高玉華剖宮產(chǎn)麻醉血管升壓藥物應(yīng)用

1、內(nèi)容,剖宮產(chǎn)麻醉低血壓 血管活性藥應(yīng)用（血管收縮藥）,產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉的低血壓,收縮壓（SBP) 下降≥基礎(chǔ)值的20% SBP≤100mmHg (或MAP<60mmHg ),,ROUT CC, Rocke. DA ,Levin J, Gouws .E.A re-evaluation of the role of crystalloid preload in the prevention of hypotension

2、 assocated with spinal anesthesia for elective Cesarean section.Anesthesiology 1993;79:262-9.,發(fā)生率,脊麻時母體低血壓的發(fā)生率在大多數(shù)研究中都超過了50％，可高達(dá)80％- 85％ ，在既不采用合適體位也不給予容量預(yù)負(fù)荷時，低血壓的發(fā)生率可達(dá)92%，遠(yuǎn)高于全身麻醉和硬膜外麻醉（45％）。,Saravanan S, Kocarev M, Wilso

3、n RC, Watkins E, Columb MO,Lyons G. Equivalent dose of ephedrine and phenylephrine in the prevention of post-spinal hypotension in caesarean section.Br J Anaesth 2006;96:95–9,我科情況統(tǒng)計（2012年4-6月）,低血壓的表現(xiàn)及影響,產(chǎn)婦頭暈、惡心嘔吐，胸悶，面色蒼白

4、，甚至昏厥嚴(yán)重--胎盤灌注降低，胎兒宮內(nèi)窘迫，胎心節(jié)律紊亂，胎動異常酸中毒，神經(jīng)發(fā)育受損,,產(chǎn)婦比非妊娠婦女脊麻時更容易發(fā)生低血壓,(1) 脊柱生理彎曲度變化、椎管內(nèi)靜脈淤血,易致阻滯平面的上升。 (2)下腔靜脈受壓--回心血量減少。 (3)交感神經(jīng)活性相對副交感而言增強 (4)外周血管調(diào)節(jié)的平衡更傾向于擴張狀態(tài)，對升壓藥的反應(yīng)減弱。,,子宮胎盤循環(huán)缺乏自身調(diào)節(jié)機制，灌注完全依賴于合適的母體血壓的維持Reyno

5、lds等Meta分析確認(rèn)相比于硬膜外麻醉和全身麻醉，脊麻造成了更多的新生兒酸中毒。,對胎兒的不利影響,產(chǎn)科麻醉中低血壓問題的重要性,對產(chǎn)婦的不利影響,低血壓?迷走興奮和腦缺血缺氧?惡心嘔吐脊麻后產(chǎn)婦更容易發(fā)生低血壓,且低血壓的程度更嚴(yán)重，它引起產(chǎn)婦出現(xiàn)各種不良反應(yīng)和不適的癥狀，甚至可因嚴(yán)重低血壓發(fā)生循環(huán)驟停,產(chǎn)科麻醉中低血壓問題的重要性,思考,如何降低術(shù)中低血壓發(fā)生率？,產(chǎn)科麻醉低血壓的處理方法與防治,合適的產(chǎn)婦手術(shù)體位（Patien

6、t positioning）機械方法約束下肢血管擴張（Mechanical methods）晶體和膠體容量預(yù)負(fù)荷（Intravenous prehydration，preload)麻醉前預(yù)擴容。改進(jìn)椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯技術(shù)（Modifications of neuraxial technique）升壓藥的合理選用（Vasopressors）,改變體位,平臥后右側(cè)抬高10-30°，使子宮左移,合適的子宮側(cè)位放置,為預(yù)防仰臥位低

7、血壓綜合癥,產(chǎn)婦最好采用左側(cè)傾斜30度體位，或墊高產(chǎn)婦右髖部，使之左側(cè)傾斜30度，這樣可減輕巨大子宮對腹后壁大血管的壓迫 -----[產(chǎn)科麻醉臨床指南(2008年)]。,麻醉前預(yù)擴容(rehydration),Park等研究顯示預(yù)擴容使剖宮產(chǎn)腰麻的低血壓 發(fā)生率從71% 降低到55% ，通過10-30mL/kg 可以更進(jìn)一步的降低低血壓的發(fā)生率。,Park GE, Hauch MA, Curlin F, et al.

8、 The effects of varying volumes of crystalloid administration before cesarean delivery on maternal hemodynamics and colloid oncotic pressure.Anesth Analg 1996;83:299 –303.,改進(jìn)椎管內(nèi)麻醉,等滲而非高滲的脊麻藥或者緩慢地注射脊麻藥物減少腰麻藥的用量硬膜外腔追加局麻藥

9、，用于麻醉平面偏低的病人硬膜外麻醉,改進(jìn)椎管內(nèi)麻醉 ----減少腰麻藥的用量,Marc等研究顯示腰麻給予布比卡因6.5 mg 的劑量較9.5mg劑量能減少低血壓的發(fā)生。,Marc Van de Velde, Dominique Van Schoubroeck, Jacques Jani.Combined Spinal-Epidural Anesthesia for Cesarean Delivery: Dose-Depen

10、dent Effects of HyperbaricBupivacaine on Maternal Hemodynamics. Anesth Analg 2006;103:187–90),下一步?jīng)Q策？,液體治療？升壓藥？,合適的產(chǎn)婦手術(shù)體位 改進(jìn)椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉前預(yù)擴容,爭 議,液體治療 VS 藥物升壓,2007年美國產(chǎn)科麻醉臨床指南提出：,液體治療可以很有效地防止剖宮產(chǎn)患者腰麻后低血壓的發(fā)生率。該指南首先談到

11、液體治療，其次提到血管活性藥物，認(rèn)為麻黃堿和去氧腎上腺素均可糾正低血壓，但前者加重了胎兒酸血癥的狀況，所以，若母體心律不低，推薦應(yīng)用去氧腎上腺素。液體治療治療是從生理上去預(yù)防低血壓的發(fā)生，以膠體液效果顯著，而血管活性藥物是對癥預(yù)防與治療、糾正已發(fā)生的低血壓。,,Nagan Kee等研究顯示 給予去氧腎上腺素 100 µg/min 復(fù)合 2L 晶體預(yù)充，較單純液體補充，低血壓發(fā)生率從23.8%降到1.9%。,Ngan Kee W

12、D, Khaw KS, Ng FF. Prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery: an effective technique using combination phenylephrine infusion and crystalloid cohydration. Anesthesiology 2005;103:744–50,血管活

13、性藥物的應(yīng)用,何為血管活性藥物?,擴血管：降壓，降低血管阻力，降低心臟負(fù)荷?？s血管：升壓，增加血管阻力，增加心臟負(fù)荷。正性肌力：增加心肌收縮力。負(fù)性肌力：降低心肌收縮力。正性變時性：增加心率。負(fù)性變時性：降低心率。,,,麻醉藥理學(xué) 第三版,升壓藥的選擇,升壓藥穩(wěn)定血流動力學(xué)的有效性對宮縮的影響對子宮胎盤血流的影響對胎兒酸堿平衡狀態(tài)的影響麻黃堿（ephedrine）、苯腎上腺素 （phenylephrine）、甲氧

14、明(Methoxamine Hydrochloride)、間羥胺（metaraminol）,麻黃堿,非特異的腎上腺素受體激動劑，升高血壓主要是通過激動心臟的β1 受體增加心輸出量的結(jié)果，其次是血管收縮增加心率和心肌收縮力會增加心肌氧需要量,B.T.Ayorinde,P.Buczkowski,J.Brown,J.Shah and D.J.Buggy. Evaluation of pre-emptive intramuscular ph

15、enylephrine and ephedrine for reduction of spinal anaesthesia-induced hypotension during Caesarean section. Br J Anaesth 2001;86:372-6,苯腎上腺素,去氧腎上腺素是α1－腎上腺素能受體激動劑能通過提高外周阻力，使收縮壓和舒張壓均升高，而對心臟無興奮作用可引起反射性的心率減慢，尤其適合低血壓伴心跳過快的病

16、人,麻黃堿 VS 去氧腎上腺素,,麻黃堿 VS 去氧腎上腺素 ----傳統(tǒng)觀點,麻黃堿是主角70年代羊的試驗研究，麻黃堿和α受體激動劑可以恢復(fù)血壓，但麻黃堿在恢復(fù)子宮血流和改善胎兒酸堿平衡方面，比較有優(yōu)勢單純α1激動劑因為收縮子宮和胎盤血管而影響子宮和胎盤血流，不宜用于脊麻低血壓的糾正結(jié)論--麻黃堿優(yōu)于新福林,,Morgan P. The role of vasopressors in the managem

17、ent ofhypotension induced by spinal and epidural anaesthesia. Can JAnaesth 1994; 41: 404–13,麻黃堿 VS 去氧腎上腺素 ----傳統(tǒng)觀點,James等的早期研究 指出血管升壓類藥物對子宮胎盤循環(huán)有害。所以血管升壓藥除非到了其他方法控制血壓失敗時才能應(yīng)用。,James FM,III,Greiss FCJ,Kemp RA.A

18、n evaluation of vasopressor therapy for maternal hypotension during spinal anesthesia.Anesthesiology 1970;33:25-34,麻黃堿 VS 去氧腎上腺素 ----現(xiàn)在觀點,國外試驗證實甲氧明并不減少胎兒血流，對APGAR評分無影響近些年來，在病人身上用苯腎或其他α受體激動劑，積累了許多經(jīng)驗，研究結(jié)果和傳統(tǒng)的羊試

19、驗結(jié)果不一致多普勒搏動指數(shù)測量子宮動脈血流，麻黃堿、甲氧明、苯腎、間羥胺，均無改變。臍動脈PH在使用麻黃堿患者，均顯示降低，可能麻黃堿經(jīng)過胎盤后，導(dǎo)致交感興奮，引起代謝增強的原因。,麻黃堿 VS 去氧腎上腺素 ---- 酸中毒,Cooper等研究指出麻黃堿是傳統(tǒng)提升血壓的推薦藥物，但是麻黃堿的地位正在被挑戰(zhàn)，就是因為它有室上性心動過速、快速耐受及胎兒酸血癥等并發(fā)癥。 酸中毒的原因是由于胎兒的氧需增加、二氧化碳生

20、成增多及激動β受體增加胎兒代謝率,Cooper DW, Carpenter M, Mowbray P, Desira WR, Ryall DM,Kokri MS. Fetal and maternal effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for Cesarean delivery. Anesthesiology 2002; 97: 1582–90

21、,麻黃堿 VS 去氧腎上腺素 ---- 酸中毒,Ngard等研究顯示麻黃堿效果并不比去氧腎上腺效果強，而且會導(dǎo)致臍帶血PH下降,Ngan Kee WD, Lee A, Khaw KS.A randomized double-blinded comparison of phenylephrine and ephedrine infusion combinations to maintain blood pressur

22、eduring spinal anesthesia for cesarean delivery: the effects on fetal acid-base status and hemodynamic control. Anesth Analg 2008;107:1295–302,麻黃堿 VS 去氧腎上腺素 ---- 酸中毒,D,. W. Cooper, S. C. Gibb, T. Meek, S. Owe

23、n, M. S. Kokri, A. T. Malik and K. K. Koneti. Effect of intravenous vasopressor on spread of spinal anaesthesia and fetal acid–base equilibrium. Br J Anaesth 2007; 98: 649–56,麻黃堿 VS 去氧腎上腺素 ---- 酸中毒,王猛等研究顯示麻黃堿組

24、（4mg/min)臍動脈及臍靜脈血pH 值和堿剩余低于去氧腎上腺素組，PCO2 、乳酸和血糖濃度高于去氧腎上腺素組(50ug/min)。去氧腎上腺素對腰麻剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及新生兒影響小于麻黃堿。,王猛 ,韓傳寶 ,錢燕寧.麻黃堿與去氧腎上腺素對腰麻剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及新生兒的影響.臨床麻醉學(xué)雜志, 2010, 26(8): 664-666.,麻黃堿 VS 去氧腎上腺素 ---- 酸中毒,兩組產(chǎn)婦UA、UV血氣分析結(jié)果(x

25、7;s),Ⅰ組麻黃堿 ，Ⅱ組去氧腎上腺素,麻黃堿 VS 去氧腎上腺素 ---- 酸中毒,Cooper研究發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)劑量的去氧腎上腺素未造成顯著的胎盤血管收縮或灌注減少，沒有對胎兒和新生兒造成不良影響。 預(yù)防剖宮產(chǎn)腰麻低血壓的發(fā)生安全、有效，可降低產(chǎn)婦惡心、嘔吐的發(fā)生率，且不會引起胎兒酸血癥,Cooper DW, Carpenter M, Mowbray P, Desira WR, Ryall DM, Kokri

26、MS. Fetal and maternal effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for Cesarean delivery. Anesthesiology 2002; 97: 1582–90,麻黃堿 VS 去氧腎上腺素 ---- 酸中毒,Lee [1] 等研究表明麻黃堿是造成臍動脈pH 和 BE 下降的

27、主要因素之一。Ngan 等[2] 研究表明麻黃堿與胎兒體內(nèi)pH 值和BE 下降有關(guān)且與臍動、靜脈血中較高的乳酸、血糖和PCO2 有關(guān), 可能是因為麻黃堿可通過胎 盤, 進(jìn)入胎兒體內(nèi), 激活胎兒的β腎上腺素受體, 引起胎兒代謝增加,[1]Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. A quantitative systematic review of randomized controlled trials of

28、 ephedrine compared with phenylephrine for the management of hypotension during spin al anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg,2002, 94: 920-926[2] Ngan Kee WD, Khaw KS, Tan PE, et al. Placental transfer and fet

29、al metabolic effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean deli very. Anesthesiology,2009, 111: 506- 512.,麻黃堿 VS 去氧腎上腺素 ---用法用量,Marcel等研究指出鑒于倫理的原因，分組時對每組都實施了預(yù)擴容。麻黃堿 5mg 劑量可以作為預(yù)防

30、和治療低血壓的基本劑量，因為是眾多麻醉專家（麻醉學(xué)者）的臨床經(jīng)驗。,Marcel P. Vercauteren, Hilde C. Coppejans, Vincent H. Hoffmann. Prevention of Hypotension by a Single 5-mg Dose of Ephedrine During Small-Dose Spinal Anesthesia in Prehydrated Cesarean

31、 Delivery Patients. Anesth Analg 2000;90:324 –7,麻黃堿 VS 去氧腎上腺素 ----用法用量,Ayorinde等研究顯示去氧腎上腺素4 mg.im和麻黃堿45 mg i.m都可以減少剖宮產(chǎn)腰麻的低血壓.,,B.T.Ayorinde,P.Buczkowski,J.Brown,J.Shah and D.J.Buggy. Evaluation of pre-emptive i

32、ntramuscular phenylephrine and ephedrine for reduction of spinal anaesthesia-induced hypotension during Caesarean section. Br J Anaesth 2001;86:372-6,麻黃堿 VS 去氧腎上腺素 ----用法用量,許先成等研究顯示預(yù)先肌注鹽酸甲氧明（0.05mg /kg)聯(lián)合適當(dāng)

33、的膠體擴容治療(8ml/kg)能有效地維持腰麻血流動力學(xué)的穩(wěn)定,并減少低血壓力引起的惡心嘔吐的發(fā)生[臨床麻醉學(xué)雜志2011年05期]印武等等研究顯示甲氧明能有效地預(yù)防CSEA下產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生,尤以甲氧明3mg最為理想,大劑量可引起反射性一過性心動過緩 [臨床麻醉學(xué)雜志2010年11期],麻黃堿 VS 去氧腎上腺素 ----用法用量,The use of prophylactic phenylephrine infu

34、sions ranging from 33 to 100 µg/min has been more effective in reducing theincidence of hypotension and IONV than prophylactic ephedrine infusions 1 to 8 mg/min.,Ngan Kee WD, Khaw KS, Tan PE, Ng FF, Karmakar MK.P

35、lacental transfer and fetal metabolic effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery.Anesthesiology 2009;111:506–12,,,Anna Lee,MPH,PhD,Warwick D.Ngan. A Dose-Response Meta-Analysis

36、of Prophylactic Intravenous Ephedrine for the Prevention of Hypotension During SpinalAnesthesia for Elective Cesarean Delivery. Anesth Analg 2004;98:483–90,麻黃堿 VS 去氧腎上腺素 ----效價,Moran等研究顯示麻黃堿5–10 mg和去氧腎上腺素40–80

37、µg具有同樣的升壓效果[1]Saravanan 研究得出防止產(chǎn)婦腰麻后低血壓的去氧腎上腺素和麻黃堿的效價比（ potency ratio）為 81.2 (95% CI 73.0–89.7) [2],,[1] Moran DH, Perilo M, La Porta RF. Phenylephrine in the prevention of hypotension following spinal anaesthesia f

38、or Cesaerean delivery. J Clin Anesth 1991; 3: 301–5[2] S. Saravanan, M. Kocarev, R. C. Wilson. Equivalent dose of ephedrine and phenylephrine in the prevention of post-spinal hypotension in Caesarean section.British Jo

39、urnal of Anaesthesia 2006; 96 (1): 95–9,麻黃堿 VS 去氧腎上腺素 ----藥物選擇,2011年，Thiele等搜索英文463篇———綜述 高選擇性α1 激動劑受體激動劑 圍產(chǎn)期血管活性藥一線用藥α1激動劑被推薦為圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦低血壓和主動脈狹窄、Fllot四聯(lián)癥等流出道阻塞低血壓的一線用藥 Thiele RH, et al, Anesth Analg 2011;1

40、13(2).297-304,麻黃堿 VS 去氧腎上腺素 ----惡心嘔吐,,Ronald等研究顯示去氧腎上腺素和麻黃素對比，只要能維持基本的血壓水平，胎兒臍帶血PH增高，惡心嘔吐發(fā)生率降低。,,Ronald B. George, Dolores McKeen, Malachy O. Columb. Up-Down Determination of the 90% Effective Dose of Phenyleph

41、rine for the Treatment of Spinal Anesthesia-Induced Hypotension in Parturients Undergoing Cesarean Delivery. Anesth Analg 2010;110:154–8,麻黃堿 VS 去氧腎上腺素 ----副反應(yīng),麻黃堿導(dǎo)致心率增快苯腎上腺素升壓時會反射性地減慢心率(58%)[1]目前也沒有發(fā)現(xiàn)適量的去氧腎上腺素

42、會對胎兒造成不利影響的證據(jù)[2],,[1]Hall PA, Bennett A, Wilkes MP, Lewis M. Spinal anaesthesia for Caesarean section: comparison of infusions of phenylephrine and ephedrine. Br J Anaesth 1994; 73: 471–4[2] Ngan KeeWD, Khaw KS, Lau T K

43、, et al. A Randomized double-blinded comparison of phenylephrine versus ephedrine for maintaining blood pressure during spinal anaesthesia for nonelective Caesarean secti on. Anaesthesia, 2008, 107:1319-1326.,麻黃堿 VS 去氧腎

44、上腺素 ----副反應(yīng),W.D.Ngan Kee*,K.S.Khaw and F.F.Ng. Comparison of phenylephrine infusion regimens for maintaining maternal blood pressure during spinal anaesthesia for Caesarean section. British Journal of Anaesthesi

45、a ,2004,92(4):469-74.,我科數(shù)據(jù)統(tǒng)計（2012年4-6月）,-----血管升壓藥物使用人數(shù) 共254例,我科數(shù)據(jù)統(tǒng)計 —麻黃堿各種劑量使用,我科數(shù)據(jù)統(tǒng)計（2012年4-6月） ----升壓藥使用次數(shù),小結(jié),去氧腎上腺素由于起效快, 可控性好可快速有效地糾正產(chǎn)婦低血壓