剖宮產(chǎn)麻醉lixiang

1、剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉,青海省人民醫(yī)院麻醉科 李祥,● 1927年 創(chuàng)建平民醫(yī)院 ● 1929年 命名省立中山醫(yī)院 ● 1956年 遷入現(xiàn)址 更名為青海省人民醫(yī)院● 青藏高原 成立時(shí)間最長(zhǎng) 建設(shè)規(guī)模最大 綜合實(shí)力最強(qiáng) 集醫(yī)療、教學(xué)、科研、保健和康復(fù)為 一體的省級(jí)大型三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院● 全國(guó)百佳醫(yī)院● 全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院,,醫(yī)院基本概況,青藏高原,世界上最

2、高的高原，因此有 “ 世界屋脊 ” 之稱。青藏高原面積120多萬平方公里，人口約1260萬，海拔大多在 3500 米以上。,病理生理反應(yīng)劇烈,由于高海拔地區(qū)以低氧為軸心的病理生理改變影響著全身各系統(tǒng)器官和神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié), 當(dāng)其受到平原所說的同等量級(jí)的創(chuàng)傷、 感染等打擊時(shí), 會(huì)使病理生理的變化更加劇烈。 高原世居人群基因改變，適應(yīng)缺氧環(huán)境【2】 中華醫(yī)學(xué)會(huì)高原醫(yī)學(xué)分會(huì)推薦稿 (蘭州會(huì)議 ). 高海拔地區(qū)多臟器功能障礙綜合征評(píng)分診

3、斷標(biāo)準(zhǔn). 高原醫(yī)學(xué)雜志,2005 , 15(4): 1~ 3.7 【3】張世范, 吳天一. 危重病急癥與多臟器功能障礙) 高原與平原. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2004, 384~ 387. 【4】武建英, 達(dá)嘎, 張世范, 等. 對(duì)西寧玉門地區(qū)嚴(yán)重多發(fā)傷伴顱腦傷患者診斷高ARDS/MODS的驗(yàn)證. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 2006, 18( 5): 307~ 308.,剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉,產(chǎn)科麻醉醫(yī)生這一職業(yè)極富挑戰(zhàn)性和高酬勞性

4、 摘自米勒麻醉學(xué),全麻,剖宮產(chǎn)全身麻醉的關(guān)鍵點(diǎn)，就是

5、選擇快速分布、快速代謝的麻醉藥物，以及給藥到胎兒娩出的時(shí)間小于 10min，切子宮到胎兒娩出的時(shí)間小于 3min,硬膜外麻醉,阻滯平面T8-S4 局麻藥量須較大回抽、實(shí)驗(yàn)量、分次注藥,脊麻,優(yōu)點(diǎn)起效快神經(jīng)阻滯效果好藥物使用劑量少 局麻藥中毒少，進(jìn)入胎兒的量少,脊麻,缺點(diǎn)低血壓,脊麻,腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù) 期間血流動(dòng)力學(xué)變化研究輸液：6%羥乙基淀粉500ml穿刺點(diǎn)選擇：L3,4脊麻藥：0.75%布

6、比卡因9mg 注藥速度10-15秒,腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)變化觀察,觀察時(shí)間點(diǎn)：(T1-T16)觀察平臥與左傾臥位，麻醉前、后，胎兒取出前、后，注射催產(chǎn)素前、后，手術(shù)開始前和手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察指標(biāo)：心輸出量/心臟指數(shù),外周血管阻力/外周血管阻力指數(shù)，胸腔液體量（胸阻抗法無創(chuàng)血流動(dòng)力監(jiān)測(cè) ）以及血壓、心率,脊麻,穿刺點(diǎn)的選擇一點(diǎn)法 L2、3 L3、4 兩點(diǎn)法 T12 L1 L3、4,穿刺

7、點(diǎn)的選擇,髂嵴最高點(diǎn)連線與椎節(jié)的關(guān)系 結(jié)果:并非所有髂嵴最高點(diǎn)連線均通過L4棘突，年齡和性別對(duì)此連線有影響，而腰腿痛對(duì)其無明顯影響。結(jié)論:手術(shù)前應(yīng)確定好手術(shù)節(jié)段，手術(shù)中僅憑左右側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線來確定椎節(jié)，并不準(zhǔn)確。 中圖分類號(hào):8681文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1005- 7234 (1999) 04- 0259- 03 頸腰痛雜志,穿刺點(diǎn)的選擇,宣武疼痛武百山 張挺杰1. 腰麻或抽取腦脊液時(shí),一般選擇L3,4

8、穿刺, 一般不會(huì)刺傷脊髓;但是對(duì)于某些病人,脊髓圓錐可以下移至第四腰椎上緣,有時(shí)甚至更低(脊髓栓系綜合征),那么腰麻時(shí)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增大,2.注意,腰麻時(shí),一定有腦脊液留出,才可以注射藥物;否則,如果藥物注射到脊髓里,后果不堪設(shè)想;脊髓內(nèi)注射藥物比穿刺針刺中脊髓更可怕3.提示,腰麻及抽取腦脊液時(shí),選擇L3,4 穿刺不是一定不會(huì)刺傷脊髓,不一定安全,大家一定要有這個(gè)警鐘!!最好有MRI ,提前觀察脊髓的終點(diǎn),麻醉平面,感覺N——阻滯T8。運(yùn)

9、動(dòng)N——腹部的腹直肌上端止于劍突和第5—7肋軟骨，如達(dá)T4可覆蓋腹直肌上端。交感N——T5—9（內(nèi)臟大N）、T10—12（內(nèi)臟小N）— 腹腔N節(jié)、主A腎節(jié)、腸系膜上N節(jié)— 肝、腎、腎上腺及結(jié)腸左曲以上的消化管。手術(shù)操作不可能不對(duì)鄰近器官牽拉、推壓、觸碰。超過T5（達(dá)T4）可覆蓋腹腔臟器交感的最上節(jié)段。良好的鎮(zhèn)痛（軀體痛、內(nèi)臟痛)和肌松，T4顯然優(yōu)于T8，但對(duì)生理功能的負(fù)面影響相應(yīng)增加。,麻醉平面,身高、體重不能指導(dǎo)麻醉平面,脊麻,藥

10、物選擇 種類 布比卡因 左布比卡因 羅哌卡因 濃度 0.5% 0.75% 比重 重比重 輕比重 等比重,脊麻,輸液的種類和量 產(chǎn)婦的禁食禁飲狀況 產(chǎn)婦的心血管功能狀況 合并仰臥位綜合征,輸液的種類和量,6% Hydroxyethyl starch (130/0.4) vs Ringer's lactate preloadin

11、g before spinal anaesthesia for Caesarean delivery: the randomized, double-blind, multicentre CAESAR trial.Br J Anaesth. 2014 Sep;113(3):459-67. doi: 10.1093/bja/aeu103. Epub 2014 Jun 26. 多中心的隨機(jī)對(duì)照雙盲研究，腰麻前分別

12、給予萬汶500ml+乳酸林格液500ml（HES組）或乳酸林格液1000ml（RL組）。研究結(jié)論認(rèn)為，聯(lián)合使用羥乙基淀粉和乳酸林格液（HES組）預(yù)擴(kuò)容，顯著降低了剖腹產(chǎn)腰麻患者低血壓和有臨床癥狀的低血壓的發(fā)生，且未產(chǎn)生不良反應(yīng),脊麻,麻醉后血流動(dòng)力學(xué)改變 交感神經(jīng)阻滯 妊娠子宮壓迫下腔靜脈 椎旁靜脈代償 心率、血壓改變的多樣性,低血壓應(yīng)對(duì)方法,Masui. 2012 Feb;61(2):177

13、-81.[Prevention of spinal hypotension associated with cesarean section by aortocaval compression--left 15 degree table tilt vs. uterine displacement by hand] 脊髓注射后，SL組患者轉(zhuǎn)向左側(cè)臥位15度，UD組用手推子宮位移。直至分娩

14、最低的腿部動(dòng)脈收縮壓UD組（P<0.05）顯著降低。SL組麻黃堿要求顯著少（P<0.05）。 Apgar評(píng)分沒有差異。,低血壓應(yīng)對(duì)方法,Acta Anaesthesiol Scand. 2012 Aug;56(7):810-6. doi: 10.1111/j.1399-6576.2011.02646.x. Epub 2012 Feb 7. Vasopressors for the management of

15、 hypotension after spinal anesthesia for elective caesarean section. Systematic review and cumulative meta-analysis 我們的分析可以清楚地表明苯腎使用與胎兒酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。另外我們調(diào)查BE結(jié)果，表明苯腎對(duì)胎兒參數(shù)結(jié)果產(chǎn)生有利的影響。,脊麻,低血壓應(yīng)對(duì)方法

16、嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 輸液 子宮左傾 血管活性藥：去氧腎上腺素、麻黃堿 去甲腎上腺素,,脊麻,牽拉不適 在剖宮產(chǎn)手術(shù)當(dāng)中盡管阻滯平面已經(jīng)很高（T4）但仍有部分產(chǎn)婦會(huì)產(chǎn)生不同程度的內(nèi)臟不適

17、 摘自米勒麻醉學(xué),脊麻,縮宮素 用法 用量,縮宮素,Thomas and Cooper.　 Maternal deaths from anaesthesia_ An extract from Why Mothers Die 1997-1999, the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom{dagger

18、} British Journal of Anaesthesia. 89 (3) 499 縮宮素大劑量靜脈應(yīng)用時(shí)可因直接擴(kuò)血管作用，使動(dòng)脈壓明顯下降；對(duì)于高位椎管內(nèi)阻滯，低血壓或心動(dòng)過緩以及伴有大出血的剖宮產(chǎn)病人，靜注大劑量縮宮素可造成嚴(yán)重低血壓，甚至心跳驟停,,多數(shù)學(xué)者均主張靜注不超過5U/次的小劑量（或者靜滴）給藥，而不主張大劑量靜注縮宮素，以免加重心血管副作用，危及產(chǎn)婦安全,縮宮素,脊麻,胎兒取出后血流動(dòng)力學(xué)的改變 心

19、臟、血管位置的改變 輸液 子宮血回輸 腹腔臟器的灌注 妊娠子宮壓迫腹主動(dòng)脈解除 失血、失液 縮宮素,,胎兒取出后血流動(dòng)力學(xué)的改變,適當(dāng)輸液必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥,寒戰(zhàn),麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生的機(jī)制體熱的再分布是造成寒戰(zhàn)的重要因素，在麻醉狀態(tài)下，由于交感神經(jīng)功能阻滯，外周血管對(duì)寒冷刺激的收縮反應(yīng)減弱。這樣，體熱由中央室快速向外周室傳導(dǎo)，中心溫度迅速下降，從而刺激機(jī)體溫度感受器而引起寒戰(zhàn)反應(yīng)。麻醉后寒戰(zhàn)的

20、應(yīng)對(duì)方法1．給患者保溫，提高環(huán)境溫度，溫鹽水沖洗腹腔，麻醉期加熱和濕化吸入氣 2．藥物治療：多沙普倫、哌替啶、右美托咪定、曲馬多。,小結(jié),脊麻下的剖宮產(chǎn)麻醉穿刺點(diǎn)：L3,4 或者更低輸液：膠體+晶體液低血壓：體位+輸液+血管活性藥縮宮素：小劑量、緩慢寒戰(zhàn)：保溫注意胎兒取出后的低血壓,,歡迎來青藏高原指導(dǎo)交流,