一例血栓案例

1、一例深靜脈血栓病人的護(hù)理,普外科19區(qū) 朱艷,簡(jiǎn)要病史：,患者張發(fā)金,男,44歲,因＂右小腿外傷后1周，右小腿腫脹疼痛3天。"入院。現(xiàn)病史：患者于1周前騎電瓶車摔倒至右小腿外傷，致當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)縫合，右下肢X線片未見明顯骨折，后回家休養(yǎng)，下床活動(dòng)少，3天前開始出現(xiàn)右小腿腫脹疼痛，患足不能著地，行走時(shí)癥狀加重，無皮膚潰爛及色素沉著，無胸悶氣促，無呼吸困難，無血尿、尿頻尿急尿痛，今日來院門診就診，查血管彩超后提示右腘靜脈及脛

2、后靜脈血栓形成，門診擬"右下肢深靜脈血栓形成"予以收住入院。近來患者一般情況可，食欲睡眠可，二便正常，無消瘦史。,,入院查體：PE：T：36.7℃P：66次/分R：18次/分BP：155/106mmHg一般情況可，神志清，精神可，呼吸平穩(wěn)，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，查體合作。?？茩z查：右小腿上段前方可見新鮮手術(shù)疤痕，愈合良好，未拆線，右小腿腫脹，伴有壓痛，表面無靜脈迂曲擴(kuò)張，小腿無色素沉著，無潰爛，雙下肢皮溫

3、皮色正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，足趾活動(dòng)感覺血運(yùn)良好。,,既往史：患者既往體健,否認(rèn)"肝炎"、"結(jié)核"等傳染病史，否認(rèn)"糖尿病"，"高血壓病""冠心病"史，否認(rèn)手術(shù)輸血史，對(duì)"破傷風(fēng)""阿莫西林"過敏。,,輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室于器械檢查：B超（2016-10-10，本院）：右腘靜脈及脛后靜脈血栓形成。初步

4、診斷：右下肢深靜脈血栓形成，右小腿外傷術(shù)后,,診治計(jì)劃：目前患者右下肢深靜脈血栓形成診斷明確，予以完善相關(guān)輔助檢查，抗凝活血化瘀，抬高患肢等對(duì)癥支持治療，密觀病情變化，并告知病情，血栓可能脫落，至肺栓塞腦栓塞可能，嚴(yán)重者危及生命等。家屬表理解。,,患者血栓評(píng)分幾分？依據(jù)？7分 臥床時(shí)間大于72小時(shí) 年齡41-60歲 有DVT/PE病史,護(hù)理和治療？,,1.臥床休息：急性期絕對(duì)臥床10-14天，床上活動(dòng)時(shí)

5、避免幅度過大，勿用力排便，禁止按摩擠壓患肢，以防血栓脫落，造成肺栓塞。2.抬高患肢 ：患肢宜高于心臟平面20-30ｃｍ，以促進(jìn)血液回流，并可降低下肢靜脈壓，減輕水腫與疼痛。3.病情變化：患肢動(dòng)脈的搏動(dòng)和皮溫變化。4.并發(fā)癥的觀察: 出血：抗凝期間每日檢查凝血肺動(dòng)脈栓塞：病人出現(xiàn)胸痛，呼吸困難，血壓下降等處理：立即平臥，避免做深呼吸，咳嗽，劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，報(bào)告醫(yī)生，配合治療。5.禁煙 尼古丁可刺激血管收縮，

6、影響血循環(huán)6.飲食 低脂，含豐富纖維素食物7.做好術(shù)前準(zhǔn)備,非手術(shù)治療的護(hù)理,手術(shù)治療,下腔靜脈濾器植入術(shù)可有效預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生，目前已成為預(yù)防肺栓塞的主要方法； 永久性 臨時(shí)性 永久/臨時(shí),置管溶栓術(shù)（CDT）,,術(shù)前護(hù)理,觀察要點(diǎn)： 患者有無胸悶、胸痛、氣急、咳嗽、咯血等肺動(dòng)脈栓塞癥狀。 患者肢體腫脹、疼痛程度，皮溫、皮色、足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況。 如患者肢體

7、高度腫脹呈股青腫，則應(yīng)注意心率、血壓變化，防止發(fā)生低血容量性休克。,術(shù)前護(hù)理,護(hù)理措施： 體位：抬高肢體，高于心臟水平20-30cm，膝關(guān)節(jié)微屈，下墊軟枕，患肢禁止熱敷、按摩，擠壓。 休息與活動(dòng)：絕對(duì)臥床休息，如保守治療必須臥床休息2周以上，并向患者講解絕對(duì)臥床的重要性。 飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂粗纖維食物，保持大便通暢，避免腹內(nèi)壓增高。,術(shù)后護(hù)理,觀察要點(diǎn)： 注意生命體征變化，尤其是有無呼吸困難、胸悶、胸

8、痛癥狀?；贾[脹是否減輕、肢體皮溫、皮色、足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況。注意患者全身皮膚、粘膜有無出血傾向如有無血尿、黑便，牙齦、鼻腔有無出血、傷口敷料或穿刺點(diǎn)有無滲血，皮膚有無瘀點(diǎn)瘀斑。導(dǎo)管溶栓治療者，每小時(shí)觀察并記錄微量推注泵是否按照設(shè)定的劑量推入，導(dǎo)管有無扭曲、受壓、脫出，延長(zhǎng)管是否留有足夠的長(zhǎng)度,術(shù)后護(hù)理,護(hù)理措施： 體位與活動(dòng)： 抬高患肢，高于心臟水平20-30cm，膝關(guān)節(jié)微屈、膝下墊于寬大軟枕。臥床休息5

9、-7天。上腔靜脈放置濾器者，頭部盡量不要抬起。藥物護(hù)理： 溶栓治療者，指導(dǎo)患者自我監(jiān)控有無出血。注意避免出血的方法如軟毛刷刷牙，避免碰撞，防止外傷，靜脈穿刺后要按壓10分鐘以上?？祻?fù)護(hù)理： 指導(dǎo)行慢節(jié)奏有力的足背伸屈運(yùn)動(dòng)，每天10次，每次3-5分鐘。氣壓治療每天2次，根據(jù)患肢有無傷口及患者耐受程度選擇合適的壓力及模式，使用過程中加強(qiáng)巡視，詢問患者有無疼痛及不能耐受等不適。穿著彈力襪或使用彈力繃帶，教會(huì)患者穿著彈力襪的方法

10、及注意事項(xiàng)，襪子的保養(yǎng)方法溶栓導(dǎo)管的護(hù)理：正確區(qū)分溶栓導(dǎo)管和鞘管，尿激酶組液體接溶栓導(dǎo)管，肝素組接鞘管，排氣要徹底；妥善固定，防止扭曲，脫出，甚至折斷。對(duì)于不配合的患者，適當(dāng)使用約束帶。,下腔靜脈濾器術(shù)后護(hù)理:患肢彈力繃帶加壓包扎24h。沙袋壓迫24-48h。穿刺側(cè)下肢伸直12h。注意穿刺部位有無滲血、下肢遠(yuǎn)端皮膚溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。皮尺測(cè)量患肢足、踝、小腿、膝、大腿周徑并記錄，觀察水腫消退情況。促進(jìn)造影劑排泄:造

11、影劑對(duì)腎臟有害，術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)多飲水，并觀察尿量、顏色及性狀。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。,并發(fā)癥？,,肺栓塞 肺栓塞是指肺動(dòng)脈或其分支被栓子阻塞所引起的一個(gè)病理過程。觀察：典型癥狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。煩躁不安，呼吸加快，肺部聽診干、濕羅音、心動(dòng)過速。繼而血壓下降、脈搏呼吸減慢。,,出血 溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血。特別應(yīng)警惕胃腸道、顱內(nèi)出血。觀察病人有無出血傾向：如血管穿刺點(diǎn)、鼻腔、皮膚、牙齦等

12、部位。觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿；有無腹痛、黑便等情況。,護(hù)理囑病人不用硬、尖物剔牙、挖鼻孔、耳道。勿用力咳嗽以免引起咯血。選用軟毛牙刷刷牙,動(dòng)作輕柔,以免引起不必要的創(chuàng)傷。飲食宜清淡宜消化,以免食物損傷消化道，多次富含纖維素的食物,保持大便通暢。,血栓形成后綜合征　　最常見最重要的并發(fā)癥,在血栓的機(jī)化過程中靜脈瓣膜遭受破壞,甚至消失或者黏附于管壁,導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全,即靜脈血栓形成后綜合征。主要表現(xiàn)為：

13、 下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞(靜脈性跛行),靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維變化,重者形成局部潰瘍,影響患者生活質(zhì)量。,護(hù)理：出院后穿彈力襪藥物指導(dǎo)避免久站久坐,休息時(shí)抬高患肢鼓勵(lì)病人足和趾經(jīng)常主動(dòng)活動(dòng),出院指導(dǎo)？,,1 告誡病人要絕對(duì)戒煙。2 進(jìn)低脂、多纖維素的飲食；保持大便通暢，避免因排便困難造成腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈回流。3 鼓勵(lì)患者加強(qiáng)日常鍛煉，參加適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。4 口服抗凝藥物時(shí)，定期檢查凝血酶原時(shí)間

14、，及時(shí)調(diào)整藥物用量。5 長(zhǎng)期臥床者，定時(shí)翻身，按摩6 術(shù)后、產(chǎn)后早期下床活動(dòng)7 避免血液淤滯，避免在膝下墊硬枕，過渡屈髖（如翹二郎腿），避免過緊的腰帶，吊襪或穿緊身內(nèi)衣8 長(zhǎng)期輸液者，避免同一部位反復(fù)穿刺9 早發(fā)現(xiàn)，早治療，如有不適，盡早就醫(yī),,出院后隨訪及治療,長(zhǎng)期抗凝治療伴有惡性腫瘤的首發(fā)DVT無明顯誘因的首發(fā)DVT有凝血系統(tǒng)異常（PS、PC缺乏、FV-Leiden等）反復(fù)發(fā)作的DVT華法林：INR 2