心血管外科麻醉的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)-阜外心血管病醫(yī)院麻醉科

1、心血管外科麻醉的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)-出血量、血制品輸入量,心血管外科的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),住院死亡率（9384例，死亡率0.6%） 圍術(shù)期并發(fā)癥住院天數(shù)（平均9天） ICU滯留時(shí)間住院費(fèi)用（CABG較北京市平均費(fèi)用少2萬余元）,心血管外科麻醉的質(zhì)量控制,穩(wěn)定的循環(huán)動(dòng)力學(xué)良好的組織灌注努力把手術(shù)、麻醉的創(chuàng)傷減低到最小程度- 無應(yīng)激麻醉 心血管外科手術(shù)出血和血制品輸入量應(yīng)為麻醉的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)之一,減少心血管外科手術(shù)出血和血制品輸入

2、的策略,減少血制品輸入的前提應(yīng)是如何減少術(shù)中的出血量 外科醫(yī)生細(xì)心的止血，這對非心血管外科手術(shù)非常重要 心血管外科因病人本身的特點(diǎn)及體外循環(huán)對出凝血功能的破壞，凝血系統(tǒng)的保護(hù)更為重要-麻醉醫(yī)生的責(zé)任,減少心血管外科手術(shù)出血量的策略,樹立血液麻醉和血液保護(hù)理念 （1）手術(shù)開始就避免高動(dòng)力循環(huán)反應(yīng)（快心率、高血壓），以最大限度的減少出血。除術(shù)前有腦缺血（頸動(dòng)脈狹窄、腦血管病變、腦梗死等）改變的病人外，收縮壓一般不超過120

3、mmHg,入室血壓170/86mmHg，心率66bpm,,病例,69歲女性，因冠狀動(dòng)脈3支病變在CPB下行CABG術(shù)，術(shù)前心功能良好，曾行膝關(guān)節(jié)置換術(shù),問題：術(shù)中維持多少的血壓、心率,,,,按教科書的要求：麻醉狀態(tài)下，血壓不低于基礎(chǔ)值的20－30%，即收縮壓維持在130－140mmHg,,臨床實(shí)踐中，可能以收縮壓維持在120－130mmHg更為常見,,如收縮壓穩(wěn)定在90-100mmHg，能接受嗎,,為何維持收縮

4、壓在90-100mmHg,,,,最大限度的減少心臟做功，以使心臟獲得最大的功能儲(chǔ)備，以利于病人最終的康復(fù),,更有效的抑制應(yīng)激反應(yīng)（血糖的變化是較好的說明）,有效的實(shí)施血液麻醉，減少出血量和血制品的輸入量,接受收縮壓90-100mmHg須伴有的條件,,,心率應(yīng)在50bpm左右,,SVO2>70%,,,,尿量>1ml/kg/h,乳酸在正常范圍,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,,,該例病人的轉(zhuǎn)歸,,停機(jī)順利，循環(huán)穩(wěn)定，無正性

5、肌力藥物術(shù)后總引流量290ml，無血制品輸入,,術(shù)后3小時(shí)清醒，4小時(shí)氣管拔管術(shù)后第一天上午回普通病房,減少心血管外科手術(shù)出血量的策略,（2）動(dòng)脈穿刺置管、深靜脈穿刺回抽的血液不得丟棄，在確保無菌的情況下全部注入體內(nèi)（3）減少診斷性失血：輕病人術(shù)中ACT監(jiān)測2～3次，血?dú)鈾z查3～4次。血?dú)夂虯CT同時(shí)檢查所抽血液不超過1.5ml，單獨(dú)檢查抽血不超過1ml。小兒更要注意,減少心血管外科手術(shù)出血量的策略,（4）病人復(fù)溫、保溫 CPB

6、手術(shù)停機(jī)前膀胱溫應(yīng)>36℃。非體外手術(shù)病人入室前手術(shù)床即應(yīng)以水箱40℃加溫，術(shù)中病人溫度維持在36℃以上（5）恰當(dāng)?shù)目鼓芾?OPCAB和非體外手術(shù)，肝素用量為100～120 u/kg，使ACT延長并維持在300～350s；體外手術(shù)ACT延長并維持在400～600s,減少心血管外科手術(shù)出血量的策略,血液保護(hù)藥物 抑肽酶:國內(nèi)外大量臨床實(shí)踐證明，抑肽酶明顯減少心血管外科手術(shù)的出血量和血制品的輸入量,停用抑肽酶心外科

7、面臨的嚴(yán)峻局面,阜外醫(yī)院未使用抑肽酶前輸血1042ml/例（1994）普及抑肽酶使用后為652ml/例（1998）2007年11月SFDA通知停用抑肽酶 2007年10月血漿276ml/例，紅細(xì)胞2.6單位/例 換算為全血為512/例 2007年12月血漿393ml/例，紅細(xì)胞3.22單位/例 換算為全血為650/例停用抑肽酶前后，每例手術(shù)輸血量差異為138ml,停用抑肽酶心外科面臨的嚴(yán)峻局面,二

8、次開胸止血的病例增加 阜外心臟外科2007年為76例（7288例） 2008年為152例（7852例） 前后兩年比較紅細(xì)胞和血漿用量 分別增加了32％和35％,抑肽酶后血液保護(hù)措施的探索,絲氨酸蛋白酶抑制劑 烏司他??？抗纖溶藥6-氨基己酸氨甲苯酸氨甲環(huán)酸去氨-d-精氨酸血管加壓素(DDAVP)其他重組Ⅶ因子凝血酶原復(fù)合物纖維蛋白原

9、蛇毒凝血酶,抑肽酶后血液保護(hù)措施的探索,重組Ⅶ因子 作用肯定，但價(jià)格太貴。不能常規(guī)用藥烏司他丁 有明確的抗炎作用，有無減少出血作用未知 氨甲環(huán)酸 價(jià)格便宜，但作用和安全性及最佳有效劑量未定,烏司他丁,烏司他丁是存在于人尿中的糖蛋白，屬于自然界廣泛存在的Kunitz 型蛋白酶抑制劑。烏司他丁能夠抑制胰蛋白酶、α-糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、彈性蛋白酶和纖溶酶等酶活性，理論上應(yīng)和抑肽酶是同一家族抑肽酶可明顯

10、減少外科手術(shù)的出血及血的輸入，同一家族的烏司他丁有無此作用,氨甲環(huán)酸,多數(shù)研究認(rèn)為氨甲環(huán)酸能有效地減少心血管病人圍術(shù)期失血和輸血量 氨甲環(huán)酸的劑量與用法各家報(bào)道不一最小劑量與最大劑量可差15倍之多，最大甚至到150mg/Kg給藥方法多種多樣給藥時(shí)間長短不等,Dowd NP, Karski JM, et al.Pharmacokinetics of tranexamic acid during cardiopulmonary

11、bypass. Anesthesiology. 2002;97(2):390-9.Fiechtner BK, Nut氨甲環(huán)酸ll GA, et al. Plasma tranexamic acid concentrations during cardiopulmonary bypass. Anesth Analg. 2001;92(5):1131-6.,氨甲環(huán)酸的不良反應(yīng),文獻(xiàn)報(bào)道的兩項(xiàng)大樣本量（氨甲環(huán)酸組>500例）的研究都

12、沒有觀察到氨甲環(huán)酸明顯的不良事件，但研究是對比抑肽酶和氨甲環(huán)酸，缺乏空白對照Sundaramoorthi T等分析了5項(xiàng)PRCT的研究結(jié)果，認(rèn)為氨甲環(huán)酸的血栓等并發(fā)癥發(fā)生率很低，但因樣本量較?。?lt;150），所以削弱了其證據(jù)分級，不足以證實(shí)氨甲環(huán)酸的安全性 Sundaramoorthi Thiagarajamurthy, et al. Does prophylactic tranexamic acid safely

13、 reduce bleeding without increasing hrombotic complications in patients undergoing cardiac surgery? Interact CardioVasc Thorac Surg 2004; 43:489-49,氨甲環(huán)酸和烏司他丁探索性研究的結(jié)果,體外循環(huán)手術(shù)，盲法對照烏司他?。?00萬單位）可減少胸液量18.8%，減少血漿17.9%，減少紅細(xì)胞

14、25.5%氨甲環(huán)酸（30mg/kg）可減少胸液量29.1%，減少血漿34.7%，減少紅細(xì)胞30.5%兩者聯(lián)合用藥未能顯示進(jìn)一步的優(yōu)勢,大劑量氨甲環(huán)酸的研究結(jié)果,價(jià)格低廉結(jié)果：未見明顯不良反應(yīng) 明顯減少術(shù)野出血 明顯減少血制品的輸入量 有一定的抗炎作用 使用方法：手術(shù)開始至術(shù)畢,心臟移植病人的血液保護(hù),心臟移植病人的病情特點(diǎn) 心

15、功能極差 臟器淤血，絕對循環(huán)血量多 凝血功能差，凝血因子的絕對值和/或功能異常,心臟移植病人的血液保護(hù),實(shí)施血液麻醉給予大劑量氨甲環(huán)酸體外循環(huán)開始放出氧合器多余血量體外循環(huán)中超濾血液回收機(jī)收集失血并洗滌回輸,心臟移植病人的血液保護(hù),2010阜外醫(yī)院完成心臟移植60例 移植病例25%住院期間未輸入紅細(xì)胞 移植病例29%住院期間未輸入血漿,氨甲環(huán)酸全國多中心研究,全國32家醫(yī)院的大樣本研究同時(shí)觀察氨甲環(huán)酸的抗炎