史小結(jié)：,三、體格檢查的重點,查體：血壓、脈搏信息：血壓 140/70mmHg 脈搏40次/分 分析：血壓正常，排除血壓過高或過低導(dǎo)致的頭暈脈搏減慢，證實病人所說的現(xiàn)象,三、體

31、格檢查的重點,一般情況 信息：自主體位、應(yīng)答正常，表情自然， 皮膚無粗糙、顏面無浮腫、蒼白。分析：不支持甲低；,三、體格檢查的重點,甲狀腺觸診 信息：無增大、質(zhì)地軟、無結(jié)節(jié)。分析：病人無甲狀腺機能低下的臨床表現(xiàn)。,三、體格檢查的重點,心臟檢查： 心臟不大心率40次/分，心律規(guī)整第一心音有力 A2 亢進 心尖部2級收縮期吹風(fēng)樣雜音,分析：能除外高血壓心臟?。扛]緩/三度AVB

32、/二度AVB2:1傳導(dǎo)三度AVB可能性比較小主動脈高壓及主動脈瓣硬化尚屬生理范疇,四 、 輔助檢查,證實心律失常 心電圖,五、診斷,高血壓病 3級（極高危組）心律失常：竇性心動過緩 （藥物所致？）,完整診斷,六、處理,處理：使用提高心率藥物？停用影響心率藥物？留院觀察？轉(zhuǎn)院進一步檢查？,病例4---討論病例,23歲 女性，一個月來感頭暈、心悸、乏力。今日來社區(qū)門診。,一、

33、基本信息分析,年輕女性出現(xiàn)癥狀一個月 頭暈、心悸、乏力,不是心、腦血管等慢性病好發(fā)年齡新出現(xiàn)的問題，排除慢性病及先天性疾病,一、基本信息分析,頭暈血壓過高 過低 腦供血不足腦血管問題心排血下降心衰心律失常瓣膜病,心悸心律失常心律不齊心動過速心動過緩心搏過強乏力甲亢糖尿病其他消耗性疾病,,二、病史采集,問：頭暈是持續(xù)的還是發(fā)作性的？,答：持續(xù)的。,,問：是否測過血壓？,答：幾天前自己在家

34、測過150/60mmHg。,,二、病史采集,問：以前有過血壓高嗎？,答：過去一直血壓偏低。,,問：心悸也是持續(xù)的嗎？,答：是的 。,,二、病史采集,問：心悸時摸過脈搏嗎？,答：自己不會摸。,,問：心悸時有過黑朦嗎？,答：沒有。,,二、病史采集,問：近日食欲如何？,答：極好，食量明顯增加。,,問：體重有無變化？,答：明顯減輕。,,二、病史采集,問：有無口渴、多飲多尿？,答：不明顯。,,問：大便次數(shù)有無增多？,答：原1次/日，近來2-3次/

35、日 。,,二、病史采集,問：有無性格變化？,答：易急躁。,,問：有無發(fā)熱？,答：未感覺發(fā)燒。,,二、病史采集,問：有無心臟病史 ？,答：無。,,問：有無高血壓家族史？,答：無。,,二、病史采集,年輕女性、發(fā)病一個月主要表現(xiàn)：頭暈心悸乏力 伴隨癥狀收縮壓高、性格急躁、代謝旺盛、體重下降否認既往有高血壓、心臟病史,病史小結(jié)：,三、體格檢查,生命體征體溫：血壓：脈搏：呼吸：一般狀態(tài)體型精神皮膚,結(jié)果36.8C160/

36、70mmHg112次/分、齊18次/分結(jié)果 無力體型精力充沛、雙目有神潮濕多汗,三、體格檢查,初步分析：血壓高：特點收縮壓高甲亢主動脈瓣關(guān)閉不全大動脈硬化（老年人收縮期高血壓）其它：體內(nèi)存在動、靜脈分流,三、體格檢查,分析（續(xù)）：心率快：是心悸的原因有代謝亢進的表現(xiàn)無發(fā)熱 提示：,三、體格檢查,心臟：叩診：不大聽診：心率116次/分，律齊，第一心音強，心尖部II級收縮期吹風(fēng)樣雜音甲狀腺：II度腫大