急診心血管超聲檢查

1、急診心血管超聲檢查,胸痛,胸痛可由許多心臟和非心臟原因引起，在成人最常見引起胸痛的臨床心臟病變是冠心病。然而，部分胸痛疑診為冠心病的患者可能由其他相關(guān)心血管異常引起胸痛，包括：肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈夾層、心包炎、二尖瓣脫垂、急性肺動(dòng)脈栓塞。,冠心病主動(dòng)脈夾層心包病變（心包填塞）,冠心病,冠心病是成人最常見的器質(zhì)性心臟病，其臨床癥狀由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致，包括穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、伴有充血性心力衰竭的缺血性

2、心肌病和心臟猝死的癥候群。,左心室室壁節(jié)段,美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)首先規(guī)定把左心室沿其長(zhǎng)軸自心底到心尖分為三段，基底段自房室溝至乳頭肌尖端，中間段為乳頭肌所在節(jié)段，心尖段為自乳頭肌基底至心尖的部分。左室流出道為二尖瓣前葉游離緣至主動(dòng)脈瓣環(huán)之間的區(qū)域。,,,,然后把上述區(qū)域圍繞短軸的周邊劃分為不同節(jié)段?；锥魏椭虚g段通常劃分為6各節(jié)段，心尖段劃分為4個(gè)節(jié)段，共16個(gè)節(jié)段。,,,,,,前間隔,后壁,,,,,,,側(cè)壁,后間隔,,,,

3、,,,前壁,下壁,,,,,,,,基底段,,前壁,側(cè)壁,后壁,下壁,后間隔,前間隔,,,,,,,,,中間段,前壁,側(cè)壁,后壁,下壁,后間隔,前間隔,,,,,,,心尖段,前壁,側(cè)壁,下壁,后間隔,該分段方法的優(yōu)點(diǎn)是每個(gè)節(jié)段都可在一個(gè)長(zhǎng)軸切面和與其對(duì)應(yīng)的短軸切面上顯示。三個(gè)短軸切面（每個(gè)短軸切面對(duì)應(yīng)左心室三部分中的一個(gè)部分）和三個(gè)長(zhǎng)軸切面可顯示全部6個(gè)基底段、6個(gè)中間段和4個(gè)心尖段。 因此，無論從三個(gè)短軸切面還是三個(gè)長(zhǎng)軸切面

4、進(jìn)行分析，左心室壁所有節(jié)段及其相互關(guān)系均可包括。 此即通常所說的16節(jié)段劃分法，現(xiàn)已成為評(píng)價(jià)左心室局部功能和室壁運(yùn)動(dòng)分析的標(biāo)準(zhǔn)方法。,冠狀動(dòng)脈,冠狀動(dòng)脈是升主動(dòng)脈的分支，起始于主動(dòng)脈根部，開口于主動(dòng)脈竇內(nèi)。主動(dòng)脈竇是升主動(dòng)脈始端的膨出部分，分成3個(gè)竇。前方—右冠竇——右冠脈開口。左后方——左冠竇——左冠脈開口。右后方——無冠竇——一般無血管開口。,冠脈分支：左冠狀動(dòng)脈：主要兩大分支——前降支、回旋支。右冠狀動(dòng)脈：沿

5、途發(fā)出多條心房支和心室支——右心房支、右心室支、后將支、左室后支等。,舒張期,收縮期,正常,心肌缺血或梗死,左室前壁和前間隔前2/3區(qū)域,左室側(cè)壁、后壁、前壁基底段,,右室壁、左室下壁和后間隔區(qū)域,心肌梗死,缺血性節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常是冠心病在二維超聲心動(dòng)圖上的特征性表現(xiàn)，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的表現(xiàn)：①室壁運(yùn)動(dòng)減低、消失、反常（矛盾）運(yùn)動(dòng)；②室壁收縮運(yùn)動(dòng)延遲、時(shí)間滯后；③心肌收縮時(shí)的變形及變形率減低；④心肌收縮運(yùn)動(dòng)梯度低下；⑤室壁收縮期增厚率減

6、低、消失、負(fù)值。,節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的目測(cè)分析 ：①運(yùn)動(dòng)正常：收縮期心內(nèi)膜向內(nèi)運(yùn)動(dòng)幅度和室壁增厚率正常者。②運(yùn)動(dòng)減弱：較正常運(yùn)動(dòng)幅度減弱，室壁增厚率<50%者。③不運(yùn)動(dòng)：室壁運(yùn)動(dòng)消失。④矛盾運(yùn)動(dòng)：收縮期室壁朝外運(yùn)動(dòng)。⑤運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)：室壁運(yùn)動(dòng)幅度較正常大。,節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常的半定量分析：采用室壁運(yùn)動(dòng)記分法（WMS）進(jìn)行半定量分析：運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)=0分；運(yùn)動(dòng)正常=1分；運(yùn)動(dòng)減弱=2分；不運(yùn)動(dòng)=3分；矛盾運(yùn)動(dòng)=4分；室壁瘤=5分。將所

7、有節(jié)段記分相加的總和除以所觀察的室壁總數(shù)即得“室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)（WMI）”。WMI=1者正常；WMI>1者異常，WMI≥2者顯著異常。,節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的定性和（或）定量分析：①組織多普勒成像（TDI）②應(yīng)變率成像（SRI）③彩色室壁動(dòng)態(tài)技術(shù)（CK）④實(shí)時(shí)三維成像技術(shù)（RT-3DE）,確定有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)時(shí)心功能測(cè)定：收縮功能：EF測(cè)量—Simpson法（雙平面測(cè)量）舒張功能,急性心肌梗死（AMI）并發(fā)癥,1.心肌梗死的

8、擴(kuò)展與延展2.室壁瘤形成3.左室附壁血栓4.室間隔穿孔5.二尖瓣反流,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈結(jié)構(gòu),主動(dòng)脈夾層是發(fā)生于主動(dòng)脈壁中層的夾層血腫，這種剝離性血腫可沿主動(dòng)脈壁及其分支延伸一定的距離。患者在臨床上常有劇烈胸痛和（或）背痛、休克和壓迫癥狀，伴有多種繼發(fā)性心血管異常表現(xiàn)。主動(dòng)脈夾層通常發(fā)生于主動(dòng)脈擴(kuò)張、馬凡綜合征導(dǎo)致中層囊性變或長(zhǎng)期高血壓患者。,主動(dòng)脈夾層分型：DeBakey分類法和Stanford分類法。,DeBakey Ⅰ型

9、：起源于升主動(dòng)脈，血腫波及主動(dòng)脈弓，并常波及更遠(yuǎn)部位。DeBakey Ⅱ型：起源于升主動(dòng)脈，血腫只局限于升主動(dòng)脈。DeBakey Ⅲ型：由主動(dòng)脈的左鎖骨下動(dòng)脈起源處開始形成血腫，向下擴(kuò)展至降主動(dòng)脈（Ⅲa）或腹主動(dòng)脈（Ⅲb） 。,特殊類型：1.主動(dòng)脈弓局限性?shī)A層；2.逆行性?shī)A層。,檢查切面：胸骨旁長(zhǎng)軸切面、短軸切面、胸骨上窩切面、腹主動(dòng)脈切面等。經(jīng)胸超聲檢查局限，僅能顯示升主動(dòng)脈近端、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈近端，不能對(duì)夾層進(jìn)行全面的診斷

10、。直接征象：發(fā)現(xiàn)撕脫內(nèi)膜。間接征象：升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張；彩色多普勒真假腔；主動(dòng)脈瓣反流。,,,如何區(qū)別主動(dòng)脈夾層的真腔與假腔：1.M型：記錄撕脫內(nèi)膜的M型曲線，收縮期擴(kuò)張者為真腔，另一腔為假腔。2.二維：通常撕脫內(nèi)膜分隔主動(dòng)脈管腔中較寬的一側(cè)為假腔，較窄的一側(cè)為真腔；短軸切面上，真腔形態(tài)相對(duì)較規(guī)則，常呈環(huán)形或橢圓形；另外，腔中可見云霧影或附壁血栓者為假腔，另一腔為真腔。3.CDFI或PW：比較兩腔中的血流速度，收縮期血流速度快者

11、為真腔；而血流速度緩慢，血流信號(hào)延遲出現(xiàn)、或呈逆向血流信號(hào)或無血流信號(hào)者為假腔。,心包填塞,首先強(qiáng)調(diào)，心包填塞是臨床診斷。超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)異?？梢宰鳛樾陌钊囊罁?jù)，但僅靠超聲心動(dòng)圖異常不能做出心包填塞的診斷。,M型或二維超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心臟擺動(dòng)時(shí)心包填塞最早征象之一，表現(xiàn)為四個(gè)心腔在大量心包積液內(nèi)有規(guī)律的自由擺動(dòng)。 血流動(dòng)力學(xué)異常的特異性表現(xiàn)為心包內(nèi)壓升高的直接征象，包括舒張期右室流出道塌陷和心房收縮期（心室舒

12、張期）右心房顯著塌陷。,胸骨旁長(zhǎng)軸切面顯示中量心包積液以及表現(xiàn)為右心室游離壁舒張期塌陷的血流動(dòng)力學(xué)異常。,A圖：舒張末期右心室流出道形態(tài)正常,B圖：舒張?jiān)缙冢鲃?dòng)脈瓣已經(jīng)關(guān)閉，二尖瓣開啟時(shí)，右室流出道向內(nèi)塌陷。提示此時(shí)心包內(nèi)壓升高，超過右心室舒張壓。,有血流動(dòng)力學(xué)意義的心包積液及右室流出道塌陷患者的大動(dòng)脈短軸切面,A圖：收縮期末右室流出道的正常形態(tài)。,B圖：舒張?jiān)缙诜蝿?dòng)脈瓣已經(jīng)關(guān)閉時(shí)，右室流出道游離壁內(nèi)向塌陷，表明此時(shí)心包內(nèi)壓大于右室舒