非心臟手術(shù)心血管評(píng)估

1、1,,,非心臟手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,重慶市中醫(yī)院.心血管內(nèi)科（南）,第一部分：指南解讀,第二部分：案列分享,第一部分：指南解讀,一、 流行病學(xué),非心臟手術(shù)并發(fā)癥率每年總體約7%-11%， 死亡率0.8%-1.5% 其中心臟并發(fā)癥占42%,圍術(shù)期心臟事件基本誘因是什么？,20年來(lái)的大量研究明確了圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)改變-心肌缺血-心梗的關(guān)系，心動(dòng)過(guò)速是誘發(fā)缺血的最重要因素手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)（疼痛、緊張、壓力、創(chuàng)傷等）：引發(fā)圍術(shù)期心

2、動(dòng)過(guò)速、血壓升高，高凝狀態(tài)可導(dǎo)致非嚴(yán)重狹窄冠脈內(nèi)斑塊破裂、遠(yuǎn)端血栓形成（遠(yuǎn)端常無(wú)側(cè)枝循環(huán)形成）；應(yīng)激反應(yīng)時(shí)心率、血壓升高均加速或誘發(fā)狹窄遠(yuǎn)端缺血，持續(xù)缺血易致圍術(shù)期心梗、死亡,麻醉：抑制心肌收縮： 氟烷類、硫噴妥鈉、普魯卡因降低血壓： 硫噴妥鈉、普魯卡因、氟哌啶、嗎啡心動(dòng)過(guò)緩、停搏： 琥珀酰膽堿(肌松藥)心率血壓、心輸出量 ：本可松手術(shù)操作： 失血

3、過(guò)多、直接刺激心肌、低溫手術(shù)、術(shù)后（肺部）感染,手術(shù)對(duì)心臟的影響,二、臨床術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法,,非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估7步驟 七步評(píng)估法,,臨床術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-步驟一,1.手術(shù)治療是否緊迫？ 在急診手術(shù)中，無(wú)允許進(jìn)一步心臟檢查及治療； 急診手術(shù)，接受內(nèi)科會(huì)診給予圍手術(shù)期藥物治療建議，監(jiān)測(cè)心臟事件以及延續(xù)既往心血管藥物治療；非緊急手術(shù)，進(jìn)行步驟二,臨床術(shù)前心臟風(fēng)

4、險(xiǎn)評(píng)估-步驟二,2.是否有不穩(wěn)定的心臟情況？不穩(wěn)定性心絞痛急性心力衰竭嚴(yán)重的心律失?；蛘咝募∪毖憩F(xiàn)（心電圖及其他）有癥狀的心臟瓣膜病近期心肌梗死（30天內(nèi)）和殘存有心肌缺血建議：無(wú)上述表現(xiàn)進(jìn)入步驟3，有上述表現(xiàn)建議取消或者延期外科手術(shù)，手術(shù)前給予?？埔庖姴?dòng)治療，制定診療計(jì)劃,臨床術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-步驟三,3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)類型 低風(fēng)險(xiǎn)直接手術(shù)，中、高危再評(píng)估*術(shù)后30天內(nèi)不良心臟事件（心源性猝死或心肌梗死）

5、的外科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 。,臨床術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-步驟四,4.活動(dòng)耐量評(píng)估 中等或者良好活動(dòng)耐力（》4METS）預(yù)后良好，進(jìn)行手術(shù)是恰當(dāng)?shù)?，?dāng)活動(dòng)耐力較差（<4METs）時(shí)，中?；颊哌M(jìn)入步驟五，高?；颊哌M(jìn)入步驟六,臨床術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-步驟五,5.進(jìn)一步評(píng)估外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)中等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者 推薦在圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)心電圖變化。心力衰竭的患者，推薦靜息心臟超聲或BNP檢測(cè)。有危險(xiǎn)因素的患者，需影像學(xué)檢查。已知的冠心病患者，可考

6、慮術(shù)前啟動(dòng)β-blocker、ACEI或ARB、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑、他汀治療。支架置入術(shù)后應(yīng)持續(xù)給予阿司匹林治療（BMS 4周 DES術(shù)后3-12月）,臨床術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-步驟六,高等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者是否進(jìn)一步檢查評(píng)估檢查取決于危險(xiǎn)因素。,兩個(gè)以上臨床危險(xiǎn)因素的患者推薦影像學(xué)檢查 *圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)心電圖變化；使用心臟超聲和/或BNP評(píng)估左室功能；阿司匹林、ACEI、β受體阻滯劑和他汀同步驟五,信息

7、匯總后處理原則無(wú)負(fù)荷誘導(dǎo)的心肌缺血或輕到中度心肌缺血（提示有1或2根血管病變）的患者，能夠繼續(xù)接受擇期手術(shù)。通過(guò)無(wú)創(chuàng)檢查評(píng)估，對(duì)有嚴(yán)重負(fù)荷誘導(dǎo)心肌缺血患者，推薦給予個(gè)體化圍手術(shù)期管理。相對(duì)預(yù)計(jì)的不良后果，這類患者需權(quán)衡外科手術(shù)的潛在獲益。需對(duì)藥物治療和/或冠脈再血運(yùn)重建的效果仔細(xì)評(píng)估,臨床術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-步驟七,對(duì)于介入治療，需要考慮抗血小板治療對(duì)手術(shù)操作的干擾1、PTCA術(shù)后2周可進(jìn)行非心臟手術(shù)2、裸支架術(shù)后4周可進(jìn)

8、行非心臟手術(shù)3、老一代DES介入治療12月后進(jìn)行非心臟手術(shù)，新一代DES介入治療6月后可進(jìn)行非心臟手術(shù),臨床術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-步驟七,三、外科手術(shù)類型,每個(gè)手術(shù)的個(gè)體差異性導(dǎo)致評(píng)估的難度增加，當(dāng)考慮通過(guò)血管內(nèi)或微創(chuàng)內(nèi)鏡治療代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開腹手術(shù)時(shí)，需權(quán)衡圍手術(shù)期并發(fā)癥減少的獲益與中長(zhǎng)期手術(shù)療效之間的利弊,四、術(shù)前評(píng)估-風(fēng)險(xiǎn)指數(shù),手術(shù)心臟風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指數(shù)（Lee指數(shù)）嚴(yán)重圍術(shù)期心臟事件6大危險(xiǎn)因素：IHD病史，腦血管病史，心衰，糖尿病，腎功受

9、損，高危手術(shù)類型各1分,,總分 0 1 2 ≥3 事件率 0.4 0.9 7 11%,,Eur Heart J 2009.30:2769,四、術(shù)前評(píng)估-生物標(biāo)志物的應(yīng)用,四、術(shù)前評(píng)估-心電圖檢查,主要目的是評(píng)價(jià)三項(xiàng)心血管風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物：左室功能、心肌缺血程度和心臟瓣膜異常情況,四.左室功能和缺血性心臟病的無(wú)創(chuàng)檢查,四、術(shù)前評(píng)估-冠脈造影,五、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)策略- β

10、受體阻滯劑,絕大部分PAD患者需應(yīng)用他汀類藥物，開放性血管手術(shù)或者血管內(nèi)介入手術(shù)，他汀繼續(xù)使用至術(shù)后。至少在術(shù)前2周啟動(dòng)他汀治療，并延續(xù)至術(shù)后至少2月。,五、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)策略-他汀,五、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)策略-ACEI/ARB 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,鈣通道拮抗劑：用于不能耐受β阻滯劑的患者以及血管痙攣性心絞痛患者α2受體激動(dòng)劑：非心臟手術(shù)的患者避免應(yīng)用（可樂(lè)定、

11、右美托咪啶和替扎尼定 鎮(zhèn)痛、降壓）利尿劑：繼續(xù)使用，根據(jù)心功能以及血容量電解質(zhì)調(diào)整劑量,五、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)策略,五、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)策略- 抗血小板,一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)阿司匹林能有效阻止高危手術(shù)的圍術(shù)期猝死，但對(duì)心?；蛩劳鰺o(wú)效。另一項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)小劑量阿司匹林比大劑量組死亡、心梗和卒中減少。Robless薈萃分析示阿司匹林降低外周動(dòng)脈疾病患者嚴(yán)重血管事件和血管源性死亡率。Burger等薈萃分析認(rèn)為，只有在小劑量阿司匹林可能增加死亡

12、風(fēng)險(xiǎn) ，或者其后果與停用阿司匹林的心血管風(fēng)險(xiǎn)相似的情況下才需停用阿司匹林。41項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林增加出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)1.5倍，但不會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的出血并發(fā)癥 。冠心病的系統(tǒng)性回顧表明，未持續(xù)使用或終止阿司匹林會(huì)使嚴(yán)重不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增高3倍。,,五、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)策略- 抗凝,抗凝治療會(huì)增加非心臟手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估抗凝治療獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)，血栓風(fēng)險(xiǎn)低?；颊邞?yīng)停用抗凝藥物。,,五、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)策略- 血運(yùn)重建,常規(guī)預(yù)防性冠脈造影和血

13、運(yùn)重建治療對(duì)于減少非心臟手術(shù)患者冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)的作用尚不確定,五、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)策略- 血運(yùn)重建,PCI術(shù)后患者在后續(xù)的非心臟手術(shù)中、術(shù)后可能有更高的心血管事件風(fēng)險(xiǎn),六、特殊疾病- 心力衰竭,,六、特殊疾病-高血壓,六、特殊疾病- 瓣膜性心臟病,六、特殊疾病-心律失常,六、特殊疾病-心律失常,六、特殊疾病-腎臟疾病,六、特殊疾病-腦血管疾病,六、特殊疾病-外周血管疾病,,六、特殊疾病-肺動(dòng)脈高壓,六、特殊疾病-先心病,七、圍手術(shù)期心臟監(jiān)測(cè)

14、-心電圖,七、圍手術(shù)期心臟監(jiān)測(cè)-食道超聲,七、圍手術(shù)期心臟監(jiān)測(cè)-血糖監(jiān)測(cè),八、麻醉,,總 結(jié) 謹(jǐn)慎能捕千秋蟬,小心駛得萬(wàn)年船 《莊子語(yǔ)錄》,第二部分：案列分享,張某，男，34歲，因"牙痛半月”入院。 病史特點(diǎn)：活動(dòng)后牙痛，牙科檢查提示齲齒，建議拔牙。既往史：既往高脂血癥10年；個(gè)人史：抽煙10年，每天20支左右。家族史：外公、母親有冠心病。,不按規(guī)則出牌，即刻拔牙？,,完善檢查心電圖：ST