心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉

1、第十九章 心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉,1、洋地黃類藥物(digitalis glycosides)，主張術(shù)前 24—48h或當(dāng)日停用， 低血K+毒性致心律失常 原因 術(shù)中留有余地 2、β-受體阻滯藥（?-adrenergic receptor b

2、locking agents)和鈣通道阻滯藥(calcium channel blockers)，不主張術(shù)前停藥， 可調(diào)整用藥。 3、抗高血壓藥(antihypertensive drugs)，一般不主 張?jiān)谛g(shù)前停藥。 4、利尿藥(diuretics)，一般主張術(shù)前停用利尿劑2—3 天或調(diào)整，注意補(bǔ)鉀。,,1、洋地黃類藥物(digitalis glycosides)，主張術(shù)前 24—48h

3、或當(dāng)日停用， 低血K+毒性致心律失常 原因 術(shù)中留有余地 2、β-受體阻滯藥（?-adrenergic receptor blocking agents)和鈣通道阻滯藥(calcium channel blockers)，不主張術(shù)前停藥， 可調(diào)整

4、用藥。 3、抗高血壓藥(antihypertensive drugs)，一般不主 張?jiān)谛g(shù)前停藥。 4、利尿藥(diuretics)，一般主張術(shù)前停用利尿劑2—3 天或調(diào)整，注意補(bǔ)鉀。,,PREIOPERATIVE POTENTIAL DRUGS ADVANTAGES DISADVANTAGESDigitalis

5、glycosides Inotropic effect Arrhythmias Control of ventricular response Exacerbation of hypokalemia to rap

6、id atrial rates ?-Adrenergic Less tachycardia, dysrhythmias Bronchospasm, less response to receptor blockers and hypertention ?-stimulantsCalcium channel

7、 Control dysrhythmias Reduced response to inotropes blockers Prevent coronary artery spasm and vasopressors Reduce hypertention

8、 Atrioventricular conduction block

9、 Peripheral vasodilation after CPBAntihypertension Less hypertension Drug interactions drugs

10、 Peripheral vasodilation after CPBDiuretics Probably none Hypokalemia, hypovolemiaAntiarrhythmic Suppression of dysrhythmia Enhanced

11、toxicity with changes drugs in PH and electrolytesAspirin Reduced risk of thrombosis Increased risk of e

12、xcessive bleeding,,,,(三)麻醉前用藥1、消除焦慮緊張，又要避免呼吸、循環(huán)抑制。2、針對(duì)心血管病特點(diǎn)的用藥。,第二節(jié) 心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的 基本原則一、基本要求 麻醉過(guò)程平穩(wěn)，循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，通氣適度， 保 持心肌的氧供需平衡，麻醉深淺適度，既達(dá)良好鎮(zhèn)痛又不抑 制循環(huán)，能將應(yīng)激反應(yīng)控制在適當(dāng)水平，術(shù)中不出現(xiàn)知曉。二、根據(jù)病情、全身情況、精神狀態(tài)、手術(shù)范圍、麻醉水平和條

13、 件進(jìn)行麻醉選擇。 1、處理得當(dāng)，全麻并不比非全麻危險(xiǎn)性大。 2、非全麻的選用或與淺全麻復(fù)合→有利之處。 ①骶麻對(duì)循環(huán)影響小 ②急性左心衰、用硬外麻↓前后負(fù)荷,3、全麻藥肌松藥的選擇和應(yīng)用首先取決于病人心功能。 吸入麻醉藥對(duì)心肌有不同程度的抑制，異氟醚抑制較輕，氧化亞氮可增加肺血管阻力。靜脈麻醉藥中芬太尼等影響較小，目前多主張用小劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥（芬太尼10—20ug·kg-1）為主的

14、靜吸復(fù)合麻醉。肌松藥中有維庫(kù)溴胺及阿曲庫(kù)胺對(duì)心率無(wú)影響。,(三)全麻誘導(dǎo)中應(yīng)盡量減輕氣管內(nèi)插管所致心血 管反應(yīng)。除常用方法外，加適量芬太尼、氟 哌利多、硫酸鎂、短效的鈣通道和?受體阻 滯藥。操作熟練與輕巧。(四)各種全麻藥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響與劑量有關(guān)。(五)維持呼吸道通暢，合理通氣，避免缺氧與二氧 化碳蓄積。低PaCO2(＜4kPa)可使冠脈收縮與 痙攣。,(六)輸血輸液適當(dāng)，糾正酸堿失衡，合

15、理使 用血管活性藥物。(七)避免和及時(shí)處理心律失常。(八)不同手術(shù)應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)，在麻醉中按其血 流動(dòng)力學(xué)要求處理。二尖瓣狹窄應(yīng)避免心 動(dòng)過(guò)速，二尖瓣關(guān)閉不全則輕度增快心率。(九)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、及時(shí)處理。,血壓,血壓 ? 血流作用于血管壁產(chǎn)生的壓力 ? 心臟的泵作用產(chǎn)生血流，當(dāng)血流遇到血管 壁的阻力時(shí)，即形成血壓,血管壁的彈性影響血壓,健康彈性動(dòng)脈能夠擴(kuò)張 吸

16、收收縮壓的沖擊,動(dòng)脈硬化：硬化的動(dòng)脈不能 擴(kuò)張，動(dòng)脈壁承受較高的壓力,,,收縮壓 心肌收縮力 SBP 心排血量 特性 克服臟器臨界關(guān)閉壓 以維持臟器血流SBP < 12.0 kPa ( 90mmHg ) 低血壓 < 9.3 kPa ( 70mmHg )

17、 臟器血流? < 6.6 kPa ( 50mmHg ) 易停搏,血壓的最高值是由血流沖擊動(dòng)脈壁而形成,舒張壓 影響冠脈血流 DBP 冠狀動(dòng)脈灌注壓（CPP）= DBP - PCWP,平均動(dòng)脈壓 心動(dòng)周期的平均血壓 MAP = DBP + k （SBP – DBP ） K = 0.2 – 0.4

18、 測(cè)壓部位 主動(dòng)脈 0.41 肱動(dòng)脈 0.33 股動(dòng)脈 0.30 足背動(dòng)脈 0.24,平均動(dòng)脈壓（MAP）= 舒張壓＋1/3 脈壓,第三節(jié) 高血壓病人的麻醉原則,?高血壓(hyperte

19、nsion)是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高 為主的臨床綜合征?臨床上高血壓分為二類： 原發(fā)性高血壓（essential hypertension), 又稱高血壓病 繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension), 癥狀性高血壓 ?血壓水平的定義和分類見(jiàn)表：,血壓水平的定義和分類（WHO/LSH),圍術(shù)期高血壓的危害,心臟意外或并發(fā)癥發(fā)生率↑腦卒中發(fā)生率↑腎功能異常發(fā)病率↑收縮壓

20、每增高10mmHg,心肌缺血發(fā)生率增加1.3倍,腦卒中發(fā)生率增加0.5倍*,高血壓對(duì)重要臟器功能的影響,,高血壓,心血管功能,腦功能,腎功能,,,,根據(jù)高血壓病人的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面,1.詳細(xì)評(píng)估病人的病情 至少兩次非同日靜息狀態(tài)下血壓值,應(yīng)連續(xù)三次的平均 值,（range of the BP through the day)，應(yīng)排除“白大衣綜合征” (white coat hypertensio

21、n)，了解器官受累的程度。 2.認(rèn)真進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備 ?對(duì)于需藥物治療的病人應(yīng)將血壓降至適當(dāng)水平 WHO的降壓目標(biāo)為：中青年 ＜130/85mmHg，老年人 ＜140/90mmHg，至少150/90mmHg。 ? 對(duì)于有并存癥或靶器官損害者應(yīng)適當(dāng)予以處理 3.術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜，同時(shí)避免心動(dòng)過(guò)緩 ? 麻醉選擇應(yīng)選對(duì)循環(huán)影響最小的麻醉藥物和麻醉方法。如腰麻一般不宜用于高血壓病人。氯胺酮可使