一例剖宮產(chǎn)病人麻醉

1、剖宮產(chǎn)病例討論,常州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 許旭東,病史,患者，女，33歲，體重65kg，身高148cm，在家中暈厥，由120急救車平車入院，主訴：停經(jīng)7+月，下腹痛5天，頭痛頭暈視物不清伴暈厥1天。入院查體：T36.8C ，P80次/分，BP220/140mmHg，SPO294%，患者神志清醒，查體合作，自覺頭痛頭暈眼花，心肺（-），雙下肢水腫，未聞及胎心。既往有高血壓病史，服用降壓藥治療（具體不詳），否認糖尿病﹑腎病﹑腦血管病及心臟病史

2、。無煙酒嗜好，無藥敏史。,治療,25%硫酸鎂10ml入壺，25%硫酸鎂60ml+0.9%Nacl250ml12滴/分，硝苯地平20mg口服，甘露醇125ml降顱壓，0.9%Nacl50ml+硝普納12.5mg3-5ml/h泵入，速尿60mg靜推?；颊呓?jīng)解痙、降壓、利尿、降顱壓、補鉀等一系列治療后血壓下降至163/94mmHg，訴頭痛、頭暈癥狀好轉，入院后10小時經(jīng)產(chǎn)科討論決定剖宮產(chǎn)結束妊娠。,治療,入院后12小時患者進入手術室， P98

3、次/分，R16次/分， Bp220/120mmHg，吸氧后SPO294%--98%，患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應，言語不清，四肢無力，雙瞳孔直徑約5mm，等大等圓，對光反射存在，右側鼻唇溝稍淺，病理征未引出，雙肺呼吸音稍粗未聞及羅音，四肢肌力1級，膝腱反射消失。化驗檢查：尿蛋白3+，WBC 14.01*109，Hb 11g/dl，PLT 3*109-5*109/L（輸血小板后），TP 45 g/l，ALT 2.1 g/l，GLU 5.7 m

4、mol/l，Di-dimer 2207 mg/ml，Cr 341mmol/l，BUN 21 mmol/l，K+ 2.79 mmol/l，Mg2+ 2.83 mmol/ml，ECG：QT間期延長，T波低平、倒置，B超胎死宮內(nèi)，余化驗檢查大致正常。,初步診斷,孕2產(chǎn)1，G 28W，胎死宮內(nèi)慢高合并重度子癇前期、高血壓危象急性腎功能不全腦水腫？視乳頭水腫？心肌缺血低鉀血癥、低蛋白血癥血小板減少癥。,麻醉管理,患者入室神志模糊，四肢

5、軟癱，言語不清，血壓 220/120mmHg，心率 96次/分，呼吸 16次/分，撓動脈、頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測 ART、CVP。查看血鎂正常，行顱腦CT正常，血小板 5*109/L，選擇靜脈全麻氣管插管。麻醉誘導： 咪唑安定2.5 mg，丙泊酚 50mg，瑞芬太尼 60ug，愛可松 50mg，氣管插管順利，呼吸機：Vt 500ml，R 12 次/分。麻醉維持：TCI丙泊酚3ug/ml（120mg），TCI瑞芬太尼4ng／ml（400ug），

6、術中循環(huán)穩(wěn)定，SpO２ 100％。術中用藥：硝普納、速尿、壓寧定、歐貝，手術歷時45分鐘，出血300ml，尿量100ml，共補液1000ml.,手術后處理情況,術后 40min 患者未蘇醒，查血氣--- CO2潴留、酸中毒，給于過度通氣，甘露醇降顱壓，冰帽，糾酸，激素，降壓等一系列治療。術前中心靜脈置管時留取的血樣結果顯示血鎂4.06mmol/ml，立即給與葡萄糖酸鈣 1g 拮抗。呼吸機SIMV模式，Vt 450ml，R 20—25 次

7、/分，每2小時復查血氣，PCO2下降緩慢，術后10h在血鎂降至正常時呼吸恢復 Vt 50—70ml，未蘇醒，術后 12h 發(fā)生肺水腫，甲強龍、強心利尿等治療，術后 16h 蘇醒?；颊咝g后發(fā)生了蘇醒延遲，肺水腫。動態(tài)血氣分析顯示急性呼吸衰竭、酸中毒、生化顯示鎂離子中毒。腎功能未進一步惡化，術后在ICU先后發(fā)生了肺部感染、胃潰瘍出血、視網(wǎng)膜剝離--失明、心衰等多臟器衰竭。,討論,術中可能會出現(xiàn)什么事件？重度子癇前期患者麻醉方式的選擇？重

8、度子癇前期患者麻醉應注意哪些問題？此患者如何進行麻醉誘導和維持避免麻醉并發(fā)癥？,術前評估分析,患者孕2產(chǎn)1，孕28W，胎死宮內(nèi)，慢高合并重度子癇前期。從未行產(chǎn)前檢查，血壓控制不良， 已發(fā)展為急進性惡性高血壓，已發(fā)生急性腎功能不全、心臟、視網(wǎng)膜等重要臟器損傷、水電解質紊亂及凝血機制障礙。手術方式為剖宮產(chǎn)+絕育術，預計手術時間1小時，手術為高危手術。圍術期可能發(fā)生的風險包括： 腦血管意外、急性腎功能衰竭、心衰、急性呼吸衰竭、DIC、失

9、明、水電解質及酸堿紊亂、蘇醒延遲、MOFS。,妊娠期高血壓的分類,第一類 ：妊娠 20周以后出現(xiàn)的短暫性高血壓，一般在分娩后 12周之內(nèi)恢復正常，無蛋白尿。第二類子癇前期：子癇前期是一種綜合征， 它有兩條基本診斷標準，高血壓和蛋白尿。孕婦血壓超過 140/90mmHg，伴有尿蛋白超過 300 mg/24小時（或≥+的蛋白尿），為輕度子癇前期。血壓達到或超過 160/110mmHg、尿蛋白超過 2 g/24小時（蛋白尿≥++）、血肌酐新

10、近超過 1.2mg/dL、 寡尿（<500mL）、持續(xù)性大腦和視覺不適、肺水腫或紫紺、持續(xù)性上腹疼痛、肝功能異常、血小板減少癥（<100，000/mm3）、或胎兒發(fā)育生長受限等，為重度子癇前期。第三類 子癇：在子癇前期的基礎上新近出現(xiàn)的、 不能用其他原因解釋的癲癇大發(fā)作。第四類 慢性高血壓：妊娠 20周以前即存在的高血壓，或者妊娠 20周以后診斷的高血壓并一直持續(xù)到產(chǎn)后12周之后。第五類 慢性高血壓合并子癇前期：慢性高

11、血壓患者妊娠 20周以后出現(xiàn)蛋白尿或血小板減少。,妊娠期高血壓的風險評估,妊娠相關死亡率，妊娠期高血壓疾病高居第一或第二位。妊娠期高血壓疾病剖宮產(chǎn)的麻醉屬于高危麻醉。大多重度子癇前期的孕產(chǎn)婦均能得到很規(guī)范的系統(tǒng)治療，這些人血壓控制良好，發(fā)生并發(fā)癥的危險性不高。從未作過圍產(chǎn)保健的高血壓孕婦、慢性高血壓婦女、慢高合并子癇前期的婦女，并發(fā)癥的危險性較高。輕度原發(fā)性高血壓 (舒張壓<105mmHg)通常無妊娠并發(fā)癥。大約10%的高

12、血壓會發(fā)生先兆子癇，婦女和胎兒的死亡率最高。中度至重度高血壓婦女由于長期持續(xù)高血壓而出現(xiàn)了終末靶器官的損害，如腎功能不全或左心室肥大，在妊娠期間出現(xiàn)并發(fā)癥的危險極高。麻醉醫(yī)生在接診這一類患者時要高度重視，全面評估，合理用藥，選擇適宜的麻醉方式，最大化的保證母嬰安全。,惡性高血壓及圍手術期處理,急進型惡性高血壓是指血壓突然升高伴視網(wǎng)膜病變，出現(xiàn)IV級眼底（視網(wǎng)膜條狀出血、滲出、視乳頭水腫）常伴肺淤血及腎功能損害。 

13、60; 治療原則：一旦發(fā)生高血壓危象，迅速開始治療，初始目標是降低血壓，減少急性靶器官損害的危險性。降壓幅度根據(jù)臨床情況而定。數(shù)分鐘至一小時內(nèi)，平均動脈壓降低20--25%，2-6小時降至160/110mmHg，24－48小時將血壓降至正常。急進性高血壓，早期有心腦腎等重要臟器損傷，麻醉風險很大，術中合并3個以上器官的MOFS平均死亡率100％。本例患者入院血壓高達220/140 mmHg已出現(xiàn)腎臟、心臟、腦、視網(wǎng)膜損傷，術中發(fā)生

14、心腦血管意外、多臟器衰竭的風險極高。,腎功能不全分類,腎功能不全按照肌酐清除率分：100-120ml/min正常;60-100ml/min儲備降低；40-60ml/min輕度損害；25-40ml/min中度損害；小于25ml/min；腎功能衰竭；小于10ml/min終末期。按照血肌酐和尿素氮分： CRE uol/l BUNmmol/l正常

15、 133 7.14腎功能不全代償期 133-177 7.14-8.39 腎功能不全失代償期 177-443 ＞8.93 腎功能衰竭期 443-707 ＞21.42 終末期

16、 ＞ 707,妊娠相關性急性腎功能衰竭的病因,在流產(chǎn)合法化前，產(chǎn)科急性腎功能衰竭約占所有腎功能衰竭病例的40%。目前在發(fā)達國家其發(fā)生率只為1/10000。在發(fā)展中國家，產(chǎn)科急性腎功能衰竭仍占所有急性腎功能衰竭的20%主要原因是感染、出血、及血容量不足而導致急性腎小管壞死引起，這種情況下通常是不可逆的。妊娠晚期發(fā)生急性腎功能衰竭通常見于先兆子癇并發(fā)胎盤早剝、DIC、HELLP綜合征及產(chǎn)前出血。無并發(fā)癥的先兆子癇急性腎功能衰竭的

17、發(fā)生率低于1%，發(fā)生急性腎功能衰竭的患者先兆子癇通常與腎病或以前存在的高血壓并發(fā)。其胎兒死亡率高，母親結局往往不好。凝血機制障礙、彌散性血管內(nèi)凝血及對血管活性化合物的反應升高與該疾病的發(fā)生有關。,完善術前評估應做哪些術前檢查,血鎂監(jiān)測：此患者腎功能不全，使用了硫酸鎂，需注意鎂中毒的現(xiàn)象，首先表現(xiàn)為膝反射減弱或消失，繼之出現(xiàn)全身肌張力減退、呼吸困難、復視、語言不清等。全血分析、凝血五項---患者PLT31*109/l—51*109(輸

18、血小板后)，需監(jiān)測凝血功能。肝腎功能---肝酶、肌酐、尿素氮、白蛋白、尿常規(guī)全面評估肝腎功能。 肺功能---血氣分析、脈搏血氧飽和度監(jiān)測（SpO2）、胸片 血氣分析：重癥病人血氣分析是指導臨床診斷、救治不可缺少的手胸片：了解有無心衰肺淤血及感染情況。重度子癇前期的病人往往累及肺臟，存在不同情況的肺淤血或肺水腫，進行肺功能監(jiān)測有臨床價值。代謝功能---電解質及血糖檢查心血管功能---ECG、必要時超聲心動腦血管功

19、能—患者嗜睡狀態(tài)、應行頭顱CT除外腦血管意外必要時①顱內(nèi)壓監(jiān)測；②腦電圖(EEG)監(jiān)測；③腦血流監(jiān)測；④腦供氧平衡的監(jiān)測。,患者是否需推遲手術,子癇前期患者的病生理改變?yōu)槿硇用}痙攣，血管痙攣血壓升高可致組織缺血缺氧，引起組織滲出水腫。痙攣的血管可造成其內(nèi)皮損傷，產(chǎn)生內(nèi)皮素和釋放促凝血物質影響血液動力學和凝血功能，全身血粘度增加，血液濃縮，組織間水腫，血容量不足，微循環(huán)灌注降低，出現(xiàn)全身彌散性血管內(nèi)凝血狀態(tài)，進而加重各臟器組織缺血﹑

20、缺氧構成惡性循環(huán)。重度子癇前期和子癇是病情發(fā)展到危重程度的標志。必須及時果斷處理：控制血壓﹑改善微循環(huán)﹑避免多臟器衰竭﹑及時終止妊娠是挽救母嬰最有效的方法?？砂l(fā)生死胎綜合癥，引起DIC、宮內(nèi)感染、羊水栓塞等致命性并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)能改善母兒預后，無論胎兒存活還是胎死宮內(nèi)，均應盡快實施剖宮產(chǎn)術結束妊娠。已存在腎功能損害、凝血障礙、多器官功能障礙，本身屬搶救性手術，故不能推遲手術。,術中可能事件,術前高血壓危象，麻醉誘導、插管、拔管均可

21、能引起劇烈的循環(huán)波動，發(fā)生心腦血管意外。術前已存在急性腎功能不全，術中可進一步加重形成急性腎功能衰竭、酸堿及電解質紊亂，多臟器功能衰竭。,重度子癇前期患者麻醉方式的選擇,硬膜外麻醉：缺陷在于，起效時間長，大約25%的患者會發(fā)生阻滯不全，血腫的顧慮。腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉：可以使重度子癇前期患者的麻醉平穩(wěn)而安全。關鍵在于用藥劑量、推藥速度、液體治療等相關因素。Wallace等的研究：80例重度子癇產(chǎn)婦隨機接受硬膜外、腰麻或全麻，腰麻組既

22、無低血壓亦無靜脈輸液過量，無嚴重的母體并發(fā)癥發(fā)生，三組在臍血PH值或Apgar評分方面亦無差別。依據(jù)產(chǎn)婦身高不同于蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%布比卡因6.5-7.5mg或1%羅哌卡因8-10mg可以取得滿意的麻醉效果，還能保持循環(huán)較穩(wěn)定。在局麻藥中加芬太尼15-20μg或嗎啡0.2mg會提高阻滯質量，延長和完善術后鎮(zhèn)痛。緊急情況下，重度子癇前期產(chǎn)婦如無其他因素引起的禁忌癥，應立即實施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。重度子癇前期產(chǎn)婦如并發(fā)腦出血、腦水腫癥狀

23、和體征、肺水腫、胎盤早剝、凝血異常以及溶血、肝酶增高、血小板減少及椎管麻醉禁忌者、應選擇全麻。,重度子癇前期患者麻醉應注意,1、血壓必須控制，對難以控制的病人，舒張壓至少低于110mmHg2、術前充分評估各靶器官損傷程度，完善相關檢查3、病人應無凝血障礙，必要時給于糾正4、監(jiān)測血鎂濃度，合理使用肌松劑5、術前產(chǎn)科已使用多種降壓藥物，注意與麻醉藥協(xié)同作用6、合理選擇麻醉方式7、心肺功能異常的患者，全麻時應監(jiān)測ETCO2、合理調

24、整呼吸參數(shù)8、充分的監(jiān)測包括心電、血氧、中心靜脈壓、動脈測壓、必要時檢查酸堿及電解質平衡9、術前術中輸液應在中心靜脈壓指導下補充10、充分的術后鎮(zhèn)痛，預防術后心衰的發(fā)生,急性腎功能不全全麻藥物的選擇,吸入麻醉藥物除甲氧氟烷，其他腎毒性作用低，可用于腎功能不全患者。但在產(chǎn)科患者高濃度、深麻醉可使子宮血流量降低，發(fā)生胎兒酸中毒；可使子宮松弛，產(chǎn)后出血增多，應減量使用。靜脈麻醉藥對腎血流和腎小球濾過率產(chǎn)生影響很小，但大都經(jīng)過腎臟排泄，

25、使用要減量。安定類時間延長。鎮(zhèn)痛藥只有少部分以原型經(jīng)腎排除；嗎啡為1%-4%；哌替啶在酸性尿時為22%，堿性尿時為4%。肌松藥物中琥珀膽堿可引起高血鉀，且它的代謝產(chǎn)物琥珀單膽堿有非去極化肌松藥物作用，經(jīng)腎臟排出，腎功能不全者慎用。潘庫溴銨40%-50%經(jīng)腎臟原形排出，需減量使用。加拉碘銨完全經(jīng)腎臟排泄，禁用于腎功能不全患者。維庫溴銨、羅庫溴銨、美維溴銨大都經(jīng)膽汁排泄，可正常用于腎功能不全者，阿曲庫銨經(jīng)Hofmann代謝，不經(jīng)肝腎代謝，

26、最適于腎功能不全者，但均需綜合患者一般狀況，嚴重低蛋白、酸中毒、離子紊亂者需減量使用。,麻醉誘導和維持如何避免并發(fā)癥？,全麻時應注意麻醉誘導平穩(wěn)，預防強烈的應激反應，預防腦血管卒中是第一位的。插管、手術刺激、拔管引起的明顯高血壓。重度子癇前期本身就存在高血壓，特別注意不要因麻醉因素進一步導致血壓升高。高血壓產(chǎn)婦的心臟收縮壓平均升高56mmHg，年齡超過25歲的經(jīng)產(chǎn)婦嚴重血壓升高的危險更大，預防：提前給予阿片類藥，更多用的是抗高血壓藥

27、物。靜脈注射1.5mg /kg利多卡因對降低高血壓反應無效，術前注射鎂劑亦如此。靜脈注射芬太尼200μg、局部表麻、可有效減少氣管插管的高血壓反應，對新生兒無不良作用。重度子癇前期全身誘導插管時大腦中動脈流速和全身高血壓反應明顯增加，必要時需應用抗高血壓藥物預防和治療,預防誤吸,胃內(nèi)容物反流誤吸是全麻時剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。 原因：胃呈水平位；胎盤分泌大量孕酮引起全身平滑肌普遍松弛，使胃腸道張力降低，蠕動減弱，胃排空時間及腸

28、運輸時間延長。胃賁門括約肌松弛、胃的位置改變以及腹壓增加，易導致胃內(nèi)容反流。產(chǎn)婦均按飽胃患者處理： 術前給予抗酸劑、快速誘導法、插管前避免正壓通氣、插管時壓迫環(huán)狀軟骨（Sellick手法）以及麻醉后待患者完全清醒喉反射恢復后拔管,評估氣道上呼吸道水腫、困難氣道,正常孕婦上呼吸道水腫發(fā)生率增加，而子癇前期患者則進一步加劇，偶可導致病人呼吸道梗阻，導致氣管插管困難，插管失敗率增加。產(chǎn)婦全麻插管失敗率為1/300-1/250，是

29、正常人群的7-10倍。產(chǎn)婦的全麻插管應備好解決困難氣道的各種器具，以規(guī)避風險。妊娠期假聲帶的水腫減小了聲門開口的大小，氣管插管時應選用6-7mm的較小號的氣管導管。,鎂離子使用注意,麻醉中應注意：1、它可抑制運動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿、使運動終板對乙酰膽堿敏感性下降，可增強肌松藥效果，在治療濃度內(nèi)非去極化肌松藥用量減少50%。2、增加麻醉藥效果，吸入麻醉藥減少20%3、鎂中毒引起呼吸抑制，易通過胎盤屏障，中毒可引起新生兒呼吸抑制

30、，做好新生兒插管準備。4、鎂中毒可引起血壓下降、傳導阻滯甚至心臟驟停，鈣劑可拮抗,鎂中毒及處理,正常：0.75—1mmol/l（1.8-2.4mg/dl），治療有效濃度1.7—3mmol/l（4.08-7.2mg/dl），中毒濃度：＞3mmol/l（7.2mg/dl）中毒征象：1、膝腱反射消失，2、呼吸＜16次/分，3、尿量＜25ml/h或＜ 500ml/24h，腎功能不全者，更易發(fā)生鎂中毒，血鎂濃度中毒范圍更窄。中毒體征與處理

31、■3.7-5mmol/l---病人自覺發(fā)熱，面現(xiàn)潮紅，應查血鎂濃度■4.2-5mmol/l—嗜睡。處理同上■5.4-6.3mmol/l—語言不清，查血鎂濃度，>6.2mmol/l，須靜脈緩慢注入葡萄糖酸鈣1g■6.2-7mmol/l---肌無力，肌麻痹。處理同上■7-12.5mmol/l---呼吸困難，除用葡萄糖酸鈣，還應作氣管插管，機械通氣或輔助呼吸?！?2.5-14.6mmol/l---心跳驟停，立即心肺復蘇。,氧

32、耗問題,母體氧耗增加、膈肌上抬功能余氣量降低，易缺氧，所以在麻醉誘導前應面罩吸入純氧3～5min避免低氧血癥。過度通氣，可引起堿中毒，降低子宮動脈和臍動脈血流，增加氧和血紅蛋白的親和力，降低胎盤轉運氧的能力，使胎兒發(fā)生低氧血癥及酸中毒。因此麻醉期間應將孕婦的PCO2維持在30～33mmHg。,本例患者的術中管理實踐總結,本例患者屬急診手術，術前血壓控制不理想，術前評估不夠充分，術中麻醉誘導與維持較平穩(wěn)，循環(huán)相對穩(wěn)定，術后腎功能未進一步

33、惡化，但對于腎功能不全的患者，咪噠唑侖半衰期較長，不宜從體內(nèi)排出，從而影響蘇醒時間。羅庫溴胺使用劑量過大，患者血壓220/120mmHg，為使插管順利，預防插管反應，避免心腦血管意外使用了50mg愛可松，忽視了腎功能不全以及鎂離子與肌松藥物相互作用，導致術后肌松藥物恢復延遲。,本例患者蘇醒延遲的原因,鎂中毒、鎂離子與肌松藥協(xié)同作用CO2麻醉酸中毒腎功能不全麻醉藥物代謝緩慢 綜合因素導致患者長時間未蘇醒,蘇醒延