心血管護(hù)理評估

1、心血管疾病護(hù)理評估Cardiovascular disease nursing assessment,南 京 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 南 京 醫(yī) 院 南 京 市 心 血 管 病 醫(yī) 院　 常 蕓,護(hù)士的核心能力,1998年，美國護(hù)理學(xué)院學(xué)會（AACN）指出：護(hù)士核心能力包括評判性思維能力、評估能力、交流能力和技術(shù)能力。評估能力是指對患者的健康資料

2、進(jìn)行評估、診斷、計劃、實施和評價。,護(hù)理人才的核心能力,批判性思維能力溝通和合作能力評估及觀察能力操作技術(shù)或動手能力創(chuàng)造能力學(xué)習(xí)能力解決問題能力或臨床推理方法科研能力管理/領(lǐng)導(dǎo)能力 白玫,沈?qū)? 試述護(hù)理人才的內(nèi)涵[J ] . 中華護(hù)理雜志,2003 ,38 (10) :828-830.,觀察什么,護(hù)理程序(nursing process)：是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地為護(hù)理對象確認(rèn)問題和解決問題的工作方法。是一個持續(xù)的

3、、循環(huán)的、動態(tài)的過程。,護(hù)理程序的概念,護(hù)理程序的理論基礎(chǔ),一般系統(tǒng)論,基本需要層次論,溝通理 論,應(yīng)激與適應(yīng)理論,,,,生理需求,安全需求,歸屬感需求,尊重需求,自我實現(xiàn)需求,馬斯諾需求層次論,,,編碼,意圖,,媒體,接收,解碼,理解,反饋,干擾,,,,,,,,,信息溝通的過程,護(hù)理程序的特點,以護(hù)理對象為中心：個性化護(hù)理有特定的護(hù)理目標(biāo)：解決病人的健康問題具有循環(huán)性、動態(tài)性具有組織性、計劃性互動性與協(xié)作性以科學(xué)理論為依據(jù),

4、護(hù)理程序的步驟,護(hù)理評估 nursing assessment護(hù)理診斷 nursing diagnosis護(hù)理計劃 nursin planning實施 implementation評價 evaluation,護(hù)理評估的意義,是為患者提供高質(zhì)量的個體化護(hù)理的基礎(chǔ)；為確定護(hù)理問題、實施護(hù)理措施、評價護(hù)理效果提供依據(jù)；入院評估和隨進(jìn)評估；有助于及時發(fā)現(xiàn)病情變化，發(fā)現(xiàn)新的護(hù)理問題；,收集資料,目的 -為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)

5、 -為制定護(hù)理計劃提供依據(jù) -為護(hù)理評估提供依據(jù) -為護(hù)理科研積累資料,資料的分類主觀資料：是病人的主觀感受；客觀資料：通過感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征；,收集資料,資料的來源直接來源：病人間接來源：病人的重要關(guān)系人其他健康專業(yè)人員門診、住院的病歷記錄實驗室檢查報告醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn),收集資料,收集資料的內(nèi)容,一般資料： 姓名、年齡、性別、文化程度、職業(yè)、民族、宗教信仰,患病及治療經(jīng)過：

6、 發(fā)病情況、主要癥狀；既往檢查、治療經(jīng)過；與循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)的疾病,心理社會資料： 一般心理狀態(tài)；性格特征；角色轉(zhuǎn)變；對疾病與健康的認(rèn)識；應(yīng)對能力及家庭對其支持情況,生活史及家族史： 居住地點、條件；飲食習(xí)慣及食譜；日常生活的規(guī)律性及自理程度；家族史,收集資料的方法,觀察交談護(hù)理體格檢查閱讀相關(guān)資料,按Maslow的需要層次論分類,生理的需要：飲食、排泄、睡眠、性安全的需要：病情、用藥、活動、臥位歸屬感的需要：社

7、會、家庭、單位、醫(yī)院尊重的需要：保護(hù)隱私、主動告知或征求意見自我實現(xiàn)的需要：生活自理、實現(xiàn)疾病自我管理、回歸家庭和社會,整理與分析資料,分析與核實記錄資料：入院評估 護(hù)理記錄,護(hù)理評估,病史身體評估實驗室及其他檢查,病史,患病及診治經(jīng)過：起始情況、時間、誘因、癥狀特點、伴隨癥狀、并發(fā)癥、主要檢查結(jié)果、治療經(jīng)過和效果，是否遵從藥物治療或非藥物治療。目前狀況：主要不適及病情變化，日常

8、活動、飲食、睡眠、排泄、營養(yǎng)狀況有無改變。相關(guān)病史：危險因素、疾病史、家族史。,病史,心理-社會狀況病人角色：沖突、減退、強(qiáng)化、缺失心理狀態(tài)：焦慮、抑郁、恐懼、悲觀性格特征：A型性格社會支持系統(tǒng)：家庭、單位、社區(qū),病史,生活史個人史：居住條件和職業(yè)影響；生活方式：飲食習(xí)慣、有無便秘、生活規(guī)律性、自理程度、運動形式及活動量、有無煙酒嗜好；,視：精神狀態(tài)、面部表情、體位、衣食住行的一般狀況等聽：心率、雜音、呼吸音、咳嗽、喘息

9、、哭笑、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、震顫、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等嗅：通過護(hù)士的嗅覺觀察到病室、患者散發(fā)的各種氣味,身體評估,身體評估,一般狀態(tài)：生命體征；疼痛；面容與表情；體位；體重；體重指數(shù)BMI; 皮膚粘膜：顏色、溫度、濕度、水腫； 胸部檢查：肺部聽診有無干濕羅音； 心臟血管檢查：望、觸、叩、聽； 腹部檢查：有無腹水、肝頸靜脈返流征；,疼痛評估,全美保健機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）在2000年制定了疼痛管

10、理新標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2001年1月1日起開始執(zhí)行疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)。疼痛-第五生命指征病人有權(quán)利要求重視其疼痛的診治；在醫(yī)院門診/病房要嚴(yán)格記載。 -Phillips DM. JCAHO Pain Management Standards Are Unveiled. JAMA,2000,284.,數(shù)字疼痛分級法(Numeric rating scale, NRS),,中度,,,,無痛,疼痛影響睡眠,無法入睡,劇痛,

11、,,面部表情評分法 （Faces Pain Scale, FPS）,由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由患者選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度,BMI值的測量與標(biāo)準(zhǔn),BMI=體重/身高2 類別 男

12、女高危險范圍（肥胖） 27.8 27.3邊界危險范圍（輕度肥胖） 25.0-27.7 24.5-27.2適宜范圍（普通） 19.0-24.9 18.0-24.4低范圍（消瘦） 17.9-18.9 15.0-17.9,,

13、,,實驗室及其他檢查,血液檢查：血常規(guī)、血脂、心肌酶、電解質(zhì)、腎功能、血糖、心肌肌鈣蛋白、腦鈉肽等；心電圖（EKG)：是專科最常采用的無創(chuàng)檢查之一動態(tài)心電圖（Holter)：連續(xù)24-72小時心電監(jiān)測運動心動圖：負(fù)荷狀態(tài)（平板、踏車）下心電圖變化動態(tài)血壓（ABPM):設(shè)定間隔時間測量并記錄24h,實驗室及其他檢查,影像學(xué)檢查X線檢查：顯示心臟、大血管的外形；CT檢查：高速和螺旋CT，心臟血管檢查；MRI檢查：心肌病、心包疾

14、病、主動脈瘤診斷；超聲心動圖（UCG）：心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)，血流的方向、速度，瓣膜的活動度；放射性核素檢查：靜息、藥物心肌顯像判斷缺血心導(dǎo)管術(shù)和血管造影檢查：有創(chuàng)，準(zhǔn)確,實時評估,皮膚評分：被迫端坐、皮膚水腫跌倒評分：低蛋白血癥、低鉀血癥（靜脈使用利尿劑）、體位性低血壓（三聯(lián)降壓）、鎮(zhèn)靜藥心功能評估：NYHA分級和KILLIP分級心律失常評估：危險程度活動能力評估：絕對臥床、限制活動自理能力評估：完全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償靜脈通路和