培訓1559心血管手術的麻醉

1、心血管手術的麻醉,山西醫(yī)科大學麻醉系汪祖巾,心血管病人麻醉和手術的危險性不僅取決于心血管疾病的性質、嚴重程度、受累臟器的功能狀態(tài)、病人的全身情況以及非心血管疾病對全身特別是對循環(huán)的影響，還取決于手術創(chuàng)傷的大小以及手術者和麻醉者的醫(yī)療水平。,非直視心臟手術的麻醉,（非體外循環(huán)心臟手術）,一、慢性縮窄性心包炎手術的麻醉,（心包剝脫術）,（一）病理生理,心包由壁層和臟層纖維漿膜構成，兩層漿膜之間的腔隙稱心包腔，內含15～25ml 漿液。心

2、包可因細菌感染、毒性代謝產物、心肌壞死波及心外膜等原因而發(fā)生炎癥，偶爾因外傷而引起炎癥。,心包感染的主要菌源為結核菌和化膿菌。心包的壁層和臟層逐漸纖維化、增厚變硬，形成包裹心臟的厚薄不一的纖維膜，逐漸增厚形成瘢痕和鈣化。,,（一）病理生理,由于心臟長時間受堅硬纖維殼束縛和壓迫，跳動受限，致使心臟的正常舒張和充盈嚴重受限；心肌在早期呈廢用性萎縮，較晚則纖維化，收縮力明顯減退。心室壓上升而容量減少，導致心排血量下降，脈壓縮小，心臟本身和

3、全身供血障礙，心率代償加快。,（一）病理生理,,左心室受壓可影響肺循環(huán)，肺血增多，出現肺淤血，通氣與換氣功能均受影響，所以病人往往有呼吸困難和代償性每分通氣量增加和呼氣末二氧化碳分壓降低。,（一）病理生理,靜脈回流受阻，可致上、下腔靜脈壓增高；血液淤滯在各臟器中，并產生大量胸水、腹水，胸、腹水影響呼吸運動，使肺活量降低，心內壓增高，使肺血容量增多，血液在肺內淤滯，造成肺通氣/血流比例異常。,（一）病理生理,肝的阻塞性充血、腫大會造成肝細

4、胞缺氧、萎縮、壞死，肝功能損害，病人出現黃疸。胸、腹水又丟失大量血漿蛋白，故病人往往有低蛋白血癥。,（一）病理生理,特殊檢查X線：心臟大小無異常，心影外形邊緣平直，各弓不顯，心臟搏動減弱或消失。 CT 可了解心包增厚的程度超聲心動圖 心電圖心臟指數 （CI） 及心搏指數 （SVl） 均降低動靜脈血氧差增大左室舒張末期壓（LVEDP） 增高左室舒張末期容積 (LVEDV) 減少,（二）麻醉處理,1. 術前準備⑴盡可能改

5、善全身情況 (包括對胸、腹水的恰當處理) 。⑵保護與改善心功能。⑶應用抗生素。懷疑結核者，給予抗結核治療。⑷調整水、電解質平衡。⑸術前用藥 ：合理的術前用藥可減少病人不安和恐懼心理，避免使用心肌抑制藥。,,手術前盡可能達到以下要求,循環(huán)呼吸功能明顯好轉，如呼吸困難，端坐呼吸，水腫、胸腔積液及腹水顯著改善或減輕；食欲顯著增加；心率不超過120次/分鐘；實驗室檢查結果基本正常；體溫正常及活動量顯著增加；每日尿量比較正常。,

6、（二）麻醉處理,2. 麻醉選擇在麻醉藥物的選擇和麻醉深度的掌握上，均應使循環(huán)功能受到最小的抑制。(1)麻醉誘導應平穩(wěn)，避免心肌抑制、低血壓和心動過緩。(2)極危重病人不能平臥，需在半坐、半臥位下進行氣管內插管時，則以清醒表面麻醉下插管較為安全。(3)麻醉維持：麻醉宜以用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的方法為主，輔用吸入麻醉時要很謹慎。(4)在靜脈給藥時應注意這類病人循環(huán)時間長的特點，警惕用藥過量。,3.麻醉管理麻醉醫(yī)師應了解手術步驟，應與手術

7、者密切聯系。(1)注意心包的逐步顯露和切除，避免由于過分撐拉 胸骨牽開器而致過分繃緊心包使心臟明顯移位而進一步影響心室充盈。(2)術中病人宜采用頭高位，以防在心包大部分被切除后靜脈回流驟增。(3)在解除下腔靜脈部位縮窄的心包前15min，最好從靜脈給予洋地黃類制劑作為預防措施。(4)應警惕對心肌情況很差的病人作過分徹底的心包剝離、切除，導致心衰。,,（二）麻醉處理,3.麻醉管理(5)適當控制輸液量。術中CVP監(jiān)測，特別要注

8、意解除下腔靜脈部位縮窄心包前后的CVP變化。(6)手術局部刺激易致室性心律失常，應有心電監(jiān)測。(7)注意呼吸管理，最好有血氣監(jiān)測。(8)注意術后的呼吸管理，應待病人完全清醒，潮氣量>6 ml /kg，血氣指標正常時才可拔除氣管導管。,（二）麻醉處理,二、急性心臟壓塞手術的麻醉,（急性心包填塞）,急性心臟壓塞的血流動力學改變基本上與慢性縮窄性心包炎相似，但發(fā)作急驟、情況危急、進行性加重；可立即發(fā)生心泵功能衰竭而致死。心包內壓

9、力增高已成為影響心室充盈的主要因素，其升高的速度決定著對循環(huán)影響的嚴重程度。機體的主要代償機制是交感神經系統(tǒng)的興奮。,麻醉處理注射較大劑量阿托品，保持或加強原已存在的代償機制。對心肌缺血的處理必須待心臟壓塞解除、循環(huán)穩(wěn)定后才能進行。在經緊急心包穿刺減壓（包括持續(xù)引流）、輸血、給氧及用正性變力性藥物等維持循環(huán)較穩(wěn)定后，一般按Ⅲ級心功能施行麻醉。,麻醉處理選用對心肌抑制作用小的吸入麻醉藥，地西泮、芬太尼等酌減劑量。應用足量的肌肉松

10、弛藥。切開心包修補心臟破孔后，血壓即可回升，及時減少正性變力性藥物或血管收縮藥劑量。根據CVP，血壓等繼續(xù)輸血、輸液。血壓不宜維持過高，以免修補處破裂，也應防止 CVP 過高。,三、動脈導管結扎術的麻醉,【動脈導管未閉(PDA)】,（一）病理生理,如出生后動脈導管持續(xù)開放，即在肺動脈水平產生左向右分流，分流量的大小隨導管的粗細及肺循環(huán)的阻力而變化。由于左向右分流使進入體循環(huán)的血量減少，左心室代償性作功；又因經肺循環(huán)的回心血量增多，

11、左心室容量負荷增加，可導致左心室肥厚、擴大，甚至出現左心衰竭。,肺循環(huán)血流量的增加則形成肺動脈高壓。隨著肺動脈壓力的增高，右心室后負荷增加，可引起右心室肥厚、擴大，甚至右心衰竭。當肺動脈壓力接近或超過主動脈壓力時，即可產生雙向或右向左分流。,（一）病理生理,（二）麻醉處理,能在非直視下行動脈導管結扎術者一般均未發(fā)展至重度肺動脈高壓，亦無心衰存在，其麻醉處理與一般胸內手術基本相同。及時適當降低血管內壓力以便于手術操作，避免動脈導管的

12、破裂出血，可以根據情況采用三磷酸腺苷或硝普鈉等降壓。必須建立好可快速輸血的靜脈通道。PDA者其血容量高于正常人，在導管被結扎后體循環(huán)血量增多，由于動脈壓力及容量感受器對血流動力學變化的神經反射，不少人發(fā)生術后高血壓。,對于年齡大、重度肺動脈高壓的患者，或并發(fā)有假性動脈瘤，感染性心內膜炎及合并有心內畸形的病例，則宜于在體外循環(huán)下施行手術。,先天性心臟病心內直視手術的麻醉,,（一）病理生理,按病理生理改變分為以下四類：分流左向右：

13、房間隔缺損(ASD)、室間隔缺損(VSD)、動脈導管未閉 (PDA) 右向左：法洛四聯癥(TOF)、肺動脈閉鎖、艾森曼格綜合征血液混合：完全性肺靜脈異位、右室雙出口、大動脈轉位、三尖瓣閉鎖、單心房、單心室、永存動脈干血流阻塞：肺動脈瓣和肺動脈狹窄、主動脈縮窄、主動脈瓣狹窄、主動脈弓中斷瓣膜反流：艾勃斯坦畸形、其他原因所致瓣膜關閉不全,分流性病變,心臟所排出的一部分血液未能沿著正常通路流動，血液在心臟內或心外發(fā)生了分流。分流方向取

14、決于分流通路的大小和其兩側的相對阻力。左向右：因左心壓力和阻力高于右心而使一部分血液經異常通道流入右心或肺動脈，而致右心室容量負荷過重和肺血增加，甚至可發(fā)生肺動脈高壓和充血性心力衰竭。右向左：因肺血管或右室流出道阻力超過體循環(huán)阻力，而使一部分血液未經氧合流入左心，并致肺血流減少，因體循環(huán)接受部分未經氧合血而出現紫紺和低氧血癥。,混合性病變,肺動脈與主動脈類似兩條并聯的管道，造成肺循環(huán)與體循環(huán)血液量比例失調及體循環(huán)與肺循環(huán)的血液混合。

15、可引起嚴重低氧血癥，其嚴重程度取決于肺血流多少。,阻塞性病變,不產生分流。只造成左或右心室排血受阻及心室壓力負荷過重，病情可很輕或很重。此類多依賴于動脈導管提供主動脈或肺動脈遠端血流。,反流性病變,心臟排出的血液有一部分又返回心臟，使心臟容量負荷過重，可逐漸導致心臟擴大和充血性心衰。,(二)術前注意事項,術前訪視：詳細了解病史，注意過去及現在心臟病服藥情況、麻醉史、心臟手術史；體格檢查：心肺情況、有無紫紺、呼吸道感染、合并其他先天性畸

16、形等。特別注意：分流、紫紺、心力衰竭、左心流出道梗阻。,（三）麻醉處理,禁食禁水：先心病病人主要為小兒，術前禁食、禁飲等按小兒麻醉的原則處理。6月以內的嬰兒 ，麻醉前6小時停止進牛奶和食物，麻醉前2小時可進糖水或果汁。6-36月麻醉前6小時， 36月以上麻醉前8小時停止進牛奶和食物，麻醉前3小時可進糖水或果汁。,麻醉前用藥 ：需做到患兒去手術室時安靜、無任何哭鬧不安。常用藥物有嗎啡0.05~0.2mg/kg，東莨菪堿0.01mg

17、/kg或阿托品0.02mg/kg?？诜盟幙蓽p輕患兒注藥的痛苦，咪達唑侖0.1～0.2 mg/kg（基礎麻醉用 0.5mg），氯胺酮6~8mg/kg，地西泮0.1～0.3 mg/kg。,（三）麻醉處理,,（三）麻醉處理,心功能較好的患兒在麻醉處理上一般沒有困難。心功能不佳或循環(huán)不穩(wěn)定者不宜單獨使用強吸入麻醉藥，一般采用以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主的靜脈麻醉，必要時用低濃度的吸入麻醉復合。,左向右分流者，由于肺血流量增多可加快吸入麻醉的誘導；靜

18、脈麻醉誘導則可因藥物在肺內的再循環(huán)而減慢，易導致判斷失誤而注藥過量。右向左分流者，肺血流量減少，吸入麻醉的誘導緩慢，則使靜脈麻醉藥的誘導時間縮短。,,（三）麻醉處理,維持循環(huán)的穩(wěn)定：小兒心室順應性相對低，不能增加每搏量以代償心率的減慢，特別是新生兒不能耐受心率減慢。要穩(wěn)定心率；維持適當的前負荷；保持心肌收縮性的穩(wěn)定；避免肺血管阻力和體循環(huán)阻力的明顯波動，尤其是向加重異常分流的方向變化。,（三）麻醉處理,,合理進行通氣：氧是肺血

19、管擴張藥，提高 PaO2 和適當降低 PCO2 有助于降低肺血管阻力。對肺血流量過高或肺充血者，宜適當提高氣道壓以改善肺泡通氣。對肺動脈高壓者宜適當過度通氣。對肺血流減少者，氣道壓過高或作PEEP 均不相宜。TOF由于肺血流顯著減少，其高二氧化碳血癥往往難于借加強通氣而改善，因此，不宜堅持過度通氣，以免肺血流進一步下降，而應及早開始體外循環(huán)。,（三）麻醉處理,加強監(jiān)測常用監(jiān)測：心電圖、動脈直接測壓、中心靜脈壓、脈搏氧飽和度監(jiān)測

20、、體溫、尿量、動靜脈血氣及電解質酸堿平衡等。呼氣末二氧化碳監(jiān)測。由于手術是在體外循環(huán)下進行，激活凝血時間（ACT）的監(jiān)測是必不可少，有時還需作凝血因子檢查。嬰幼兒調節(jié)血糖的功能差，應進行血糖的監(jiān)測。,（三）麻醉處理,應避免氣泡進入循環(huán)，以免引起重要器官的空氣栓塞。注意體外循環(huán)過程中及其后的麻醉管理。,（三）麻醉處理,心臟瓣膜病手術的麻醉,（瓣膜置換術）,心臟瓣膜病變，絕大多數為后天性，系風濕性病因所致。心臟瓣膜病變的共同起點都是

21、通過瓣膜口的血流發(fā)生異常，早期引起心腔的（容量和壓力）負荷異常，進一步發(fā)展而導致心輸出量（CO）下降。,麻醉管理的原則：避免加重已經異常的容量和壓力負荷。盡量維持有效的心輸出量。盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。,一、二尖瓣狹窄（MS）,,病理生理,正常成人二尖瓣口面積 （MVA） 為4 ～ 6cm2 2.5~1.5 cm2 輕度狹窄1.5 ～ 1.1 cm2 中度狹窄<lcm2 重度狹

22、窄,血液流經二尖瓣口的流率與瓣口面積及跨瓣壓有關。MS可導致：左房容量負荷增高，左室容量和壓力下降（充盈不足），左房壓和肺動脈壓增高，右室負荷增高。 MS病人很難適應體循環(huán)阻力的波動，也難耐受過多的液體負荷。,病理生理,,二尖瓣狹窄時，血液通過瓣口的流率降低 ，代償機制是升高左房壓，依靠左房室間跨瓣口壓的升高維持CO，二尖瓣口壓升高，左心房進行性擴大，出現房性心律失常：房顫。,二尖瓣口面積固定，在心率增快時將嚴重減

23、少左室充盈，因為舒張期的縮短比收縮期更甚。機體為了保持心排出量恒定就必須增加經瓣口的血流流率，跨瓣壓差相應增加。左房壓的急劇升高可導致急性肺水腫的出現。,左心室變化,二尖瓣狹窄后，左室舒張期血流充盈受限，左心室負荷不足，左心室順應性降低，大部分病人的外周阻力處于低水平,肺循環(huán)及右心室變化,二尖瓣狹窄后，左房壓升高，肺靜脈壓上升、肺血量增加，肺淤血，肺順應性下降，肺靜脈高壓逆轉使肺毛細血管平均壓和肺動脈壓升高，缺氧性肺血管收縮也加重肺動脈

24、高壓。肺動脈高壓增加右心負荷，可致右心肥厚、擴大，右心功能不全或衰竭，心排出量下降，亦可出現功能性三尖瓣關閉不全。,麻醉處理要點,(1) 血流動力學方面的要求：避免心動過速；控制輸液，保持合適的血容量；嚴密監(jiān)測血流動力學變化；避免加重原已存在的肺動脈高壓。(2)術前多數病人存在房顫，洋地黃類藥可繼續(xù)用至術前，保持心室率在每分鐘100次以下。,,(3)對麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜催眠藥敏感。(4)維持肺動脈壓穩(wěn)定：應用擴血管藥，

25、避免缺氧和二氧化碳蓄積。(5)維持血壓穩(wěn)定：補充血容量，避免應用血管收縮藥以免增加肺動脈壓面加重右心負荷，及早使用正性肌力藥物，可提高血壓、心排出量而不明顯增加心率。,麻醉處理要點,(6)維持心功能，糾正低心排：使用正性肌力藥物，以增強心肌收縮力；用血管擴張藥以減輕后負荷。(7)肺順應性下降 ，呼吸道阻力增加，術后需機械通氣支持。(8) 麻醉監(jiān)測：CVP、PAP、PCWP、CO、LAP。,麻醉處理要點,二、二尖瓣關閉不全

26、（MI）,,病理生理,收縮期左室每搏總量的一部分通過關閉不全的二尖瓣口返流入左心房，造成向前射出的每搏輸出量減少。左室收縮時向兩個方向射血，每搏返流量及向前搏出量均取決于射血方向的阻力大小。體循環(huán)阻力增加可引起返流增加，向前每搏量減少。適當減少體循環(huán)阻力，則向前每搏量增加，心臟指數上升，LAP及LVEDP均下降，返流量減少。,返流量的大小取決于：關閉不全的瓣膜口的面積左室射血時間二尖瓣的跨瓣壓左室收縮功能左房和肺靜脈的順應性

27、和射血時主動脈的阻力,慢性或急性二尖瓣關閉不全心肌耗氧量的增加是較少的心肌耗氧量與室壁張力、心率及心肌收縮力等有關。二尖瓣關閉不全時，其射血的總阻力是低的，且在射血前期已有血返流入左房，在左室收縮早期室壁張力已經降低，心肌耗能主要是用在肌纖維縮短上而較少用在發(fā)展室壁張力上，故心肌耗氧量增加較少,慢性二尖瓣關閉不全：輕者無癥狀；左室擴大，并發(fā)生代償性偏心性心肌肥厚；左房擴大，有高度順應性。左房壓正?；虺手卸仍龈撸嘤蟹款?；肺血

28、管病變輕，但亦可出現重度的肺血管病變；右室輕度負荷過重；病人的心肌收縮力呈不同程度的進行性降低。,急性二尖瓣關閉不全：多由于腱索斷裂、乳頭肌功能不全或乳頭肌斷裂所致。向前每搏量急劇減少，引起心率增快、心肌收縮力增強及左室擴大（ 增加前負荷）等代償現象。返流的血液進入順應性差的左房，使左房壓明顯升高，導致肺靜脈高壓、肺動脈高壓和右室負荷過重，易于引起肺水腫和急性右心衰竭。,麻醉處理要點,血流動力學方面的要求：①輕度的心率增快對

29、這類病人有益，但不能過快。控制過快心率，改善心功能。②維持低的體血管阻力可減少返流，但應避免血壓過低。③保證足夠血容量；④用正性肌力藥支持左室功能。 麻醉藥的選擇：避免體循環(huán)阻力增加。合理應用正性肌力藥物和血管擴張藥：使心排出量不變而左房壓下降。,,左室功能正常的急性二尖瓣關閉不全病人，在二尖瓣置換術后只需較低的左房壓即可維持適當的心排出量。慢性二尖瓣關閉不全患者術前已有心肌收縮力下降，瓣膜置換術后心肌收縮力不可能迅即恢復正

30、常，可因前負荷降低而致射血分數和每搏量下降，故仍需維持一較高的 LVEDV 才能維持適當的心排出量，因而需維持較高的左房壓。,三、主動脈瓣狹窄（AS）,病理生理,主動脈瓣狹窄時瓣口面積減少，只有增加跨瓣壓差和射血時間才能使每搏量不下降。增加跨瓣壓差就必須增加左室收縮壓和左室壁張力，使左室收縮期壓力負荷過重，導致左室壁向心性肥厚，左室舒張功能下降，表現為LVEDP和LVEDV增高。,左室順應性降低，使左房室跨瓣壓差在舒張早、中期低于正常

31、，致左室被動充盈速度較常人為慢，而舒張晚期的主動充盈（即左心房收縮）的作用較正常人為大，故保持竇性心律對主動脈瓣狹窄的病人十分重要。左房收縮功能良好時， LVEDP 增高并不引起左房壓明顯增高。左房壓僅在晚期才有明顯增高，故在主動脈瓣狹窄病人肺血管病變和肺動脈高壓較少見。,病理生理,冠狀動脈正常的主動脈瓣狹窄病人在多方面存在著心肌缺血的危險。心肌肥厚和室壁張力增高使氧需增加，射血時間增長使舒張期冠狀動脈灌注時間縮短可減少供氧。肥

32、大心肌的毛細血管密度降低使氧彌散至細胞內線粒體的距離加大，收縮期左室壓高使心內膜下心肌得不到灌注，LVEDP 高使舒張期心內膜下血液灌注不足，心率增快時舒張期縮短減低心內膜下血流等。,病理生理,輕度及中度狹窄的病人心肌收縮力正常，一般活動時無癥狀。心絞痛、暈厥、呼吸困難是重度主動脈瓣狹窄典型癥狀。如合并有主動脈瓣關閉不全則癥狀可較早出現。重度主動脈瓣狹窄病人可不出現癥狀，突然發(fā)生猝死。,病理生理,麻醉處理要點,對血流動力學的

33、要求：維持竇性心律，保持適宜的有效循環(huán)容量，避免心動過速和后負荷增加，避免深的心肌抑制 ，及時糾正血鉀異常，慎重應用血管擴張藥。,麻醉誘導前發(fā)生心絞痛應即行氧治療。必要時可用小量β-受體阻滯藥或鈣通道阻滯藥。硝酸甘油常不能解除這類心內膜下缺血的心絞痛。快速心律失常用小劑量β-受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，必要時增量。心電圖顯示有ST段改變時，應考慮電復律治療。心動過緩使心排出量下降，可用適量阿托品治療。,麻醉處理要點

34、,低血壓防治：尋找原因，對癥處理，盡量縮短低血壓持續(xù)時間。α-受體激動劑（去氧腎上腺素）恢復冠脈灌注壓，避免使用擴血管藥，正性肌力藥維持，輸液、心律轉復等處理。,麻醉處理要點,麻醉處理要點,高血壓防治：加深麻醉；伴有肺動脈壓升高時，采用有效措施予以控制。以靜脈給予硝酸甘油較好，因其可降低PCWP而不致引起動脈壓的急劇下降。慎用其他擴血管藥術后左室順應性無明顯改變，仍需較高的LVEDP維持每波輸出量。,四、主動脈瓣關閉不

35、全（AI）,,病理生理,血流動力學基本特點是左室舒張時每搏總量的一部分返流至左心室，從而降低有效的前向性每搏量，致左室容量負荷過重。影響返流的因素：①返流瓣口面積的大?。虎谥鲃用}與左室間舒張期平均跨瓣壓的大?。孩凼鎻埰陂L短；④心率快慢；⑤左室舒張期順應性。,,慢性主動脈瓣關閉不全主要代償機制是通過左室擴大和肥厚 (偏心性肥厚) 來增加每搏總量。左室舒張期順應性高，故 LVEDV 增加，而 LVEDP 增加甚微，前向性每搏

36、量正常或基本正常。心肌氧需增加，主動脈舒張壓偏低，但心肌缺血，心絞痛不常見。重癥時才出現心肌收縮力下降，引起心臟功能和每搏量降低，左室收縮末容積和 LVEDP 增加。 對左房功能無明顯影響，左房、左室間在舒張早期和中期的壓力差接近正常，能進行較正常的左室被動充盈。輕度末梢血管擴張，可減少左室射血時的阻抗。,急性主動脈瓣關閉不全左室突然承受舒張期容量負荷過重引起舒張期左室急性擴張，左室順應性低導致左室舒張期壓力上升，雖可降低返流

37、量，但急速升高的左室舒張期壓力可使二尖瓣提前關閉，縮短左室的被動充盈時間，致每搏量、前向性心排出量下降。血壓通過代償性交感神經系統(tǒng)的興奮得以維持，但交感神經系統(tǒng)興奮所引起的后負荷增加將進一步減少前向性每搏量。突然的左室功能衰竭，伴有低血壓和肺內充血。適當降低后負荷，減少返流量，使二尖瓣不過早關閉，有利于左室充盈。,麻醉處理要點,對血流動力學的要求：①避免增加后負荷，維持較低的體循環(huán)阻力以增加前向性每搏量，減少返流量；②適當增快

38、心率可降低返流量，縮小心臟的體積；③保持血管內有足夠容量。,麻醉前用藥及麻醉藥物選擇均取決于心室功能以及對血流動力學的要求。需使用硝普鈉等來降低血管阻力，注意勿使主動脈舒張壓過低而影響冠狀動脈血流灌注。出現心動過緩，對阿托品無反應者，可靜脈滴注異丙腎上腺素，或心臟起搏。合理應用血管擴張藥和正性肌力藥物。,麻醉處理要點,冠心病手術的麻醉,【冠狀動脈旁路移植術（CABG）】,,CABG又稱主動脈冠狀動脈搭橋術（簡稱 “搭橋” ），目

39、前是冠心病治療中的最后手段，一般可在中度低溫體外循環(huán)下進行；如行微創(chuàng)手術則在常溫心臟不停跳的情況下進行。,術前病情估計,對冠心病病人心臟狀況的評估主要在兩個方面，即心肌的氧供與氧需的平衡情況和心臟的泵血功能。如心肌有缺血現象，心臟泵血功能較差但未發(fā)生衰竭，提示心肌氧供需間的平衡處于邊緣狀態(tài)。,（一）心絞痛穩(wěn)定勞力型心絞痛胸痛發(fā)作與心肌耗氧量增加有固定關系，即誘發(fā)的勞力強度相對固定。輕者疼痛較輕，發(fā)作時間短，不影響正常生活，重者稍有

40、活動即引起發(fā)作，影響正常生活。此類病人麻醉風險相對較小。藥物治療以β-受體阻滯藥與血管擴張藥聯合治療。,不穩(wěn)定型心絞痛包括惡化勞力型與臥位心絞痛。表現變化多端，無明顯誘因在休息時亦可發(fā)作，疼痛或緊迫感較重，發(fā)作持續(xù)時間較長，常在半小時以上。心電圖可出現暫時的 ST 段壓低或 T 波改變。藥物治療以硝酸酯類、β-受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥和抗血小板藥等藥聯合治療。常持續(xù)靜滴硝酸甘油。,（一）心絞痛,變異性心絞痛在劇烈活動時并不

41、發(fā)作，而在休息或一般活動時發(fā)作。疼痛發(fā)作時心電圖 ST 段抬高，疼痛消失則 ST 段恢復正常。發(fā)作時常有室性心律失常，原因主要是冠狀動脈痙攣。?？诜跛岣视突蛐耐炊▉硌杆倬徑馓弁?，以鈣通道阻滯藥地爾硫卓預防心絞痛發(fā)作。,（一）心絞痛,（二）心臟功能因心肌長期反復缺血缺氧，引起心肌變性和纖維化，導致心功能不全。需服用洋地黃制劑或其他強心利尿治療者，表明心臟功能已受損。心絞痛發(fā)作時有呼吸困難或有突發(fā)性夜間呼吸困難，說明有一過性左

42、心衰竭。惡化勞力型與臥位心絞痛的病人，常有心功能不全。注意病人有無一過性左心衰竭和心肌梗死史。,（三）心電圖 普通心電圖：可有心律失?；蛐募∪毖灿胁糠植∪说男碾妶D是正常的，注意休息時有無異常心電圖出現，需否藥物治療。24h動態(tài)心電圖：記錄和ST段分析，可提高術前病人心肌缺血的檢出率。運動試驗：可有缺血陽性表現。出現心絞痛時的心率收縮壓乘積（RPP )數值對麻醉處理有重要的參考意義。,超聲心動圖，放射性核素檢查：

43、 測定心功能，如EF、CO，前者可分析室壁活動情況，后者通過心肌顯像顯示缺血心肌或梗死部位。發(fā)生過一次心肌梗死，無心衰者，EF常在 0.4～0.55 。EF在0.25～0.40時，心功能為Ⅲ級。EF18 mmHg，表明左室功能很差。,（四）左室功能,（五）冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準。顯示冠狀動脈的解剖關系、病變部位、嚴重程度以及病變遠端的血管情況。冠狀動脈堵塞的范圍越廣，則耐受氧供與氧需之間不平衡的能力越

44、差。多支病變特別是主干或主要分支病變在臨床上是最危險的。,（五）冠狀動脈造影,竇房結動脈供應大部分心房及房間隔的血運，該支動脈的堵塞可引起竇房結梗死并引起房性心律失常。約90％的人群中房室結的血運系由右冠狀動脈供給，后壁心肌梗死時常并發(fā)Ⅲ°房室傳導阻滯，手術時常需使用起搏器。左冠狀動脈供給左室的大部分血運，主干的高度堵塞將使左室大部分心肌處于危險狀態(tài)，這類病人對缺血的耐受性極差。,（六）周圍血管疾病冠心病病人常伴有周圍

45、血管疾病。有頸動脈狹窄者在心肺轉流后易有神經系統(tǒng)的損害，宜在搭橋術前先行矯治。左室功能差的病人常需經髂動脈、腹主動脈放置主動脈內球囊反搏導管，注意這些血管是否有可影響導管置放的病變。對腎血管和腎功能的情況需加以了解。,術前危險因素,年齡＞ 70 歲；女性；肥胖； 不穩(wěn)定型心絞痛；充血性心力衰竭：EF18 mmHg； 左室室壁瘤； 左主干狹窄＞ 90% ； PTCA 失敗后急癥手術或心肌梗死后 7 天內手術； 合并高血

46、壓、糖尿病、腎功能不全、肺疾患； 合并瓣膜病； 再次手術。,術前藥物治療,目標：增加冠狀動脈血流減少心肌氧需 增加冠狀動脈血流量已受限，應以減少心肌耗氧量為主。,硝酸甘油是傳統(tǒng)應用的藥物，目前仍是心絞痛對癥治療的基礎。Β-受體阻滯藥除可因降低心率，心肌收縮力和收縮壓而減少心肌氧需外，還可使 P50右移，提高向組織供氧的能力。鈣通道阻滯藥可降低心肌氧需，可擴張冠狀動脈而增加供氧。血管緊張素轉換酶抑制劑降低周圍血管阻

47、力，減輕心臟后負荷。同時對冠狀動脈有擴張作用增加冠狀動脈血流量。非強心苷類強心藥（磷酸二酯酶抑制劑）有正性肌力及血管擴張作用，能明顯改善心衰病人的血流動力學，不影響心率。,麻醉原則,應盡可能保持或改善心肌氧供與氧需之間的平衡。心肌供氧的主要因素：冠狀動脈血流量動脈血中的氧含量避免減少心肌氧供避免增加心肌氧耗,避免減少心肌氧供心率過快，LVEDV過大，冠狀動脈灌注壓過低均會降低冠狀動脈血流量。血氧含量與血紅蛋白含量，血氧飽

48、和度和 PaO2 有關。血氧飽和度受 pH、PaO2 和紅細胞內 2,3 -DPG 的影響。,避免增加心肌氧耗 由于冠狀動脈病變的影響，改善冠狀動脈血流往往比較困難，故欲求氧供與氧需間的平衡宜從減少氧耗入手。影響心肌氧耗的因素：心室壁張力 心率心肌收縮力圍術期心肌氧耗增加，通常是由于血壓升高和/或心率增快所致。,,心率增快除增加心肌氧耗外，并影響心肌血流的自動調節(jié)。心率增快時左室舒張時間縮短，冠狀動脈

49、血流下降。圍術期心率應維持穩(wěn)定，控制心率在術前安靜狀態(tài)的水平。體外循環(huán)前心率<70bpm ，停機和術后一般不超過90bpm 。動脈壓對心肌氧供與氧需起雙重作用。血壓升高增加心肌氧耗，同時也增加冠狀動脈的灌注壓力而增加心肌血供。,麻醉監(jiān)測,心電圖監(jiān)測 除監(jiān)測心率和心律外，注意對 ST 段改變的監(jiān)測。在V5導聯最易發(fā)現心肌缺血改變。 血流動力學監(jiān)測 常用動脈直接連續(xù)測壓、中心靜脈壓監(jiān)測。左心

50、功能欠佳者置飄浮導管監(jiān)測。,食道超聲心動圖（TEE）的監(jiān)測心肌耗氧情況的監(jiān)測 一般用心率收縮壓乘積 （RPP） 作粗略估計，RPP 值宜維持在 12000 以下。在相同的 RPP 值時，心率增快比壓力增高更易引起心肌缺氧。,麻醉監(jiān)測,,麻醉注意事項,麻醉前用藥應稍偏重 ，使病人安靜嗜睡。理想的麻醉前用藥：入室呈嗜睡狀態(tài)，無焦慮緊張，表情淡漠，對周圍的一切漠不關心；心率<70bpm，血壓比在病房時低5%~10%；

51、無胸痛、胸悶等心血管方面的主觀癥狀。,麻醉注意事項麻醉藥物的選擇，結合病人具體情況與對藥物的了解來合理選用。嚴格掌握冠心病麻醉特點：保持氧供需平衡避免氧供減少，氧耗增加對術前已使用β-受體阻滯藥者，應注意選用對循環(huán)影響較小的麻醉藥，注意在其作用下機體對應激缺乏心率增快的反應。警惕高二氧化碳血癥、低氧血癥、貧血、低血容量對用 β -受體阻滯藥的病人更為有害。,在安置好必要的監(jiān)測后才開始麻醉誘導。用藥劑量、注藥速度及給藥方法應

52、根據病人具體情況區(qū)別對待。維持循環(huán)穩(wěn)定，不致因血壓過高而增加心肌氧耗，也不致因血壓降低而影響冠狀動脈灌注壓。應避免過度通氣或體外循環(huán)時 PaCO2過低。也不可通氣不足。,,麻醉注意事項,,加強監(jiān)測，及時處理各種異常。在進行處理時，如一時難以立即判明原因，可先對癥處理，然后再探求原因。 應注意在體外循環(huán)過程中病人情況的變化，及時采取相應處理。為防止組織灌注不良，將平均動脈壓保持在60~90 mmHg 為宜。,麻醉注意事項,非體外循環(huán)

53、下冠狀動脈旁路移植術的麻醉,體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術存在心肌保護技術不夠完美以及體外循環(huán)對生理機能的干擾，近年隨著手術和器械條件等的進步，常溫下非體外循環(huán)搭橋手術得到重新重視并迅速發(fā)展。此類手術麻醉處理的困難較大。,維持循環(huán)穩(wěn)定，保持必需的冠脈血流量。適度地控制心率和抑制心肌的收縮幅度，為手術操作提供良好的條件。由于術前心功能較好，對β-受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥的耐受性較強，術晨應適當增加用量 。血流動力學的紊亂需要積極處理。常

54、見血壓下降、心律失常持續(xù)靜脈滴注或泵注硝酸甘油，但不應影響動脈血壓。,麻醉注意事項,,第六節(jié) 快通道心臟手術的麻醉,,,快通道心臟手術的麻醉（FTCA）是指選擇合適的麻醉處理方案，在心臟手術畢即刻或早期拔除氣管導管（1~6小時），縮短患者在ICU和病房的滯留時間，其目的為改善病人的預后和降低醫(yī)療費用。實施快通道心臟手術的麻醉的前提必須是首先保證病人的安全。,臨床意義,減輕氣管導管刺激引起的應激反應，減少呼吸道并發(fā)癥，提高病人的

55、舒適度，不增加并發(fā)癥，降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療資源的利用率。病例選擇冠狀動脈外科先心病畸形矯正,有以下危險因素應避免使用：,二次心臟手術術前應用主動脈內球囊反搏嚴重肝臟疾病、腎功能不全、嚴重COPD術前心源性休克嚴重肺動脈高壓病理性肥胖CPB超過2.5h血流動力學不穩(wěn)定估計術后有并發(fā)癥或FTCA可能導致的并發(fā)癥,麻醉實施技術要點,⑴芬太尼總量通常為10～20ug/kg，一般不超過30ug/kg。⑵用苯二氮卓類消

56、除術中記憶。⑶根據需要用吸入麻醉藥控制血壓。⑷圍術期合理使用液體，CPB應超濾。⑸避免肌松藥過量。⑹維持一定的體溫, CPB復溫至38℃，非CPB術中維持在36.5℃以上。⑺足夠的術后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。,與快通道心臟手術的麻醉相關的新型藥物和技術,短效阿片類藥物 α2受體激動劑 丙泊酚 合用胸段椎管內阻滯麻醉可降低圍手術期應激，擴張冠脈血管，減少全麻藥用量，術后鎮(zhèn)痛。,并發(fā)癥,①增加術后心肌缺血的危險。②再次插管。原因可

57、能有：高齡（﹥65歲），并存有其他血管疾病或COPD，嚴重左心功能不全、再次手術、CPB時間﹥120分鐘。 對上述病人應謹慎實施快通道手術的麻醉。所有快通道手術的麻醉必須掌握早期拔管條件。,第七節(jié) 大血管手術的麻醉,（主動脈瘤）,大血管一般指軀干部位的主流血管，從發(fā)生原因可分為先天性和后天獲得性兩種。先天性大血管畸形包括靜脈系統(tǒng)和動脈系統(tǒng)的畸形。后天獲得性大血管病主要為主動脈瘤，其他包括頸動脈、腎動脈等血管

58、疾患，其中以主動脈瘤手術對麻醉的要求為高，難度較大。,最常發(fā)生的部位在腎動脈以下直至雙側髂總動脈分叉處。降部以下的動脈瘤可在非CPB下手術。,主動脈瘤按部位分類：根部主動脈瘤升部主動脈瘤弓部主動脈瘤降部主動脈瘤胸腹部主動脈瘤腹主動脈瘤,按病理分類有：真性動脈瘤假性動脈瘤夾層性動脈瘤,(一) 麻醉前評估,所有主動脈瘤，如任其發(fā)展，結果大都是破裂大出血而致死。瘤內張力與血壓及瘤體直徑成正比，瘤體直徑越大，破裂的可能性越大

59、。直徑4cm者 5年破裂率<15％，瘤體直徑增大1倍，5年破裂率增加5倍。動脈瘤直徑大于5cm 即有手術指征，如病人情況許可應及早手術。,以老年人為多。多合并有動脈硬化、高血壓，以及心、肺、腎、內分泌等各方面疾病，宜進行全面評估。伴有冠狀動脈狹窄病變的比例甚高，往往是手術引起死亡的主要原因。危重病情的估計：根據癥狀以及檢查作出評估。90%的病人有急性發(fā)作的歷史，病情發(fā)展迅速，危險性大。了解影響病情的因素：主動脈狹窄的程度

60、；主動脈瘤大小、部位；合并高血壓、冠心病。,(一) 麻醉前評估,（二）術前準備鎮(zhèn)定情緒；治療高血壓，預防心絞痛，保護腎功能；麻醉前用藥：常規(guī)用嗎啡和東莨宕堿；除常規(guī)準備單腔氣管導管外，在胸降主動脈手術時需準備雙腔氣管導管。建立足夠靜脈通路；降主動脈和胸腹主動脈瘤手術，在應用上、下身分別灌注方法時，需在上肢、下肢同時監(jiān)測動脈壓力。準備血液回收裝置；準備低溫麻醉用品、透析裝置。需用體表低溫的手術，準備變溫毯等。,（三）手術期

61、間血流動力學變化,手術時阻斷主動脈，近端阻斷部位越接近心臟則阻斷后的血流動力學變化也越顯著。在阻斷部位的近端血流量驟增，導致外周血管的阻力增加，左室后負荷增加，心排出量和每搏量降低， LVEDV 增加， LVEDP 增加。阻斷部位的遠端則血流量銳減，靜脈回心血量減少。臨床表現為上半身高血壓和下半身低血壓。,阻斷前要采取有效的措施，把血壓降至適當水平。阻斷前采用血管旁路分流術是有效措施之一，它還可供給阻斷范圍以下的血運。開放主動

62、脈阻斷鉗后，血流恢復，外周血管阻力降低，左室后負荷減輕，原來缺血的部位由于多種因素出現反應性充血，靜脈回心血量減少，心 排出量減少，血壓下降。在開放阻斷鉗前增加容量負荷，快速補充血容量，必要時適當應用血管活性藥物。,（三）手術期間血流動力學變化,（四）麻醉選擇,降主動脈瘤：一般選用全麻，多采用靜-吸復合全麻。對某些手術難度較大、心肺功能欠佳的病人亦可采用硬膜外阻滯與淺全麻復合的方法，發(fā)揮其各自的優(yōu)點。腹主動脈瘤可選用連續(xù)硬膜外阻

63、滯，采用兩部位 （T9-10，L2-3）置硬膜外導管給藥的方法。應盡量縮短阻斷血運的時間，以減少脊髓缺血的危險。,根部、升部和弓部主動脈瘤均需在全麻、CPB低溫條件下施行手術。對手術較復雜的其他部位主動脈瘤也可考慮在CPB下進行。常用CPB的方法：股靜脈-股動脈轉流左心轉流深低溫停循環(huán)腦逆行灌注等,（四）麻醉選擇,五、麻醉處理,1. 在選擇麻醉方法時應考慮手術的難易、組織能耐受缺血的限度，設法滿足阻斷循環(huán)后手術無血區(qū)以外

64、臟器和組織所需的血液灌注。2.監(jiān)測與心臟手術基本相同，根據不同手術要求監(jiān)測不同部位的動脈壓。阻斷循環(huán)時間長者最好能監(jiān)測腦誘發(fā)電位、脊髓誘發(fā)電位。 3. 注意血流動力學變化，應特別注意血容量的補充與調整，要保證有暢通的快速輸血通路。4. 出血是術中最主要最嚴重的并發(fā)癥。,大出血的原因：廣泛解剖分離瘤體周圍粘連而致滲血；瘤壁或血管壁創(chuàng)傷破裂；吻合口出血；移植的人工血管滲血。在作腹主動脈瘤手術時，阻斷后切開瘤壁時

65、可有大量失血，主要來自雙側腰動脈。,五、麻醉處理,5. 防止脊髓缺血再灌注損傷的方法：低溫：直腸溫32~34℃，使脊髓耐受缺血45~60分鐘。直接動脈壓：阻斷期間維持上肢收縮壓140~160 mmHg，下肢收縮壓達到或接近140mmHg，為脊髓提供基本的血流供應。股動脈置管：將術野出血間斷快速輸入股動脈，延長脊髓耐受缺血的總時間。蛛網膜下腔置管：輸注適量冷鹽水，降低脊髓溫度；監(jiān)測腦脊液壓力；放出腦脊液，保證脊髓的灌注壓。,6.

66、保護腎功能，維持適當的尿量。 經血流的腎局部降溫阻斷前開始應用利尿藥、腎血管擴張藥。應警惕在施行腎動脈以下腹主動脈瘤手術時，有可能因機械性因素 (包括動脈粥樣化碎片) 而致腎血流急劇減少。7. 在腹主動脈瘤手術中，有可能引起腸系膜牽拉綜合征，臨床表現為面部潮紅、心動過速和血壓下降，多為前列腺素釋放所致?？蓪ΠY處理，即加速輸液，適當使用血管收縮藥。,五、麻醉處理,頸動脈內膜剝脫術主要用于缺血性腦血管病的治療。多為老年人，有較多

67、并存癥。加強術前準備，并應估計側支循環(huán)建立的程度。一般在全麻氣管內插管下施行手術。應注意維持 PaCO2于正常水平。頸動脈鞘用局麻藥作阻滯，防止操作時引起頸動脈竇的減壓反射。維持頸動脈阻斷后遠心端壓力在 50 mmHg以上，可保證腦灌注的需要。必要時應考慮頸動脈分流術。術中用腦保護措施。,第八節(jié) 體外循環(huán),體外循環(huán)又叫心肺轉流（CPB），是指利用一種特殊的裝置（人工心肺機）在體外建立血液旁路循環(huán)，于心臟手術期間暫時代替人的

68、心肺功能，進行血液循環(huán)和氣體交換。 CPB不僅維持心臟以外其他重要臟器的血液供應，而且保證了手術野安靜、清晰，保證心臟大血管手術的安全實施。,基本原理,將人體靜脈血經上、下腔靜脈引出體外，經人工肺氧合并排出二氧化碳，在將氧合后的血液經人工心臟泵入體內動脈系統(tǒng)。,基本裝置,血泵：人工心臟。代替心臟泵出血液，供應全身血循環(huán)。氧合器：人工肺。代替肺臟使靜脈血氧合轉化為動脈血，并排出二氧化碳。變溫器：調節(jié)CPB中血液溫