2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語(yǔ)一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁(yè)
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1、合并艾森曼格綜合征患者行剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉管理,,主訴:患者,女,22y,因“停經(jīng)33+5周,胸悶憋氣進(jìn)行性加重一月余”于2012年7月2日入院?,F(xiàn)病史: 患者于孕29周左右時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣短,平臥位偶有憋氣,于外院行超聲檢查提示“室間隔缺損、肺動(dòng)脈高壓,心室水平左向右為主分流”,建議盡早結(jié)束妊娠,但患者未終止妊娠。近一個(gè)月來(lái)步行2-3層樓即出現(xiàn)氣短,平臥位偶有氣短,曾有夜間性陣發(fā)性呼吸困難2次,坐位可緩解,轉(zhuǎn)診于我院。既往

2、史:否認(rèn)心臟病及其他特殊疾病史。,病 歷 摘 要,查體: 體溫:36.4℃,血壓:100/70mmHg,心率:100bpm,脈搏100次/分,呼吸20次/分,身高:155cm,體重:48.5kg。 患者30º坐臥位,口唇青紫,未見(jiàn)頸靜脈怒張,雙肺呼吸音清,未聞及啰音,心律齊,胸骨左緣II-III肋間可聞及3/6收縮期雜音,P2>A2, 宮高29cm,腹圍90cm,胎心率140bpm,雙下肢輕度浮腫。,病

3、 歷 摘 要,實(shí)驗(yàn)室檢查:電解質(zhì):K 3.8 mmol/L; Na 135 mmol/L血常規(guī):WBC 9.1×109/L;RBC 3.82×1012/L;HGB 119g/L ;HCT 0.352 ;PLT 207×109/L;肝功能:ALT 6u/l腎功能:Cr 62umol/L 凝血功能:APTT 31.3s; PT 11s; INR 1.02 動(dòng)脈血?dú)猓ū菍?dǎo)管吸氧):

4、PH 7.45,PCO2 29.8mmHg,PO2 63.7mmHg,尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常,病 歷 摘 要,輔助檢查:心電圖:竇性心律,不完全右束支阻滯,右心室肥大可能,心率:109bpm超聲心動(dòng)圖:室間隔膜部缺損,寬約18mm,雙向分流,右房右室增大,右室壁增厚,左右室壁運(yùn)動(dòng)略減低,肺動(dòng)脈重度高壓,83mmHg,二尖瓣、三尖瓣輕度返流,LVEF 48%。,病 歷 摘 要,診斷: 宮內(nèi)孕,33 +5周,G

5、3P0,頭位 先天性心臟病 室間隔缺損 肺動(dòng)脈高壓(重度) 艾森曼格綜合征擬行手術(shù):剖宮產(chǎn)術(shù),病 歷 摘 要,診療經(jīng)過(guò): 入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查,請(qǐng)兒科、心外科、CCU、麻醉科共同會(huì)診,對(duì)患者心功能情況及圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,并作出相應(yīng)處理意見(jiàn)和

6、建議。于2012年7月4日在全身麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。,病 歷 摘 要,入室后面罩吸氧(氧濃度100%),監(jiān)測(cè):ECG,SPO2,BP。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈穿刺置管,右頸內(nèi)靜脈穿刺置入SWAN-GANZ導(dǎo)管,監(jiān)測(cè)ABP、CVP、PAP。備除顫器,血管活性藥物:多巴胺、硝酸甘油、去甲腎上腺素、腎上腺素等,嚴(yán)格控制液體滴速。待手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾完畢后,靜脈給予競(jìng)安、羅庫(kù)溴銨氣管插管的同時(shí),手術(shù)開(kāi)始,七氟烷全麻維持,

7、吸氣回路端吸入萬(wàn)他維,胎兒剖出后間斷給予舒芬太尼,萬(wàn)可松維持麻醉,多巴胺持續(xù)泵入。,麻醉經(jīng)過(guò),麻醉經(jīng)過(guò),血?dú)夥治?術(shù)中體循環(huán)壓與肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓變化,麻醉經(jīng)過(guò),術(shù)中共入RS約80ml,出血量約200ml,尿量200ml。胎兒娩出后持續(xù)以多巴胺(5ug/kg-1·min-1)泵入。術(shù)后帶呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)儀送入ICU繼續(xù)治療。,患者于2012年7月4日 14:36轉(zhuǎn)入心外科ICU。心外科醫(yī)生給予患者治療肺動(dòng)脈高壓

8、的藥物:靜脈予硝酸酯類(lèi)(愛(ài)倍0.32ug/kg-1·min-1)、磷酸二酯酶拮抗劑(米力農(nóng)0.3ug/kg-1·min-1)、多巴胺4ug/kg-1·min-1、吸入伊前列腺素(萬(wàn)他維)。患者以氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣(SIMV+PS模式),RR15次/分,F(xiàn)iO2 100%,力月西+芬太尼鎮(zhèn)靜,監(jiān)護(hù)儀示SPO2為96%,BP107/66mmHg,HR105bpm,MPAP 71mmHg?;颊哂?012

9、年7月4日 23:41 因低氧血癥,復(fù)查胸片提示左上肺不張?左下肺滲出、炎癥?行氣管鏡檢查提示:左右支氣管開(kāi)口有外壓改變,右側(cè)支氣管充血,水腫不明顯,左側(cè)支氣管充血水腫明顯,吸出中等量粘性分泌物。,后續(xù)治療,患者的低氧血癥考慮與肺部感染、肺不張有關(guān),加強(qiáng)抗感染治療、給予霧化排痰等治療后,患者于術(shù)后第二天,即2012年7月6日,拔除氣管導(dǎo)管。面罩吸氧( FiO2 100% ),靜脈持續(xù)泵入多巴胺、米力農(nóng),監(jiān)護(hù)儀示SPO2為91-93%,B

10、P95/60mmHg,HR110bpm,PAP 85/50mmHg。······2012年7月9日,患者術(shù)后第5天,由CRU轉(zhuǎn)回病房,雙鼻導(dǎo)管吸氧,5L/min, 監(jiān)護(hù)儀示SPO2為93%,BP97/61mmHg,HR79bpm,PAP 83/38mmHg。2012年7月10日,患者手術(shù)指證明確,但考慮患者剖宮產(chǎn)術(shù)后,可口服西地那非2個(gè)月后再入院行手術(shù)治療,擬2012年7

11、月11日出院。,患者轉(zhuǎn)歸,室間隔缺損,正常心臟,各種原因引起的靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管測(cè)得的肺動(dòng)脈平均壓(mean pulmonary arterial pressure,mPAP)≥25mmHg的一組臨床病理生理綜合征。按肺動(dòng)脈壓力升高的程度分類(lèi): 輕度肺高壓:肺動(dòng)脈收縮壓30~40 mmHg 中度肺高壓:肺動(dòng)脈收縮壓40~70 mmHg 重度肺高壓:肺動(dòng)脈收縮壓>70mmHg,肺動(dòng)脈高壓,WHO肺

12、動(dòng)脈高壓功能分級(jí)(2009),肺動(dòng)脈高壓,鈣離子拮抗劑   在應(yīng)用鈣離子拮抗劑(CCB)前需要對(duì)患者進(jìn)行急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn),試驗(yàn)陽(yáng)性患者方可應(yīng)用鈣離子拮抗劑,并從小劑量開(kāi)始,監(jiān)測(cè)血壓和心率,逐漸增加劑量。常用的CCB有硝苯地平和地爾硫卓。心率較慢時(shí)選擇硝苯地平,心率較快時(shí)選用地爾硫卓。IPAH患者的有效劑量通常較大,如硝苯地平為120~240mg/d,地爾硫卓為240~720mg/d(國(guó)外劑量)。限制劑量增加的因素主要是低

13、血壓和下肢水腫。合并右心衰竭時(shí)謹(jǐn)慎使用。     1. 前列環(huán)素類(lèi):前列環(huán)素(PGI2)是花生四烯酸代謝的生理產(chǎn)物,主要由血管內(nèi)皮合成,它擴(kuò)張肺血管,抑制肺血管重塑。在肺動(dòng)脈高壓治療中起重要作用,可以降低肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力、增加心排量和六分鐘步行距離,提高生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存時(shí)間。 前列環(huán)素類(lèi)藥物有多種劑型:Epopsoetenol、Benapnost,(國(guó)內(nèi)上市) 、Treprostinil、iloprost (

14、霧化劑型萬(wàn)他維已在我國(guó)上市)。伊洛前列素(iloprost商品名萬(wàn)他維)是穩(wěn)定的前列環(huán)素類(lèi)似物, 血清半衰期20-25分鐘,霧化(口含器中劑量2.5-5 ?/次, 6-9次/天),吸入用藥: 血液動(dòng)力學(xué)效果持續(xù)30-90分鐘。輕微副作用: 咳嗽,臉紅,頭痛。,肺動(dòng)脈高壓的藥物治療,肺動(dòng)脈高壓的靶向藥物治療,2. 內(nèi)皮素受體拮抗劑(ETA):內(nèi)皮素(ET-1) 是肺動(dòng)脈高壓重要致病原因之一,ERA具有擴(kuò)張肺血管、抗增殖、改善內(nèi)皮功能作用,

15、臨床應(yīng)用可改善患者活動(dòng)耐力,延長(zhǎng)患者生存期。 ET有兩種不同的受體: ETA, ETB。波生坦-Bosentan : 非選擇性受體拮抗劑-國(guó)內(nèi)已上市。Sitaxsentan, Ambrisentan: 選擇性ETA。主要副作用: 肝功能異常,貧血, 致畸性,男性不育。 3 . 5型磷酸二酯酶抑制劑(PDE5):選擇性抑制PDE5(在肺臟大量表達(dá)),增加平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cGMP濃度,舒張血管平滑肌,擴(kuò)張肺動(dòng)脈,

16、降低肺血管阻力,從而降低肺動(dòng)脈壓,增加活動(dòng)耐力。 西地那非(Sildenafil ,萬(wàn)艾可),20mg,tid;伐地那非(Vardenafil,艾力達(dá)) 5mg,bid;他達(dá)那非(Tadalafil)。,肺動(dòng)脈高壓的藥物治療,肺動(dòng)脈高壓的靶向藥物治療,艾森曼格綜合征,一組先天性心臟病發(fā)展的后果。房、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等先天性心臟病,可由原來(lái)的左向右分流,由于進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓發(fā)展至器質(zhì)性肺動(dòng)脈阻塞性病變,出現(xiàn)右向左分流,

17、皮膚粘膜從無(wú)青紫發(fā)展至有青紫時(shí),稱(chēng)為艾森曼格綜合征。,自然病程 艾森曼格綜合征未經(jīng)手術(shù)治療的患者,大多數(shù)能生存到三到四個(gè)十年,甚至有報(bào)道,如果經(jīng)過(guò)合理的藥物治療,病人可以生存到第七個(gè)十年。 相反,如果艾森曼格綜合征患者接受手術(shù)治療,他們的生存時(shí)間反而明顯短于未行手術(shù)者。由此引出了臨床工作中的一個(gè)非常關(guān)鍵的問(wèn)題,就是如何判斷一名患者是否存在手術(shù)指征。,艾森曼格綜合征,1.艾森曼格綜合征的女性患者應(yīng)該注意避孕,盡量避免懷孕

18、,一旦懷孕應(yīng)該早期終止妊娠。 2.艾森曼格綜合征患者是手術(shù)的禁忌癥,該病癥為慢性病,同高血壓、糖尿病類(lèi)似,需要長(zhǎng)期持續(xù)的藥物治療,通過(guò)藥物治療可以達(dá)到延長(zhǎng)患者壽命、改善生活質(zhì)量的目的,是這些患者的理想治療方案。 3.對(duì)于存在重度肺動(dòng)脈高壓,處于邊緣狀態(tài)的患者,應(yīng)行心導(dǎo)管檢查及急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)來(lái)判斷有無(wú)手術(shù)指征。有手術(shù)指征的病人可以通過(guò)外科手術(shù)或內(nèi)科介入手術(shù)方法治療,暫時(shí)無(wú)手術(shù)指征的病人可以通過(guò)一段時(shí)間的靶向藥物治療后,再做心導(dǎo)管評(píng)

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