心血管手術(shù)血液管理

1、,心血管手術(shù)血液管理,血液管理的必要性心血管手術(shù)患者輸血與預(yù)后關(guān)系阜外醫(yī)院實(shí)施的血液管理措施結(jié)果,主要內(nèi)容,病人血液管理,血液保護(hù),臨床合理輸血,改善病人轉(zhuǎn)歸,病人為中心,血液管理的必要性,輸血的風(fēng)險(xiǎn)（傳染性和非傳染性）血液管理，科學(xué)、合理輸血，杜絕不必要輸血血源緊張和供需矛盾加劇經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，社會老齡化，天氣和特殊事件的影響，不必要的失血和輸血客觀存在，采供血和醫(yī)療需求矛盾血液管理與醫(yī)療質(zhì)量---改善病人轉(zhuǎn)歸

2、減少出血和輸血，減少ICU和住院時間，減少并發(fā)癥，減少醫(yī)療費(fèi)用體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)宗旨,輸血與預(yù)后,輸血可使患者更早出院 ？-錯誤的觀念之一,大量證據(jù)表明：輸血可使心臟手術(shù)患者術(shù)后ICU停留時間和住院時間延長，生存率降低。,,,輸血有利于患者康復(fù)?-錯誤的觀念之二,輸血可增加傷口感染發(fā)生率 顯著增加術(shù)后并發(fā)癥（腎衰，肺損傷，死亡）,,,血液是免費(fèi)的？-錯誤的觀念之三,血液是有限的寶貴資源！血液在捐獻(xiàn)時是無償，隨后

3、的儲存、運(yùn)輸、檢驗(yàn)、管理，甚至包括輸血引起的并發(fā)癥的治療都不是免費(fèi)的！,,,Koch, et al., Critical Care Medicine 2006;34:1608-1616,輸血與單純冠脈搭橋患者的預(yù)后（n=11,963）,,The Association of Perioperative RBC Transfusions and Decreased Long-Term Survival After Cardiac Su

4、rgeryAnesthesia and Analgesia 2009;108:1741-6,9079 例患者 （輸血組3254例）紅細(xì)胞輸用量 1-2 U術(shù)后隨訪4.4年輸血組患者術(shù)后生存率降低16%即使輸 1-2 U紅細(xì)胞，仍會增加死亡率！,紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變,,滲透脆性增加變形能力減低,紅細(xì)胞的變形能力,正常紅細(xì)胞：直徑8微米，厚2微米；微循環(huán)血管內(nèi)徑3~8微米。隨儲存時間延長，紅細(xì)胞變形能力進(jìn)行性降低，通

5、過微循環(huán)的能力隨之降低,“存儲損害”紅細(xì)胞儲存期間發(fā)生的可逆和不可逆的功能性和結(jié)構(gòu)的改變引起微血管血流阻塞，局部組織缺氧，增加輸血后并發(fā)癥,具體血液管理措施,組建醫(yī)院血液管理團(tuán)隊(duì)，多科室協(xié)作，協(xié)調(diào)人更新醫(yī)護(hù)人員陳舊的輸血觀念制定合理、可行的輸血指證制定有效、可行的血液保護(hù)操作規(guī)程制定評價(jià)指標(biāo)和考核、獎勵辦法定期評估血液管理措施效果，改進(jìn)和提高,,阜外醫(yī)院外科系統(tǒng)節(jié)約用血操作規(guī)程-阜外醫(yī)院輸血管理委員會,輸血指證

6、詳細(xì)的血液保護(hù)措施各科室（心外科、麻醉科、體外循環(huán)科、術(shù)后ICU和輸血科）醫(yī)護(hù)人員血液保護(hù)的職責(zé)監(jiān)督檢查辦法,輸用紅細(xì)胞指征－提高血液攜氧能力,血紅蛋白<80g/L體外循環(huán)中血紅蛋白<70g/L危重病人和年齡大于70歲者，血紅蛋白<90g/L嬰幼兒及術(shù)前紫紺患者除外,輸用FFP指征－補(bǔ)充凝血因子,⑴出血時，PT>正常1.5倍、或INR>1.6，APPT＞正常2倍⑵大量失血或大量輸血后（出

7、血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量，70ml/kg）⑶血液回收洗滌成品血大于2000ml⑷緊急對抗華法令的抗凝血作用（5～8ml/kg）⑸抗凝血酶III缺乏引起肝素耐藥者,⑹術(shù)后病人出血，在排除外科活動出血和肝素殘余作用后，要求有PT、APTT或TEG結(jié)果支持。(7)TEG結(jié)果：R值延長，凝血因子缺乏,治療凝血因子缺乏時FFP用量：10～15ml/kg禁止用FFP擴(kuò)充血容量和提高血漿蛋白！,輸用血小板指征,血小板計(jì)數(shù)低

8、于50×109/L，擬行心血管手術(shù)預(yù)計(jì)CPB時間較長（>6小時）、再次心臟手術(shù)、心臟移植手術(shù)、大血管手術(shù)及可能需要大量輸血的病人，即使術(shù)前血小板計(jì)數(shù)和功能正常，亦可考慮準(zhǔn)備血小板術(shù)中、術(shù)后發(fā)生難以控制滲血，并確定或高度懷疑血小板功能障礙者（如使用氯吡格雷，長時間CPB)彌漫性出血，TEG結(jié)果顯示:MA值降低，血小板功能低下,輸血科其它血液管理措施24小時提供血栓彈力圖（TEG）檢測，為臨床凝血異?；颊叩脑\斷和治

9、療提供幫助協(xié)助麻醉科開展術(shù)中急性等容血液稀釋工作發(fā)揮管理職能，指導(dǎo)和監(jiān)督科學(xué)合理輸血及措施的執(zhí)行情況提供客觀、有效的評價(jià)指標(biāo)（單病種輸血量統(tǒng)計(jì)）定期公布血液管理結(jié)果,2008~2010年手術(shù)量與輸血量比較,2008~2010年心外科手術(shù)量、輸血量（率）和回收血率比較,2010年阜外醫(yī)院心血管手術(shù)單病種輸血量（率）,總 結(jié),輸血觀念得到提高，輸血指證達(dá)成共識多科室協(xié)作，非常重要！綜合的血液保護(hù)措施，取得成效術(shù)前“輸血高