心血管護(hù)理常規(guī)

1、循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理常規(guī),心血管二病區(qū) 郭文娟,一、一般護(hù)理 1、一般護(hù)理常規(guī) 2、休息 3、飲食護(hù)理 4、排泄護(hù)理 5、藥物護(hù)理 6、心理護(hù)理 7、急救藥物、器械準(zhǔn)備,,循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)？,二、癥狀護(hù)理 1、心源性呼吸困難 2、心前區(qū)疼痛 3、心悸 4、心源性水腫,1、一般護(hù)理常規(guī),（1）根據(jù)病情安排床位（2）病室陽

2、光充足，空氣流通，避免直接吹風(fēng)。保持室溫在18-20℃，相對濕度50-60%為宜。（3）測生命體征、體重（4）根據(jù)病情做好分級護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理（5）做好宣教、留取標(biāo)本（6）了解患者心理需求，做好心理疏導(dǎo),2、休息,根據(jù)患者病情指導(dǎo)休息及活動(dòng)，心衰病人根據(jù)心功能分級決定活動(dòng)量功能Ⅰ級：不限制病人一般的體力活動(dòng)，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。告訴病人若活動(dòng)中有呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等不適時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)，并以此作為限制最大

3、活動(dòng)量的指征。心功能Ⅱ級：體力活動(dòng)應(yīng)適當(dāng)限制，增加午睡時(shí)間，可做輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。,心功能Ⅲ級：一般的體力活動(dòng)應(yīng)嚴(yán)格限制，每天休息時(shí)間要充分，增加臥床休息的時(shí)間，可以自理日常生活或在他人協(xié)助下自理。心功能Ⅳ級：絕對臥床休息。生活由他人照顧，對臥床休息的病人需加強(qiáng)床邊護(hù)理，照顧病人日常生活。,當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后，鼓勵(lì)病人不要延長臥床時(shí)間，應(yīng)盡早作適量的活動(dòng)，以避免長期臥床導(dǎo)致的靜脈血栓形成、肺栓塞、便秘、虛弱、體位性低血壓的發(fā)生。

4、 心梗者急性期24h內(nèi)絕對臥床，環(huán)境安靜、限制探視。若病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，24h后可坐起，5-7天后可病室內(nèi)行走。,指導(dǎo)老年人要做到“三個(gè)半分鐘”,活動(dòng)循序漸進(jìn)：臥床休息→床邊活動(dòng)→ 病室內(nèi)活動(dòng) →病室外活動(dòng)→ 上下樓梯活,即夜間醒來靜臥半分鐘；坐起半分鐘；再雙下肢下垂床沿半分鐘，然后下地活動(dòng)，可減少心肌缺血的危險(xiǎn)。,3、飲食護(hù)理,有粗有細(xì)、不甜不咸、三四五頓、七八分飽給低鹽（＜5克/天）或無鹽膳

5、食，嚴(yán)重水腫限制攝入水量＜1500ml/日，忌刺激性食物，禁煙、酒、濃茶、咖啡限制脂肪攝入,少吃肥肉、 油炸食品、 動(dòng)物內(nèi)臟、糕點(diǎn)、 甜食等,選擇易消化，富含維生素的食物,,心血管疾病飲食蛋白質(zhì)供給占總能量15％左右，因此要適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)豐富、膽固醇少的食品如雞蛋、 瘦肉、 魚、 豆類及其制品低膽固醇飲食 高膽固醇食物：如豬皮、豬爪、肝、腎、肺、腦、魚子、蟹黃、全脂奶油、臘腸等；食用油以植物油為主 ，糖尿病患者選擇糖尿病飲食,

6、4、排泄護(hù)理,評估大小便情況，是否有便秘習(xí)慣、是否使用通便藥指導(dǎo)患者采取通便措施 合理飲食，及時(shí)增加富含纖維素的食物；無糖尿病者每天清晨給予蜂蜜20ml加溫開水同飲；適當(dāng)按摩腹部，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)；危重患者無腹瀉的情況下常規(guī)應(yīng)用緩瀉劑，以防便秘發(fā)生時(shí)加重病情；選擇合適便器及排便環(huán)境；一旦出現(xiàn)排便困難，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。,5、藥物護(hù)理,遵醫(yī)囑正確服藥注意觀察藥物的不良反應(yīng) 如鈣通道阻滯劑硝苯地平有頭痛

7、、面色潮紅、下肢浮腫等不良反應(yīng)；溶栓治療時(shí)觀察有無過敏、低血壓、出血發(fā)生；服用洋地黃制劑時(shí)，觀察療效及毒性反應(yīng)，給藥前測心率。如心率＜ 60次/分或惡習(xí)、嘔吐、黃綠視，食欲不振等中毒癥狀應(yīng)停藥。,用利尿劑時(shí)注意觀察有無發(fā)力、惡心、嘔吐、低鈉、低鉀現(xiàn)象。 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)密切注意血壓變化等，且必須使用微量泵或滴注泵控制輸液速度。,6、心理護(hù)理,了解患者心理需求，給予心理支持，做好耐心細(xì)致的解釋工作，幫助患者做好較色的轉(zhuǎn)變

8、。嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，并向患者宣傳精神因素在治療疾病恢復(fù)健康過程中的重要性。幫助患者克服各種不良情緒的影響，引導(dǎo)患者以樂觀主義精神對待病情，以便更好地配合治療，能早日得以恢復(fù)健康。,7、急救藥物、器械的準(zhǔn)備,心電圖機(jī),吸痰機(jī),氧氣,除顫儀,急救車,臨時(shí)起搏器,癥狀護(hù)理-心源性呼吸困難,心源性呼吸困難常見的病因是左心衰竭，亦見于右心衰竭、心包積液、心臟壓塞。 表現(xiàn)形式： （1）勞力性呼吸困難 左心衰竭

9、最早出現(xiàn)，系運(yùn)動(dòng)使回心血量增加，左房壓力升高，加重肺淤血的結(jié)果。,,（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難 常發(fā)生在夜間，于夜間入睡后因突然胸悶、氣急而憋醒，被迫坐起，呼吸深快。輕者坐起數(shù)分鐘可緩解；重者出現(xiàn)陣咳、咳泡沫痰、伴肺部哮鳴音，又稱“心源性哮喘”。（3）端坐呼吸 心功能不全后期，病人完全休息亦感呼吸困難，不能平臥，迫使其采取坐位或半臥位以減輕呼吸困難,1、休息,病人有明顯呼吸困難時(shí) 臥床休息，減輕心臟負(fù)荷，利

10、于心功能恢復(fù)勞力性呼吸困難 減少活動(dòng)量夜間陣發(fā)性呼吸困難 加強(qiáng)夜間巡視，協(xié)助取坐位 端坐呼吸 加強(qiáng)生活護(hù)理、舒適護(hù)理、大小便護(hù)理環(huán)境安靜、整潔、通風(fēng),衣著寬松、蓋被舒適病情許可的情況下鼓勵(lì)病人多翻身、咳嗽，盡量做緩慢深呼吸,2、體位護(hù)理,嚴(yán)重呼吸困難 協(xié)助端坐位，使用床上小桌，讓病人扶桌休息，必要時(shí)雙下肢下垂,,3、氧療護(hù)理,低氧血癥 糾正缺氧對緩解呼吸困難、保護(hù)心功能、減少缺氧性器官損害

11、有重要的意義氧療指征：急性肺水腫、SaO2﹤90%或PaO2 ﹤60mmHg,睡眠性潮式呼吸或合并夜間低通氣、睡眠呼吸暫停氧療方法：鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、無創(chuàng)正壓通氣,4、心理護(hù)理,心理特點(diǎn)：煩躁、痛苦、焦慮措施：與家屬一起鼓勵(lì)病人，穩(wěn)定病人情緒，以降低交感神經(jīng)興奮性，有利于減輕呼吸困難,4、輸液護(hù)理,防止加重心臟負(fù)重，誘發(fā)肺水腫24小時(shí)輸液量﹤1500ml,嚴(yán)格控制滴速，滴速20-30滴,5、病情監(jiān)測,呼吸困難有無改善

12、，發(fā)紺是否減輕肺部濕啰音是否減少血氧飽和度、血?dú)饨Y(jié)果等預(yù)防感染,病情好轉(zhuǎn)時(shí)協(xié)助制定護(hù)理計(jì)劃 1）評估活動(dòng)耐力 了解病人過去和現(xiàn)在的活動(dòng)形態(tài)，確定既往活動(dòng)的類型、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和耐受力，判斷病人恢復(fù)以往形態(tài)的潛力 2）制定活動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃 病人與家屬一起參與確定活動(dòng)量和時(shí)間，根據(jù)病人身體狀況和活動(dòng)時(shí)的反應(yīng)確定活動(dòng)持續(xù)時(shí)間和頻度，心衰患者根據(jù)心功能分級,6、活動(dòng),3）監(jiān)測

13、活動(dòng)過程中反應(yīng) 出現(xiàn)否呼吸困難、頭暈眼花、心前區(qū)不適、面色蒼白立即休息，并予報(bào)告醫(yī)生,臥床期：床上主動(dòng)、被動(dòng)肢體活動(dòng)在活動(dòng)耐力的范圍內(nèi)鼓勵(lì)病人盡可能自理教育家屬對病人生活自理予理解和支持，避免病人養(yǎng)成過度依賴為病人的自理活動(dòng)提供指導(dǎo)：抬高床頭、床上小桌使用輔助設(shè)備,7、協(xié)助和指導(dǎo)病人生活自理,癥狀護(hù)理-心源性水腫,發(fā)生機(jī)制：1）有效循環(huán)血量減少--導(dǎo)致腎血流量減少--繼發(fā)性醛固酮分泌增

14、多--鈉水潴留。2）靜脈淤血--靜脈壓升高--毛細(xì)血管靜脈端靜水壓增高--組織液生成增加--回吸收減少--水腫,心源性水腫,心源性水腫,1）水腫從身體最低垂部位開始 2）臥床病人，出現(xiàn)背骶部及會(huì)陰部水腫 3）非臥床病人出現(xiàn)足踝部、脛前部 4）指端加壓水腫部位，局部出現(xiàn)凹陷 5）重者可延及全身，出現(xiàn)胸水、腹水 6）可伴有少尿，體重增加,心源性水腫特點(diǎn)：,評估,病史： 1）水腫出現(xiàn)的部位、時(shí)間、特點(diǎn)、

15、程度， 水腫與飲食、體位及活動(dòng)的關(guān)系 2）導(dǎo)致水腫的原因，飲水量、攝鹽量、尿量等 3）休息狀況，用藥名稱、劑量、時(shí)間、方法及療效 4）是否引起身體不適和形象改變而心情煩躁失去信心,身體評估檢查水腫的部位、范圍、程度，是否壓之凹陷，水腫皮膚完整性生命體征、頸靜脈充盈程度有無胸水、腹水征,,,,,,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查有無低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂,休息有助于增加血流量，提高腎小球?yàn)V過率，促進(jìn)水鈉排出，減輕水腫重度水腫

16、應(yīng)臥床休息，伴胸水或腹水采取半坐臥位輕度水腫限制活動(dòng),,1、休息與體位護(hù)理,2、飲食護(hù)理,限制鈉鹽攝入：＜5克/天限制含鈉量食品：如堅(jiān)果、胡蘿卜、海產(chǎn)品、酸性飲料等控制液體攝入：＜1500ml/天,3、用藥護(hù)理,噻嗪類利尿劑 低血鉀 心律失?；蜓蟮攸S中毒氨苯喋啶 胃腸道反應(yīng)、嗜睡、乏力、皮疹 高血鉀，伴腎功能減退、少尿、無尿者慎用螺內(nèi)酯 運(yùn)動(dòng)失調(diào)、男性乳房發(fā)育，腎功能

17、不全或高鉀血癥禁用 非緊急時(shí)，利尿劑應(yīng)用選擇早晨或日間,,,,,,,,4、病情觀察,測量體重：晨起排尿后、早餐前記24小時(shí)出入量：尿量＜30ml/h報(bào)告醫(yī)生測量腹圍：腹水者病情觀察判斷病情進(jìn)展及療效,5、保護(hù)皮膚,床褥清潔、柔軟、平整、干燥，可使用氣墊床定時(shí)協(xié)助更換體位，受壓部位及骨突處墊軟墊防褥瘡使用便盆勿強(qiáng)行推、拉熱水袋水溫＜50℃半坐臥位或端坐臥位護(hù)理水腫液外滲局部用消毒紗布保

18、護(hù)，必要時(shí)紅外線理療,水腫部位,破損,肛周,觀察皮膚情況,癥狀護(hù)理-胸痛護(hù)理,多種循環(huán)系統(tǒng)疾病可導(dǎo)致胸痛常見病因：心絞痛、急性心肌梗死、梗阻性肥厚型心肌病、急性主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、心血管神經(jīng)癥等,幾種胸痛特點(diǎn)的比較,,病因 特點(diǎn)心絞痛 多位于胸骨后，呈陣發(fā)性壓榨痛，于體力活動(dòng)后或情緒激動(dòng)

19、 時(shí)誘發(fā)，休息或含硝酸甘油后多可緩解急性心肌梗死 疼痛多無明顯誘因，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長，伴心律、血 壓改變，含硝酸甘油多不能緩解急性主動(dòng)脈夾層 可出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)撕裂樣劇痛或燒灼痛，可向背部放射急性心包炎 疼痛可因呼吸或咳嗽而加劇，呈刺痛，持續(xù)時(shí)間較長心血管神經(jīng)癥 可出現(xiàn)心前區(qū)針刺樣

20、疼痛，但部位常不固定，與體力活動(dòng) 無關(guān)，且多在休息時(shí)發(fā)生，伴神經(jīng)衰弱癥狀,,,,,,,1、飲食與休息,飲食：（1）起病后4-12h內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張（2）低脂、低膽固醇飲食，少量多餐休息:（1）心梗者12h內(nèi)絕對臥床，急性期24h內(nèi)絕對臥床，環(huán)境安靜、限制探視（2）告知病人和家屬休息可降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性，有利于緩解疼痛,流量：2-5L/min吸氧

21、有利于梗死區(qū)缺血心肌的氧供，從而限制梗死面積的擴(kuò)大，使受損心肌能有效地泵血。 吸氧有助于減輕疼痛及消除緊張情緒,,2、吸氧：,（1）發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人陪護(hù)，鼓勵(lì)病人說出感受，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心（2）告知入住CCU的重要性：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、及時(shí)治療（3）簡要解釋疾病的治療經(jīng)過及其配合（4）監(jiān)護(hù)儀報(bào)警聲處理（5）必要時(shí)予鎮(zhèn)靜,3、心理護(hù)理,（1）遵醫(yī)囑予嗎啡或杜冷丁時(shí)，觀察有無呼吸抑制不良反應(yīng),4、止痛治療,嗎啡10mg/支（1ml）+

22、9ml生理鹽水 =10ml嗎啡溶液（1mg/ml）,2）硝酸酯類藥物時(shí)注意監(jiān)測血壓，收縮壓維持在100mmHg以上3）密切觀察疼痛的性質(zhì)、范圍、程度及其伴隨癥狀,癥狀護(hù)理-心悸護(hù)理,心悸是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感常見病因： （1）心律失常：心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、期前收縮、心房撲動(dòng)或顫動(dòng) （2） 心臟搏動(dòng)增強(qiáng)：器質(zhì)性心血管?。ǘ獍?、主動(dòng)脈關(guān)閉不全）、全身性疾?。卓?、貧血、發(fā)熱、低血糖反應(yīng)）,（3）心血管神經(jīng)

23、癥（4）生理性因素：健康人劇烈運(yùn)動(dòng)、精神緊張、情緒激動(dòng)、過量吸煙、飲酒、濃茶、咖啡（5）藥物性：腎上腺、阿托品、氨茶堿、咖啡因、麻黃素、甲狀腺片,心悸特點(diǎn)：,（1）嚴(yán)重程度不一定與病情成正比（2）初次、突發(fā)癥狀明顯（3）慢性心律失常病人逐漸適應(yīng)后癥狀不明顯（4）緊張、焦慮及注意力集中時(shí)癥狀明顯（5）一般無危險(xiǎn)性，嚴(yán)重心律失?？砂l(fā)生猝死,1、評估危險(xiǎn)因素,評估引起心律失常的原因，如有無冠心病、心力衰竭、心肌病、心肌炎、藥物中毒

24、等，有無電解質(zhì)紊亂他低氧血癥、酸堿平衡失調(diào)等,2、體位與休息,囑病人當(dāng)心律失常發(fā)作導(dǎo)致胸悶、心悸、頭暈等不適時(shí)采取高枕臥位、半臥位或其他舒適體位，避免左側(cè)臥位 無器質(zhì)性心臟病的良性心律失常患者鼓勵(lì)正常生活、工作，嚴(yán)重心律失常的患者應(yīng)臥床休息，以減少心肌耗氧量,3、給氧,給氧氣、做好心理護(hù)理 保持情緒穩(wěn)定 必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，保證充分休息,（1）嚴(yán)重心律失常者持續(xù)監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心律、心率、心電圖、

25、血氧飽和度及生命體征（2）頻發(fā)、多源性成對或呈RonT等立即報(bào)告醫(yī)生,4、心電監(jiān)護(hù)：,（3）安放電極注意事項(xiàng) a 皮膚應(yīng)清潔 b 安放位置避開心前區(qū)或胸骨右緣 c 電極1-2天更換，松動(dòng)隨時(shí)更換，觀察皮 膚情況,（1）建立靜脈通路（2）備好急救物品、藥品（3）體位（4）環(huán)境（5）必要時(shí)配合臨時(shí)心臟起搏或電復(fù)律（6）一旦發(fā)生猝死的表現(xiàn)，立即搶救,5、配合搶救,Thank you