心血管病癥狀

1、常見心血管病癥狀的鑒別診斷思路,心內(nèi)科趙水平,心血管系統(tǒng)常見癥狀,胸痛呼吸困難暈厥心悸水腫,一、胸痛,部位性質(zhì)程度持續(xù)時(shí)間放射部位誘發(fā)和緩解因素伴隨癥狀,胸痛-常見臨床癥狀,化學(xué)、物理因素,肋間神經(jīng)感覺纖維,脊髓后根傳入纖維,支配心臟及主動(dòng)脈的感覺纖維,支配氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維,膈神經(jīng)的感覺纖維,胸痛,,,,,,,,,,,胸痛原因,?胸骨、胸廓疾病?胸、肺疾病?心臟、血管疾病?

2、消化系統(tǒng)疾病,,鑒別思路,┌─心臟疾病 ┌─心血管性─┤ │ └─血管疾病 胸腔臟器疾病 │ │ ┌胸膜

3、疾病 │ └─呼吸系統(tǒng)及其┼肺部疾病他胸腔臟 器性 └胸腔其他臟器疾病 │ 胸痛 │ ┌─

4、皮膚肌肉神經(jīng)疾病 ┌─胸壁疾病┤ │ │ ─骨骼及關(guān)節(jié)疾病 └非胸腔臟器疾病┤

5、 │ ┌─腹部疾病 ─胸部外疾病┤ └─全身性疾病,全科醫(yī)療中胸痛患者的診斷(%),急性胸痛,體表痛,內(nèi)臟痛,心源性,非心源性,缺血,ACS,非缺血,心

6、肌炎心肌病心包炎,肺胃腸道主動(dòng)脈縱隔精神因素,肌肉骨骼皮膚,,,,,,,,,,,急性胸痛(重要疾病),AMI心絞痛肺栓塞主動(dòng)脈夾層急性心包炎急性心肌炎主動(dòng)脈竇瘤破裂,ACS—缺血性胸痛,反復(fù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間短勞力性胸骨后鈍性疼硝酸甘油有效伴隨癥狀,評(píng)價(jià)患者需要快速通道決策要點(diǎn)(1),評(píng)價(jià)患者需要快速通道決策要點(diǎn)(2),肺栓塞,胸痛發(fā)生率88％三種不同的征候群1. 急性肺梗死：為較大的栓子完全阻斷肺

7、動(dòng)脈。表現(xiàn)為胸痛、咯血。2．急性不明原因的呼吸困難3．急性肺心病體征：低熱、發(fā)紺、心動(dòng)過速、頸靜脈恕張和低血壓，P2亢進(jìn)，胸膜摩擦音。,輔助檢查,血?dú)猓旱脱跹Y、低碳酸血癥。心電圖：SIQIIITIII； II導(dǎo)聯(lián)T波倒或V1－V4T波倒置。胸部平片：血流減少；栓塞近端動(dòng)脈增粗；肺梗死性病變。心臟B超：右心血栓；右室擴(kuò)張，右室壁運(yùn)動(dòng)減弱或異常運(yùn)動(dòng)。螺旋CT：最有價(jià)值的方法。D－二聚體：＞500?g／L。,主動(dòng)脈夾層,部

8、位變化的劇烈疼痛；A型夾層，可伴冠脈開口閉塞,常累及右冠脈引起下后壁心梗；有時(shí)X線可見縱隔增寬；新出現(xiàn)的主動(dòng)脈瓣返流.,自發(fā)性氣胸,呼吸困難是主要癥狀；單側(cè)疼痛，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)；聽診和胸部X線；,致胸痛的食管疾病,?胃食管反流病---GERD ?彌漫性食管痙攣 ?賁門失弛緩 ?胡桃夾食管

9、?食管裂孔疝 ?食管腫瘤,,部分疾病致胸痛的特點(diǎn),胸痛鑒別診斷(一）,1.心絞痛2.其他心血管疾病 a.缺血性胸痛（1）主動(dòng)脈狹窄（2）肥厚性梗阻型心肌?。?）嚴(yán)重的高血壓（4）主動(dòng)脈返流（5）嚴(yán)重的右心室高壓（6）嚴(yán)重貧血/低氧血癥 b. 非缺血性胸痛(1)主動(dòng)脈夾層(2)心包炎(3)二尖瓣脫垂,胸痛鑒別診斷(二）,3.胃腸道

10、疾病a.食道痙攣b.食道返流c.食道破裂d.消化性潰瘍4.精神性胸痛a.焦慮b.抑郁c.心臟性精神病d.詐病,胸痛鑒別診斷(二）,5.神經(jīng)肌肉骨骼肌性a.胸廓出口綜合征b.頸椎/胸椎退行性病變c.肋骨軟骨炎(Tietze氏綜合征)d.帶狀皰疹e.胸壁疼痛6.肺部疾患a.肺動(dòng)脈血栓伴或不伴肺梗死b.氣胸c.肺炎時(shí)胸膜受累7.胸膜炎,二、呼吸困難,┌─上呼吸道疾病

11、 ┌─氣道障礙──┤ │ └─氣管、支氣管阻塞 ┌─肺原性疾病 │ │ ┌─肺泡膨脹障礙

12、 │ └─肺泡換氣障─┤ │ └─氣體彌散障礙 │呼吸困難 │ ┌─心力衰竭 │ ┌─心原性───┤

13、 │ │ └─非心衰性 └─非肺原性疾病 │ ┌─神經(jīng)精神性 └─非心肺性

14、──┤ └─中毒性疾病,心原性呼吸困難具有下列特點(diǎn):,1. 有心臟疾病史及其體征; 2. 呼吸困難在平臥時(shí)加重, 坐位或立位時(shí)減輕; 3. 肺基部有中、小濕性羅音; 4. X線檢查發(fā)現(xiàn)心影擴(kuò)大, 肺門及其附近充血或兼有肺水肺征; 5. 心電圖或超聲心動(dòng)圖上有異常改變。,上呼吸道(喉、氣管)病變所致的呼吸困難具

15、有下列特點(diǎn):,1. 吸氣性呼吸困難; 2. 吸氣性哮鳴音; 3. 常伴有聲嘶和失音; 4. 呼吸深大而不快; 5. 吸氣時(shí), 呼吸肌運(yùn)動(dòng)加強(qiáng), 并可出現(xiàn)三凹征。,下呼吸道病變,呼氣性呼吸困難即呼氣相明顯延長(zhǎng)。肺泡換氣障礙所致者則為混合性呼吸困難。 少數(shù)神經(jīng)精神性(中樞性病變、癔病等)或中毒性疾病(化學(xué)毒物中毒、藥物中毒、毒血癥等)及代謝性疾病(酸中毒、酮癥等)。共同特點(diǎn): 無心肺疾病史,無咳嗽、咳痰等癥狀, 肺部無干、

16、濕性羅音(合并肺水腫或肺部感染例外), 心臟檢查亦無異常發(fā)現(xiàn)。,三、暈厥,急起短暫的意識(shí)喪失稱為暈厥。常由于心輸出量減少、心臟停搏、突然劇烈的血壓下降或腦血管普遍暫時(shí)性閉塞等引起一過性大腦供血不足所致。,暈厥的診斷依據(jù),發(fā)作突然,意識(shí)喪失時(shí)間短,不能維持正常姿勢(shì)或倒地,在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。,注意與下列幾種情況相鑒別:,(1)昏迷:意識(shí)障礙通常持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。(2)休克: 早期意識(shí)清楚或僅表現(xiàn)為精神遲鈍; 有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn), 且明顯

17、而持久。(3)眩暈: 感自身和/或周圍景物旋轉(zhuǎn), 常伴有惡心、嘔吐等癥狀, 一般無意識(shí)障礙。(4)癲癇: 發(fā)作時(shí), 抽搐先于意識(shí)喪失, 而暈厥則恰好相反。癲癇發(fā)作時(shí), 常有強(qiáng)直性抽搐伴眼球上翻, 咬舌和尿失禁。癲癇不發(fā)作時(shí), 患者有一過性意識(shí)喪失, 但并不倒地, 且血壓無變化, 發(fā)作及終止極快, 無發(fā)作后癥狀。(5)發(fā)作性睡病: 無意識(shí)喪失, 隨時(shí)可被喚醒。,暈厥,┌─血流梗阻或心肌無力

18、 ┌─心原性─┤ │ └─心律失常 ┌─心血管性疾病 │ │ ┌─血管舒縮障礙 │ └─血管性─┤ │

19、 └─血管反射異常 │暈厥 │ ┌─腦器質(zhì)損害 │ ┌─腦原性─┤ │ │ └─腦功能性障礙 └─非心血管疾病

20、 │ ┌─代謝紊亂 └─血原性─┤ └─重度貧血,心原性暈厥特點(diǎn):,(1)暈厥可在任何體位時(shí)發(fā)作, 但平臥位發(fā)用者常提示為心原性; (2) 用力常為發(fā)作誘因;(3)

21、 前驅(qū)癥狀多不明顯或可有很短暫的心悸;(4)主要伴隨癥狀是面色蒼白、發(fā)紺和呼吸困難;(5) 常有心臟病史和/或心臟病體征;(6) 心電圖多有異常,可表現(xiàn)為各種心律失常;(7) X線心臟檢查和超聲心動(dòng)圖檢查多有異常發(fā)現(xiàn)。,可疑者檢查,二維超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)心電圖心電生理檢查(食道心房調(diào)搏術(shù)或心內(nèi)電生理檢查)等。,血管性暈厥,包括兩大類病變血管舒縮障礙(單純性暈厥、體位性低血壓和仰臥位低血壓綜合征等)血管反射異常(頸動(dòng)脈竇綜合

22、征、吞咽性暈厥、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥等)。,血管性暈厥特點(diǎn):,(1)仔細(xì)問診, 常能發(fā)現(xiàn)暈厥發(fā)作的誘因如體位改變、咳嗽、排尿或應(yīng)激狀態(tài)等; (2) 往往于站立或坐位發(fā)作; (3) 發(fā)作時(shí)血壓下降, 心率減慢或不變; (4)病人平臥位或頭低位, 神志恢復(fù)較快; (5)無明顯后遺癥狀。,腦原性暈厥,腦動(dòng)脈粥樣硬化短暫性腦缺血發(fā)作高血壓腦病多發(fā)性大動(dòng)脈多腦血管炎慢性鉛中毒性腦病偏頭痛等。,腦原性暈厥特征:,(1)多伴有高

23、血壓;(2)可有頭痛、嘔吐和聽和視力減退等先兆;(3)常有一過性或持久性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征或感覺障礙。,血原性暈厥,低血糖、缺氧和過度換氣等。很少見, 具有以下特點(diǎn): (1)發(fā)作與緩解與體位無關(guān);(2)無局部陽性體征發(fā)現(xiàn); (3)暈厥發(fā)作相對(duì)較慢, 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。,四、心悸,是否為心律失常所致,確定器質(zhì)性疾病所致的心悸或是屬功能性心悸。心臟聽診, 了解心率、心律和心音心電圖檢查。動(dòng)態(tài)心電圖或心臟電生理檢查。,心悸的原因和

24、癥狀,原因癥狀早搏漏跳 心跳強(qiáng)而臉有力 頸部發(fā)脹 心臟跳躍規(guī)則的心動(dòng)過速 心跳加快（房撲、室速、房速） 心跳強(qiáng)而有力不規(guī)則的心動(dòng)過速（房速） 心跳加快交感興奮：焦慮時(shí)竇速 心跳強(qiáng)而有力（心率不快）,五、水腫,心原性水腫特點(diǎn)是首先出現(xiàn)于身