心血管病的綜合防治

1、成都市第一人民醫(yī)院 朱軾 主任醫(yī)師,心血管病的綜合防治（1）,高血壓防治理念亟待“刷新”— 材料摘自《健康報》,成都市一醫(yī)院 朱軾 主任醫(yī)師,,我國目前已知的高血壓患者多達(dá)1.6億。然而，其中只有6.1％的患者控制住了高血壓，致使大量的患者處于發(fā)生腦卒中（中風(fēng)）、心肌梗死和腎功能不全等高血壓并發(fā)癥的危險境地。為什么我國的高血壓控制率會這么低？怎樣才能提高血壓控制率？,一種藥“包打天下”已過時,“了解你的血壓，控制你

2、的血壓，控制血壓務(wù)必達(dá)標(biāo)”，是高血壓防治工作中最著名的口號，其中的關(guān)鍵詞是“控制”?！　⒘ιf，強(qiáng)調(diào)某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時。近年多項大規(guī)模研究表明，只有1/4的高血壓患者適合單用某種藥物，而多達(dá)3/4的患者需要同時服用兩種以上藥物才能控制血壓達(dá)標(biāo)。,,不同的降壓藥由于作用機(jī)制不同而在某些方面具有相對優(yōu)勢，如預(yù)防腦卒中，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）優(yōu)于β阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑。聯(lián)合用藥的目的是為了追求1加1大于2的協(xié)

3、同效應(yīng)，同時相互抵消不良作用。在費(fèi)用方面，劉力生指出，聯(lián)合用藥的費(fèi)用并不比使用單藥貴，因為劑量小了，而且副作用也減輕了。,,鑒于此，當(dāng)前美國的高血壓防治指南已經(jīng)明確：凡是收縮壓高于160毫米汞柱的高血壓病人，一開始治療就實行聯(lián)合用藥。而在我國，目前聯(lián)合用藥控制血壓還沒形成氣候，主要原因一是適宜的組方少，進(jìn)口組合價格較貴，二是醫(yī)、藥脫節(jié)，搞藥的對高血壓防治新觀念一時還不夠了解。,強(qiáng)調(diào)藥物的器官保護(hù)作用,隨著對高血壓認(rèn)識的深入，當(dāng)前國際上對

4、高血壓已經(jīng)重新定義，即高血壓是一個由許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管功能及結(jié)構(gòu)的改變?！　⌒露x把高血壓從單純的血壓讀數(shù)擴(kuò)大到了包括總的心血管危險因素。因此，今年4月的《中國高血壓防治指南》（2005年修訂版）也對相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行了更新，如危險因素增加了“腹型肥胖”；又如把糖尿病列在單獨(dú)一欄，突出了它作為心血管病危險因素的重要性；反映腎臟狀態(tài)的微量白蛋白尿和血清肌酐輕度升高均被視為高血壓靶器官損害征象之一；

5、C－反應(yīng)蛋白也被列為危險因素（或標(biāo)志物）等。,,《中國高血壓防治指南》指出，治療高血壓的主要目的，是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險。這就要求醫(yī)生在降壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險因素，包括吸煙、血脂異常和血糖異常等，減少靶器官損害，適當(dāng)處理病人同時存在的心、腦、腎病等各種臨床情況。體現(xiàn)在治療目標(biāo)上，對于一般高血壓患者，降壓目標(biāo)應(yīng)是140/90毫米汞柱以下，而對于高血壓合并糖尿病或腎病等高危病人，血壓應(yīng)降至130/80

6、毫米汞柱以下。老年患者收縮壓應(yīng)降至150毫米汞柱以下。,,劉力生說，研究證實血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）可能具備獨(dú)立于降壓之外的器官保護(hù)作用。因此，我們不僅要考慮積極控制血壓，還要考慮哪些抗高血壓藥物可以改善臨床預(yù)后，降低心血管事件，實現(xiàn)抗高血壓治療的終極目的。,實驗室→床邊→社區(qū),高血壓知曉率、治療率和控制率是高血壓流行病學(xué)和防治研究的重要指標(biāo)。最近十年，我國的“三率”逐步提高，但是目前仍然處于比較低的水平，其中控制率與發(fā)達(dá)國家的

7、差距最大?！　⊙獕嚎刂撇患训脑蛑饕校横t(yī)師對降壓須達(dá)到的目標(biāo)值認(rèn)識不足，特別是對腎臟病人和老年人的達(dá)標(biāo)存在誤區(qū)；病人反復(fù)換藥影響到血壓的控制；藥品的價格因素。,,早在上世紀(jì)70年代，歐美國家就意識到，高血壓研究成果如果不應(yīng)用到廣大人群中，就不能提高高血壓的預(yù)防和治療率。因此提出要讓高血壓研究成果“從實驗室到床邊，從床邊到社區(qū)”。在各國抗高血壓社團(tuán)多年實踐的基礎(chǔ)上，以“促進(jìn)在人群中發(fā)現(xiàn)、控制和預(yù)防高血壓”為宗旨的世界高血壓聯(lián)盟（WHL

8、）于1983年成立，到2004年已有79個國家加入，總計90個團(tuán)體成員。,,1989年5月，世界高血壓聯(lián)盟正式審定我國為WHL成員國，同年10月，中國高（CHL）成立。選舉產(chǎn)生中國高血龔蘭生，名譽(yù)主席陶壽淇、何觀清。17年來，該聯(lián)盟面向公眾、患者和醫(yī)生，為提高高血壓“三率”，提高公眾保健意識，提高我國高血壓防治和研究水平做了大量工作。她表示，下一步將聯(lián)合社區(qū)開展工作，讓更多的人享受到高血壓防治科技進(jìn)步帶來的好處。,,高血壓防治沒有捷徑

9、可走，高血壓患者在服用降壓藥的同時，一定不能忽視改變不良生活方式，特別是要正視控?zé)熀拖摞}兩大難題。,冠心病 ——冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,冠心病的危險因素,可以改變的吸煙高脂血癥高血壓糖尿病肥胖緊張缺乏鍛煉,不能改變的遺傳因素性別——男性比女性較易患冠心病年齡： 老年人易患,血清總膽固醇下降1%， 冠心病的發(fā)生率下降2% 只要有冠心病，不論您血脂高與不高，均應(yīng)服用調(diào)脂藥！?。?調(diào)

10、脂治療——防治冠心病最基本療法,病情嚴(yán)重時需要應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物及手術(shù)治療,,阿司匹林(Aspirin),?-受體阻滯劑 (?-receptor block),調(diào)脂療法(Cholesterol),冠心病的ABCDE基礎(chǔ)療法,飲食及糖尿病控制Diet & Diabetes control,鍛煉、加強(qiáng)運(yùn)動Exercise & Education,血管成形術(shù) PTCA,適用于：大動脈一兩處狹窄的患者,同時應(yīng)服用

11、調(diào)脂藥物以預(yù)防動脈的退化,動脈搭橋術(shù)CABG,適用于：病情嚴(yán)重的患者，對緩解心絞痛非常有效。,同時應(yīng)服用調(diào)脂藥物以預(yù)防動脈的退化,心腦血管疾病 預(yù)防是最積極的治療！,根本在于：防止動脈粥樣硬化的產(chǎn)生和發(fā)展！,降脂治療，事半功倍,血脂是什么?,血脂是血中所含脂質(zhì)的總稱。主要包括： 膽固醇 （Cholesterol TC） 甘油三酯（Triglycerides TG）還有：磷脂 、脂肪酸等其他多種

12、物質(zhì)。,血脂的來源,甘油三酯 大部分由食物攝取，少部分由機(jī)體合成 膽固醇 絕大部分（60-80%）由機(jī)體合成，食物來源僅占少數(shù),內(nèi)源性,外源性,?,血脂家族四兄弟,什么是高血脂?,,HDL-C,TC和或TG,或,容易患高血脂的人,有高血脂家族史 體型肥胖者 中老年人 長期高糖飲食 絕經(jīng)后婦女,長期吸煙、酗酒 習(xí)慣于靜坐的人 精神緊張 患肝腎疾病、糖 尿病、高血壓事半

13、功倍,高血脂的危害,血脂增多,形成“血稠”,血管壁中沉積,形成粥樣斑塊,,,斑塊增多/增大，堵塞血管,,,,,冠心病腦中風(fēng),,動脈粥樣硬化斑塊（橫切面）,,,壞死中心細(xì)胞碎片膽固醇結(jié)晶膽固醇酯鈣質(zhì),,正常動脈構(gòu)造,異常動脈構(gòu)造,外膜,內(nèi)膜：主要包含內(nèi)皮細(xì)胞,中膜，主要包含平滑肌細(xì)胞,,纖維帽增殖的平滑肌膠原細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)泡沫細(xì)胞,動脈粥樣硬化斑塊損傷破裂,,急性事件：,血栓形成,不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死腦中

14、風(fēng)、猝死,,,動脈粥樣硬化是個緩慢形成的過程,沒有癥狀血脂不高,,,,,動脈粥樣硬化是個緩慢形成的過程,沒有癥狀血脂不高,,,,高血脂的表現(xiàn)黃色瘤,調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu),改善生活方式,調(diào)節(jié)血脂 三大法寶,藥物治療,,健康飲食,升高血脂的食物: 動物性脂肪、動物的內(nèi)臟、蛋黃、魷魚；降低血脂的食物: 蔬菜 、水果 、豆類及豆制品 、海產(chǎn)品（海帶、海魚）、粗糧（燕麥、玉米、黑木耳）等。,改善生活方式,減肥,限酒,,,

15、戒煙,有氧運(yùn)動,血脂康,調(diào)脂藥的主要類別 他汀類： 以降低總膽固醇為主 貝特類： 以降低甘油三酯為主 天然藥物類： 如 血脂康 綜合調(diào)脂、療效確切、 副作用小,血脂目標(biāo)值,無動脈粥樣硬化、無冠心病危險因素的患者總膽固醇 ? 5.72mmol/L (220mg/dl)低密度脂蛋白膽固醇? 3.64mmol/L (140mg/dl)甘油三酯 ? 1.70mmol/L

16、(150mg/dl)高密度脂蛋白膽固醇> 1.04mmol/L (40mg/dl),,血脂目標(biāo)值,有冠心病的危險因素的患者總膽固醇 ? 5.20mmol/L (200mg/dl)低密度脂蛋白膽固醇? 3.12mmol/L (120mg/dl)甘油三酯 ? 1.70mmol/L (150mg/dl)高密度脂蛋白膽固醇> 1.04mmol/L (40mg/dl),,血脂目標(biāo)值,冠心病患者總膽

17、固醇 ? 4.68mmol/L (180mg/dl)低密度脂蛋白膽固醇 ? 2.60mmol/L (100mg/dl)甘油三酯 ? 1.7mmol/L (150mg/dl)高密度脂蛋白膽固醇> 1.04mmol/L (40mg/dl),高脂血癥的治療,?了解治療目標(biāo)?改善生活方式?堅持藥物治療,,調(diào)節(jié)各血脂參數(shù)，并達(dá)到推薦的治療目標(biāo)值,高脂血癥的藥物

18、治療,醫(yī)生選擇有效的藥物和適當(dāng)?shù)膭┝咳嬲{(diào)節(jié)各血脂參數(shù)，并且達(dá)到目標(biāo)治療水平良好的安全性經(jīng)過大規(guī)模臨床研究證實可減少并發(fā)癥患者聽從醫(yī)囑，堅持長期治療血脂像血壓、血糖一樣，可以長期用藥物控制在理想范圍內(nèi)，即“達(dá)標(biāo)”,常用藥物,他汀類辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀、洛伐他汀等貝特類非諾貝特、吉非貝齊其他,舒降之(辛伐他汀),作用機(jī)理：抑制體內(nèi)膽固醇的合成具有全面的調(diào)節(jié)血脂的作用降低“壞”的膽固醇 - 低密度脂蛋白膽固醇

19、升高“好”的膽固醇 - 高密度脂蛋白膽固醇同時可降低甘油三酯不僅調(diào)脂達(dá)標(biāo)，更能挽救生命,舒降之(辛伐他汀),全球有超過3000萬患者服用舒降之有很多患者連續(xù)服用舒降之超過十年長達(dá)8年的挽救生命的證據(jù),血脂康，天然調(diào)脂藥,,來源：特制紅曲生產(chǎn)：現(xiàn)代發(fā)酵技術(shù) 北大維信研制、生產(chǎn),專利號：CN1075875A,各種榮譽(yù)：北京大學(xué)優(yōu)秀科技成果中華醫(yī)學(xué)會重點推廣工程項目國家基本藥物目錄國家中藥保護(hù)品種國家社保目錄藥物,血脂

20、控制不理想的原因,很多人對高脂血癥的危害了解不夠過分相信飲食療法而忽略藥物治療相信廣告宣傳誤導(dǎo)，服用一些療效不確切的藥物對血脂治療缺乏正確認(rèn)識很多人把血脂降至正常后就停藥(這是很不正確的)注意：降脂藥物需要長期服用！,成功治療的要素,選擇合適的藥物和劑量監(jiān)測治療效果復(fù)查血脂，如未達(dá)標(biāo)，要調(diào)整藥物或者劑量堅持服藥,降脂治療的益處,血脂參數(shù)達(dá)標(biāo),挽救生命,,心臟病、中風(fēng)等發(fā)作減少,,,更長壽更健康更幸福......,好

21、的藥物治療,,讓我們?yōu)榻】倒餐?！祝大家新年快樂！身體健康！,2007年病員科普講座,1.    血脂、降脂意義，飲食，藥物（降膽固醇、TG、升HDL）2.    新的降壓觀點（聯(lián)合用藥、達(dá)標(biāo)與目標(biāo)）3.    中風(fēng)與降壓4.    ACEI、沙坦5. 

22、;   β阻滯劑6.    高血壓合并糖尿病7.    如何正確測量血壓（水銀柱、腕式、指式）8.    常用血生化的意義9.    老年人高血壓10.  輔助檢查重要性11.  降壓與保護(hù)心、腦、腎臟、血管12.&