心理障礙與心血管病分析解析

1、心理障礙與心血管疾病,心內(nèi)三科 楊帆,醫(yī)學(xué)模式與診療觀轉(zhuǎn)變,上世紀(jì)70年代前：傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式為主；以疾病為中心診療觀為主上世紀(jì)80年代：社會(huì)、心理、生物醫(yī)學(xué)模式；以疾病為中心診療觀為主。本世紀(jì)初以來：環(huán)境、社會(huì)、心理、生物、工程醫(yī)學(xué)模式；以疾病為中心診療觀向以病人為中心診療觀轉(zhuǎn)變。,,,心內(nèi)科就診的患者中大量存在有或同時(shí)有精神心理問題，由于傳統(tǒng)的單純醫(yī)學(xué)模式，常忽視精神心理因素，使患者的治療依從性、臨床預(yù)后和生活質(zhì)量明顯降低，成

2、為目前心血管醫(yī)生在臨床工作中必須面對(duì)又迫切需解決的問題。我國(guó)臨床醫(yī)生對(duì)精神心理衛(wèi)生知識(shí)的了解遠(yuǎn)不能滿足臨床需要，臨床中遇到的此類問題難以運(yùn)用有效的手段進(jìn)行干預(yù)。,,我國(guó)心血管病患者精神心理問題現(xiàn)狀,1．心臟科就診患者中常伴有精神癥狀：2005年在北京10家二、三級(jí)醫(yī)院的心血管內(nèi)科門診，對(duì)連續(xù)就診的3260例患者的調(diào)查顯示，焦慮檢出率42．5％，抑郁檢出率7．1％，其中在冠心病患者中抑郁和焦慮檢出率分別為9．2％和45．8％，高血壓患者

3、中分別為4．9％和47．2％；,,研究還顯示，在心血管科就診患者中，12．7％無法診斷心血管疾病，而精神癥狀明顯；27．7％為心血管病患者合并存在精神癥狀。,,2．無論有無器質(zhì)性心臟疾病，均可伴有精神癥狀：有部分在心臟科就診的患者，沒有明確軀體疾病，但精神癥狀明顯。同時(shí)，也有相當(dāng)部分心血管病患者存在焦慮抑郁癥狀。在對(duì)1 083例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病的住院患者的調(diào)查顯示，抑郁檢出率7．9％，焦慮檢出率28．3％。,,在因胸痛而行冠

4、狀動(dòng)脈造影檢查的患者中，冠狀動(dòng)脈正常或接近正常的患者占10％一40％，其中大部分患者的心臟主訴也難以用其他器質(zhì)性疾病解釋，而這些患者中15％最終診斷為驚恐障礙，27％診斷為抑郁癥。,心理因素和心血管病關(guān)系及有關(guān)機(jī)制,一、冠心病1、是危險(xiǎn)因素之一：1978年美國(guó)學(xué)者提出A型性格是引起冠心病的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素； 2004年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）：過分緊張是冠心病危險(xiǎn)因素。2、為心絞痛、心梗發(fā)病誘發(fā)\促發(fā)因素： 18%～44%心絞痛發(fā)

5、作誘因是情緒障礙如焦慮和抑郁；1／3的心梗病例發(fā)生與情緒激動(dòng)或精神緊張有關(guān)。,,心理因素和心血管病關(guān)系及有關(guān)機(jī)制,二、心律失常1、功能性心律失常： 心理因素可致竇速、竇緩、陣發(fā)性房速以及房早和室早等各種心律失常。持續(xù)緊張者早搏增加2倍以上, 95%為室早，60%為室上早；25%為室早連發(fā)或多源性室早。150例無器質(zhì)性心臟病心律失常者中A型占69.3%。73例3年發(fā)作史陣發(fā)性房顫患者與緊張和高度神經(jīng)質(zhì)密切相關(guān)；

6、主要通過交感神經(jīng)活動(dòng)的中介機(jī)制,,心理因素和心血管病關(guān)系及有關(guān)機(jī)制,二、心律失常2、器質(zhì)性心臟病心律失常：72359人隨訪12年，冠心病死亡或SCD者均為焦慮量表高分者，而非致死性心梗患者無高分；Joska等焦慮量表檢測(cè)植入心臟自動(dòng)除顫器（ICD）的患者42例，中度以上的憤怒、驚恐發(fā)作促發(fā)嚴(yán)重室性心律失常和休克，其中扭轉(zhuǎn)型室速和室顫，比無心理因素患者增加5倍以上。心理因素誘發(fā)或促發(fā)心律失常機(jī)制：① QTc間期延長(zhǎng)；②QT離散度（

7、QTd）增加；③跨膜復(fù)極離散度（TDR）增大；④中心動(dòng)脈壓升高；⑤血清兒茶酚胺濃度顯著增加。,心理因素和心血管病關(guān)系及有關(guān)機(jī)制,三、高血壓1、與高血壓病發(fā)病率有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)： 1）、注意力集中、精神緊張而活動(dòng)較少的職業(yè)高血壓發(fā)生率高； 2）、高應(yīng)激區(qū)的居民高血壓病發(fā)病率高2、心理因素誘發(fā)或促發(fā)機(jī)制是情緒長(zhǎng)期焦慮、抑郁或經(jīng)常處于憤怒、恐懼、緊張等不良情緒的刺激下可引起植物神經(jīng)功能失調(diào)、交感神經(jīng)興奮，腎素-血管緊張管

8、-醛固酮系統(tǒng)平衡失調(diào)，引起血壓升高，心率加快，血液粘滯度增加。,,二、如何識(shí)別精神心理問題,1．篩查：心臟科的臨床診療節(jié)奏快，對(duì)患者的情緒體驗(yàn)難以逐一澄清。心理問題篩查尤為重要?？稍谠\療同時(shí)，采用簡(jiǎn)短的三問法，初步篩出可能有問題的患者。,,3個(gè)問題是：(1)是否有睡眠不好，已經(jīng)明顯影響白天的精神狀態(tài)或需要用藥?(2)是否有心煩不安，對(duì)以前感興趣的事情失去興趣?(3)是否有明顯身體不適，但多次檢查都沒有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因。3個(gè)問題中

9、如果有2個(gè)回答是，符合精神障礙的可能性80％左右。,,也可在患者等待就診時(shí)，采用評(píng)價(jià)情緒狀態(tài)的量表篩查。推薦《軀體化癥狀自評(píng)量表》、《患者健康問卷-9項(xiàng)(PHQ-9)》、《廣泛焦慮問卷7項(xiàng)(GAD-7)》、《綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)》等。,心血管病伴心理障礙的治療,1．認(rèn)知行為治療(1)健康教育：心血管科患者常因?qū)膊〔涣私狻⒄`解和擔(dān)憂導(dǎo)致情緒障礙，需要從心理上幫助患者重新認(rèn)識(shí)疾病，合理解釋患者心臟疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，糾正患者不合

10、理的負(fù)性認(rèn)知，恢復(fù)患者的自信心，可使很多患者的焦慮抑郁情緒得到有效緩解。,,,健康教育可通過定期講課形式或一對(duì)一咨詢方式進(jìn)行。內(nèi)容包括冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭等疾病的防治課程，讓患者了解疾病的發(fā)生和預(yù)后，減少誤解和不了解造成的心理障礙。同時(shí)讓患者了解精神心理障礙對(duì)心臟疾病發(fā)生的影響，使得患者重視精神心理障礙的治療。,,(2)心理支持：有精神障礙的患者往往有大量主訴，在漫長(zhǎng)的就醫(yī)過程中，做了許多檢查，用了許多藥物治療，但患者病情

11、仍然得不到很好緩解，同時(shí)患者常會(huì)感到自己的病癥得不到醫(yī)生的重視和家人理解，使患者心生怨言；這時(shí)，醫(yī)生要對(duì)患者病情表示理解和同情，耐心傾聽和接受患者對(duì)疾病的描述。,,在患者闡述病情時(shí)，除了心血管病癥狀，要盡可能詳細(xì)詢問患者有無其他不適主述，如睡眠問題、有無緊張和擔(dān)心害怕、有無乏力和情緒不佳；要了解患者對(duì)本身心臟疾病的認(rèn)識(shí)，有無隨時(shí)感到疾病會(huì)對(duì)自己造成重大威脅，或?qū)膊〉闹委熀突謴?fù)失去信心；要了解患者發(fā)病之初有無負(fù)性生活事件，如親人病故

12、、病重以及其他重大精神創(chuàng)傷和壓力。,,有時(shí)患者雖然有強(qiáng)烈求治愿望，但因?qū)抑尾缓?，也?huì)對(duì)醫(yī)生失去信賴。通過上述與患者的充分交流溝通，可重新取得患者信任，在對(duì)患者病情充分了解的情況下，結(jié)合本專業(yè)知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行合情合理的安慰，給其適當(dāng)?shù)慕】当ＷC，打消其顧慮，恢復(fù)戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。,,(3)提高治療依從性：研究顯示，合并有精神障礙的患者治療依從性差，表現(xiàn)為對(duì)抗焦慮抑郁治療的不依從，以及對(duì)心血管康復(fù)／二級(jí)預(yù)防的不堅(jiān)持。因此，提高患者的治療依

13、從性對(duì)改善患者預(yù)后非常重要?？蓮囊韵路矫嬗枰宰⒁狻＂偌訌?qiáng)治療指導(dǎo)。②調(diào)動(dòng)支持系統(tǒng)。,,(4)隨訪：有利于定期了解患者病情變化和指導(dǎo)患者進(jìn)一步治療，可提高治療依從性，提高患者對(duì)治療的信心。隨訪從患者接受治療開始，1—2周1次，之后適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，,,2．運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)治療對(duì)冠心病的益處已經(jīng)是醫(yī)學(xué)界的共識(shí)，大量研究也證明運(yùn)動(dòng)改善冠心病患者的生存率的同時(shí)能夠改善患者的焦慮、抑郁癥狀。,,運(yùn)動(dòng)治療前，須對(duì)患者綜合評(píng)估，包括：(1)確認(rèn)患者

14、有無器質(zhì)性病變及程度； (2)患者焦慮、抑郁情況及程度，既往治療情況，有無復(fù)發(fā)史等；(3)心肺功能及運(yùn)動(dòng)能力。,3、藥物治療,有安全性證據(jù)用于心血管病患者的抗抑郁焦慮藥物包括以下幾種。(1)選擇性5羥色胺再攝取抑制劑(serotonin reaptake inhibitors，SSRI）：是當(dāng)今治療焦慮、抑郁障礙的一線用藥，由于一般2周以上起效，適用于達(dá)到適應(yīng)障礙或更慢性的焦慮和抑郁情況。研究認(rèn)為該類藥物用于心血管疾病患者相對(duì)

15、安全。常用SSRI氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭。,,適應(yīng)證：各種類型和各種不司程度的抑郁障礙：焦慮癥、疑病癥、恐懼癥、強(qiáng)迫癥、驚恐障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等。禁忌證：對(duì)SSRI類過敏者；禁止與單胺氧化酶抑制劑、氯米帕明、色氨酸聯(lián)用。,,用法：如帕羅西汀20-40mg qd。SSRI類藥物鎮(zhèn)靜作用較輕，可白天服用；若患者出現(xiàn)困倦乏力可晚上服用。為減輕胃腸道刺激，通常餐后服藥。建議心血管病患者從最低劑量的半量開始，老年體弱者從1

16、／4量開始，每5—7天緩慢加量至最低有效劑量。,,(2)苯二氮革類：用于焦慮癥和失眠的治療。特點(diǎn)是抗焦慮作用起效快。根據(jù)半衰期可分為半衰期長(zhǎng)和短兩類。常用的長(zhǎng)半衰期藥物有：地西泮、艾司唑侖、氯硝西泮等；常用的短半衰期者有：勞拉西泮、阿普唑侖、咪達(dá)唑侖、奧沙西泮等。,,長(zhǎng)半衰期的藥物，更適合用于伴有失眠的情況，睡眠時(shí)用藥，由于老年患者代謝慢，第2天上午往往也有抗焦慮效果，但應(yīng)注意其肌松作用，老年人要防止跌倒、體位性低血壓，重癥患者注意

17、呼吸抑制。由于有一定成癮性，現(xiàn)在臨床一般作為抗焦慮初期的輔助用藥，較少單獨(dú)使用控制慢性焦慮。,,注意事項(xiàng)：有呼吸系統(tǒng)疾病者要慎用，易引起呼吸抑制，導(dǎo)致呼吸困難。長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生藥物依賴，突然停藥可引起戒斷反應(yīng)。建議連續(xù)應(yīng)用不超過4周，逐漸減量停藥。,,唑吡坦和佐匹克隆是在苯二氮革類基礎(chǔ)上開發(fā)的新型助眠藥物，沒有肌松作用和成癮性。特點(diǎn)是對(duì)入睡困難效果好，晨起沒有宿醉反應(yīng)。但相應(yīng)缺乏改善中段失眠的作用，也不能改善早醒。沒有抗焦慮作用。

18、部分老年患者用唑吡坦后，可能出現(xiàn)入睡前幻覺(視幻覺為主)。,,(3)氟哌噻噸美利曲辛：該藥是一個(gè)復(fù)合制劑，含有神經(jīng)松弛劑(氟哌噻噸)和抗抑郁劑(美利曲辛)，其中美利曲辛含量為單用劑量的1／10～1／5，降低了不良反應(yīng)，并協(xié)同調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能、抗抑郁、抗焦慮和興奮特性。,,適應(yīng)證：輕中度焦慮抑郁、神經(jīng)衰弱、心因性抑郁、抑郁性神經(jīng)官能癥、隱匿性抑郁、心身疾病伴焦慮和情感淡漠、更年期抑郁、嗜酒及藥癮者的焦躁不安及抑郁。禁忌證：心肌梗死急

19、性期、循環(huán)衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯、未經(jīng)治療的閉角性青光眼、急性酒精、巴比妥類藥物及鴉片中毒。禁與單胺氧化酶抑制劑同服。,,用法：成人：通常2片／d，早晨及中午各1片；嚴(yán)重病例早晨劑量可加至2片。老年患者：早晨服1片即可。維持量：通常1片／d，早晨口服。對(duì)失眠或嚴(yán)重不安的病例，建議在急性期加服鎮(zhèn)靜劑。老人或此前未接受過精神科治療的患者，有時(shí)半片也能達(dá)到效果。,,三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥：因不良反應(yīng)多，藥物相互作用復(fù)雜，目前已不用于抗抑郁